肥胖发病机制及治疗进展.PPT.ppt

肥胖发病机制及治疗进展 肥胖是一种慢性疾病 1948年肥胖被国际疾病分类体系定义为一种疾病1997年世界卫生组织肥胖问题报告 肥胖是一严重公共卫生及医疗问题现代观点 肥胖 糖尿病 糖胖病 冠心病 代谢综合征 肥胖发病机制 遗传多基因 种族 性别 单基因节俭基因环境生活方式饮食习惯心理 社会形态医源性 药物 疾病 食欲促进因子 NPY 神经肽Y 36肽 来源于弓状核及背内侧核GAL 甘丙肽 29肽 来源于弓状核 背内侧核及室旁核EPO 内源性鸦片样肽 内啡肽 受体 强啡肽 受体 及脑啡肽 受体 MCH 黑色素凝集素 19肽 来源于外侧下丘脑区 与NPY具有协同作用调节机体的能量稳定状态Glu 谷氨酸 GABA 氨基丁酸 Orexins OX 食欲抑制因子 Leptin CRH 41肽 通过CRHR1及R2型受体起作用Urocortin 通过CRHR2型受体起作用NT 神经降压素 来源于弓状核 背内侧核及室旁核GLP 1 在下丘脑区广泛分布 其结合位点位于弓状核及室旁核MC 促黑皮素 MSH 13个氨基酸 在下丘脑广泛分布 其食欲抑制作用受到MC4R的调节AGRP 黄毛信号蛋白 增加脂肪合成 抑制脂肪分解CART 可卡因及安非他命调节转录子 体脂恒定调节网络 传入信号 瘦素体脂恒定中枢调节网络 下丘脑 瘦素受体 NPY受体传出信号神经肽Y及其Y5受体通路POMC产物及黑色皮质素受体通路作用 3肾上腺素受体解偶联蛋白 中国部分省市肥胖率 1992年全国营养调查 中国肥胖人口急剧增加的原因 饮食成份的改变 高碳水化合物高脂肪食物饮酒和高糖饮料进食无限制 食物易得性生活方式改变汽车或助动车代自行车或步行电梯代替楼梯家用电器的普及电视收看增加而休闲活动却不断减少 gameboy 肥胖的后果 心血管危险因素 呼吸系统疾病 心脏病 胆石症 激素分泌异常 高尿酸血症和痛风 糖尿病 中风 骨关节炎 癌肿 肥胖与疾病危险因素 Prof NickFiner UK 1996 BMI 胆道结石 骨关节炎 高血压 2型糖尿病 死亡 癌症 死亡 心血管病 死亡 所有原因 神经管感染 150 270 400 180 350 1480 3930 2660 5300 60 110 80 110 260 210 480 560 120 不同BMI和腰围的人发生全并疾病的危险性 分类 BMI kg m2 合并疾病危险性腰围 90cm 男性 80cm 女性 90cm 男性 80cm 女性 低体重者正常体重超重临界肥胖I肥胖II 2323 1 24 925 29 9 30 低 但有其他疾病 一般增加中度增加严重 一般增加中度增加严重非常严重 代谢综合症 X综合症 ReavenGM AnnuRevMed1993 44 121 31 肥胖 动脉粥样硬化的危险因素 胰岛素抵抗 糖尿病 脂代谢紊乱 高血压 体重指数 体重 kg 身高 m2 亚太地区肥胖防治指南 2000 分类体重指数 kg m2 相关疾病危险度正常范围18 5 22 9平均水平超重23 24 9轻度增高肥胖25 29 9中度增高严重肥胖 30 0严重增高 亚太地区肥胖防治指南诊断建议 腹型肥胖 内脏脂肪堆积 是2型糖尿病和冠心病发生的重要危险因素 内脏脂肪堆积的患者 无论有无肥胖 均存在胰岛素抵抗即表现为高胰岛素血症 糖耐量异常 从而导致2型糖尿病的发生 内脏脂肪组织堆积与脂蛋白异常有关 表现为高甘油三脂血症 apoB升高 高LDL和低HDL血症 腹型肥胖中胰岛素抵抗的简单标志 指标判断腰围腹型肥胖的标志 便宜 简单甘油三脂与小的 致密的LDL颗粒相关ApoB动脉硬化脂蛋白浓度的最好标志 也可以测定CH CH HDL比值 胰岛素在非糖尿病个体中胰岛素抵抗大概判断 较实用 年龄相关的腰围及内在脂肪堆积 内在脂肪积聚100cm2130cm285cm就会出现代谢异常 中国成人肥胖和体重腰围界限 肥胖的治疗 体重 治疗的年数或间歇性监测 正常 过重 肥胖 体重进一步增加的自然进程 成功与否 1 维持现有体重而不进一步增加 2 节食达到轻度减肥以减少患并发症的危险性 3 中等程度减肥并伴有明显的各种危险因素降低如血压降低 4 体重恢复至正常 少见 AdaptedfromRosner 1997 亚太地区肥胖防治指南建议 膳食运动药物极低热能膳食手术 BMI23 25Kg m2 无其他危险因素 腰围增加 DM CHD HT HL BMI25 30Kg m2 无其他危险因素 腰围增加 DM CHD HT HL BMI 30Kg m2 无其他危险因素 腰围增加 DM CHD HT HL 可考虑 可考虑 可考虑 可考虑 可考虑 可考虑 可考虑 强化 强化 可考虑 可考虑 缩写 DM 2型糖尿病 CHD 冠心病 HT 高血压 HL 高脂血症 是 腰围大于90cm 男性 大于80cm 女性 体重减低和维持的策略 提倡综合疗法 饮食治疗 运动疗法 行为疗法 联合 治疗 药物治疗 外科手术减肥 肥胖的长期治疗 长期减重治疗的疗效取决于 患者的自身动力患者的期望患者治疗的满意度最佳的治疗方法是三管齐下 低脂饮食适当的运动安全有效的药物 饮食指导 热卡 8001200180024002800食物选择 谷类 蔬菜 畜禽肉 鱼虾 蛋类 奶类 豆类 油slim fast烹调 简 不煎不炸 低热卡进食 少 慢 剩减少水钠潴留 少盐 药物 流质过多 饮食成份指导 牛奶 抑制人体内胆固醇合成酶的活性葡萄 含有白黎芦醇能降低胆固醇 抑制血小板聚集苹果 苹果富含果胶 纤维素和维生素C大蒜 是含硫化合物的混合物 减少血中胆固醇和阻止血栓形成 增加高密度脂蛋白 韭菜 含钙 磷 铁 糖和蛋白 维生素A C 还含有胡萝卜素和大量的纤维等 增强胃肠蠕动 排除肠道中过多的营养包括多余的脂肪 洋葱 含前列腺素A 舒张血管 降低血压 香菇 能明显降低血清胆固醇 甘油三脂及低密度脂蛋白水平 经常食用可使身体内高密度脂蛋白质有相对增加趋势 冬瓜 去除身体多余的脂肪和水分 起到减肥作用 胡萝卜 富含果胶酸钙 与胆汁酸磨合后从大便中排出 海带 富含牛黄酸 食物纤维藻酸 可降低血脂及胆汁中的胆固醇燕麦 含有丰富的亚油酸和皂甙素等 可防治动脉粥样硬化 玉米 含有丰富的钙 磷 硒和卵磷脂 维生素E等牡蛎 富含微量元素锌及牛黄酸等 其他新鲜绿色蔬菜 水果和海藻 如 芹菜 甘蓝 青椒 山楂 鲜枣 柑橘以及紫菜 螺旋藻等 运动处方 简单易行 因地制宜 快步走 爬楼梯持久 有氧 饭后 尤其午饭后 糖尿病人忌空腹适度 3 5 7 30m d 5d w HR 170 age 6 6 6 60m d 6d w 6m 肥胖的药物治疗 一 减肥药物的分类及作用特点 四大类 食欲抑制药增加能量消耗的药物抑制肠道消化吸收的药物其他治疗肥胖的药物 食欲抑制药 拟儿茶酚胺 CA 类药物作用机理疗效不良反应及成瘾性常见制剂 安非拉酮 影响5 羟色胺 5 HT 类药物 作用机理对内分泌及代谢的影响适应征不良反应及成瘾性制剂 芬氟拉明 氟西丁 同时影响儿茶酚胺和5 羟色胺类药物 吲哚类及其衍生物作用机理对内分泌及代谢的影响不良反应及成瘾性禁忌征制剂 吗吲哚 西布曲明 sibutramine 药理作用及应用 具两个活性代谢物 刺激产热 降脂降糖用法与疗程 5 30mg 日 疗程8 24周不良反应和注意事项 口干 失眠及食欲减退等药物评价 减肥疗效明显 西布曲明 Sibutramine 诺美亭 曲美 可秀 西部曲明 新型减肥药物 影响两种神经递质去甲肾上腺素和 羟色胺与以往中枢作用的减肥药物完全不同再摄取抑制剂 非促释放剂双重作用机制增加饱腹感加速机体代谢 常见不良反应 口干 便秘 失眠不良反应发生在治疗的初期 四周内 严重程度和频率随治疗时间而减退并消失较轻微 耐受性良好 一般不会导致停止治疗 增加能量消耗的药物 1 中枢兴奋药麻黄碱 ephedrine 茶碱咖啡因2 3 肾上腺素能受体激动剂CL316 243 3激素类甲状腺激素小剂量T3 如60ug d 同化激素类苯丙酸诺龙脱氢表雄酮生长激素胰岛素样生长因子 1 IGF 1 50 150ug kg d 抑制肠道消化吸收的药物 1 脂肪酶抑制剂 orlistat塞尼可 作用机理 对内分泌代谢的影响 疗效 适应征2 其它影响肠道吸收的药物 苏 氯柠檬酸及其衍生物 食用纤维成份 奥利司他作用机制 唯一的非中枢神经作用的减重药 其它治疗肥胖的药物 1 胰岛素增敏剂 insulinenhancer 噻唑烷二酮类 作用机理对内分泌及代谢的影响制剂 曲格列酮 troglitazone 噻格列酮 ciglitazone 罗格列酮 roglitazone 2 双胍类 作用机理制剂 二甲双胍 metformin 3 葡萄糖苷酶抑制剂作用机制制剂 拜唐平 倍欣 传统减肥药 麻黄 茶叶 增加饱感 提高能量消耗山楂 降低血脂 减少脂肪利用大黄 促进胃肠蠕动 减少脂肪吸收 促进局灶脂肪溶解 降压降脂可可 增加饱感 促进产热脂必妥 红曲 减少脂肪吸收 降脂 用药时机 成年肥胖者 经过选择的青少年肥胖者应用其它疗法减肥效果不佳美国肥胖研究协会 BMI 27kg m2的内脏型肥胖患者停药指征 经调整剂量或已使用最大耐受量达3 4周而体重无明显减轻者 联合用药 目的 增强减肥疗效 减少不良反应发生 苯丁胺与芬氟拉明合用 吗吲哚与胰岛素增敏剂曲格列酮 二甲双胍等合用 麻黄碱与咖啡因合用 传统减肥药与小剂量食欲抑制药合用西部曲明与塞尼可联合应用 手术适应症 1 morbidobesity twiceasmuchasidealweightor45kilosmorethanidealweight2 failureoflossweight3 complication手术类型吸脂术 超声 电子刮脂术胃旁路术AdjustableLAP BAND laparoscopegastricband SAGB SwedishadjustablegastricbandBIBSystem BioEntericsIntragastricBalloon TNF 阻止胰岛素受体的酪氨酸磷酸化 干扰PI 3K的信号传导 下调Glut4的表达和转位 直接导致胰岛素抵抗抑制脂肪细胞的分化 下调PPAR 的表达刺激脂肪细胞分泌瘦素 间接导致胰岛素抵抗 抗精神病药物对内分泌的影响 IR IGT DM脂代谢紊乱睡眠障碍月经失调饮食行为改变激素改变 leptin insulin TNF T PRL肥胖 抗精神病药物引起肥胖原因 中枢作用 对食欲中枢的影响 DAD1 DAD2 5 HT 对5 HT 儿茶酚胺及其受体的影响镇静作用 代谢率降低周围组织 胰岛素抵抗 肌肉 脂肪组织 糖尿病高血脂激素水平改变 皮质醇 甲状腺素 PRL细胞因子 TNF Leptin Resistin Adinoptin 肥胖特点 与年龄相关年轻 中老年前3个月明显 以后处于平台期与治疗时间有关 与剂量无关具有药物易感性 非经典药物重于经典类药物重clozapineolanzapine中risperidone轻q