妇产科常见手术.doc

妇产科常见手术术前准备及围手术期准备在实施妇科手术前手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。（一）思想准备1.医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者的精神状态、对治疗疾病的信心。同时医务人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解和估计。2.患者及家属的思想准备：患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员必须针对其思想情况做必要的解释，消除其顾虑、使其充满信心而积极配合医务人员。3.术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。（二）手术前常规化验1.术前必做：血、尿常规、出、凝血功能及相关检查、肝、肾功能、血型、HBsAg试验，抗HCV，梅毒相关检测（RPR检查），抗HIV抗体检测，心电图，胸片。酌情加做：老年患者加测血糖、血脂、电解质等，2.有条件时：根据病情可测定心、肺功能、全套生化检查及凝血各项化验。3.急诊时可根据病人的病情对一些马上不能出结果的化验先留取标本，在抢救之后应及时查对化验结果。（三）其他辅助检查根据病情需要，可作消化道、泌尿系统等全身检查。（四）术前阴道准备术前3日3碘伏或1新洁尔灭冲洗阴道，每天一次，手术当日，冲洗阴道后，75%酒精、碘酒或3碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道粘膜及宫颈，然后涂以1%龙胆紫，留置导尿管。（五）术前常规肠道准备1.一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术前一日行肥皂水灌肠一次。2.如需行广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等需作清洁灌肠。3.若疑宫外孕者，手术前禁止灌肠。（六）术前特殊肠道准备凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者，手术前应作肠道准备。1.术前12日进流质饮食，或无渣半流质饮食。2.术前3日口服肠道抑菌药物，常用药物为：卡那霉素1g，口服，每日2次；甲硝唑0.4g，口服，每日3次；及维生素K44mg，口服，每日3次，共3日。3.术前晚及术日晨清洁灌肠。（七）术前皮肤准备1.腹部手术 腹部剃毛从剑突下水平直至助骨联合上缘，两侧至腋前线阴毛剃净。2.会阴部手术 剃毛范围包括整个外阴部、肛门部及双大腿上半部。（八）术前其他准备1.手术日晨禁食水。2.护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应交值班护理人员保管，取下非固定假牙。3.凡感染性疾病术前需准备培养管，以便术中采样作细菌培养及药敏，作为手术后用药参考。4.估计手术时需作冰冻切片者应先与病理科联系，作好进行冰冻切片准备。5.术前应先请麻醉科会诊，决定麻醉方式。（九）术前签字每例手术术前均应向病人仔细交待病情、目前诊断、医生将要采取的何种诊断治疗手段、手术范围、将要切除的器官及理由、器官切除后产生的影响、患者预后。并认真填写患者手术同意单，於术前签字。手术后准备1.手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室，并向值班护士交待手术过程及护理注意事项。2.术后密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化。术后测量血压，半小时一次，至少6次，并记录。在手术创面大、渗血多或合并心脏病者，则应延长测量血压的时间。必要时应进入ICU进行监护。3.手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静剂或止痛剂。4.术后输液：根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液、补液内容及补液量等。5.饮食（1）小手术或非腹部手术，手术时间短，麻醉反应不大者，术后可随患者需要给流质、半流质或普食。（2）全子宫切除或其他大手术的饮食：手术当日禁食，第二日可给予流质，待胃肠功能恢复，肛门自动排气后，可给半流质，排便后改普食。6.术后呕吐、腹胀（1）手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给阿托品0.5mg肌注，或甲氧氯普氨（灭吐灵）10mg肌注或枢丹4mg。（2）一般患者在手术后48h内可自行排气。若48h后仍无自动排气，反而腹胀较剧，则应除外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻。除外上述情况后，可给腹部热敷。肌注新斯的明0.51mg，放置肛管排气，温肥皂水灌肠等。7.放置胃、肠减压管者的处理：应注意减压管是否通畅，引流液的色泽、量、性质等，并记录之，以便调整补液量。 8.放置引流管的处理：放置腹部或阴道引流管者，注意引流液的量、色泽、性质等，并记录之。一般在24-72h取出，如排液多，可适当延长留置的时间。9.起床活动 （1）术后患者能自行排尿后，即应鼓励患者起床活动，根据患者全身情况逐渐增加活动量。早日起床活动有利于肠蠕动的恢复，增进食欲，减少肺部并发症。（2）老年患者，特别是全身麻醉后，或有慢性支气管炎、肺气肿等，应协助定期翻身，鼓励咳嗽，有利于防止肺部感染或促进炎症的消退。 前庭大腺囊肿手术前庭大腺囊肿造口术【适应症】前庭大腺囊肿，切开后反复发作者，高龄。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉。【操作方法及程序】1.切开：在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤粘膜交界处作一纵切口，依次切开皮肤粘膜及囊肿壁，切口大小依据囊肿大小而定。2.排出囊液：囊壁切开后，使囊液充分外流，生理盐水冲洗囊腔。3.缝合：用丝线或可吸收线将囊壁切口边缘与周围皮肤粘膜做外翻缝合。4.放置引流条：根据情况决定囊腔内是否放置引流条。【注意事项】1.囊腔内引流条放置时间依据病情而定2.根据病情选用抗生素及决定坐浴情况。 3.切口采用丝线缝合者，术后47日拆线。 4.术后并发症：造口失败，囊肿重新形成。前庭大腺脓肿切开术【适应症】前庭大腺脓肿。【禁忌症】前庭大腺急性炎症尚未形成脓肿者。【麻醉方法】采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉。【操作方法及程序】手术方法基本同前庭大腺囊肿造口术，只是最后不缝合。1.切开：在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤粘膜交界处作一纵切口，依次切开皮肤粘膜及脓肿壁，切口大小依据囊肿大小而定。2.排出脓液：脓壁切开后，使脓液充分外流，生理盐水冲洗脓腔。3.放置引流条：脓腔内放置引流条。【注意事项】1.脓腔内引流条放置时间依据病情而定。2.根据病情选用抗生素及决定坐浴情况。会阴裂伤修补术会裂伤修补术分为新鲜会阴裂伤修补术及陈旧会阴裂伤修补术。新鲜会阴裂伤产伤引起者其修补术见软产道裂伤修补术。陈旧会阴裂伤需修补者常见于会阴陈旧度及度裂伤者。 【适应证】用于会阴陈旧裂伤、阴道口松弛、大便不能控制者。 【禁忌证】1.下生殖道急性炎症。2.有严重内外科合并症不能耐受手术者。 会阴陈旧度裂伤修补术【操作方法及程序】1.用鼠齿钳夹持两侧小阴唇下端，使两钳在中线处并拢，合拢点即为术后阴道后联合的部位，试探新阴道口可容两横指松即可。2.会阴切口：切开阴道后壁黏膜和会阴皮肤边缘。3.分离阴道壁黏膜，达阴道直肠筋膜间隙。4.剥露肛提肌（耻骨尾骨肌边缘），向外侧分离阴道黏膜及分离两侧直肠组织，露出肛提肌边缘。5.切除部分阴道黏膜。6.缝合肛提肌。7.缝合阴道黏膜。8.缝合会阴皮下组织。9.缝合会阴皮肤。 【注意事项及并发症】会阴体勿缝合过高，以免阴道口狭小而致性生活疼痛或困难。 宫颈激光、微波、电熨术【适应证】1.宫颈慢性炎症经药物治疗无效。2.宫颈轻度、中度上皮内瘤变。3.宫颈湿疣。【禁忌证】1.宫颈和阴道急性炎症。2.宫颈重度上皮内瘤变及宫颈浸润癌。 【操作方法及程序】1.患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道。2.暴露宫颈，碘试验或阴道镜检査，明确病变范围，用激光、电刀或微波处理 宫颈表面病变组织，使其气化、变性。3.局部消毒，必要时压迫止血，术毕。 【并发症】1.宫颈阴道急性炎症。2.宫颈出血。3.宫颈粘连。 【注意事项】1.一般选择月经干净后37d施术。2.术前须行宫颈细胞涂片及(或）宫颈活检，明确宫颈病变性质。3.术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道检查，追访宫颈愈合情况。4.术后禁盆浴与房事，直至宫颈创面完全愈合。宫颈LEEP术【适应证】1.宫颈中度至重度上皮内瘤变。2.部分宫颈息肉及宫颈湿疣。 【禁忌证】宫颈、阴道急性炎症。【操作方法及程序】1.患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈。2.暴露宫颈，行阴道镜检査或碘试验明确病变范围，宫颈局部麻醉。3.根据病变范围选择合适的电切圈，调整电刀输出功率，锥形切除病变部位及其下方宫颈间质。切除范围应包括病灶边缘外0.51cm,锥高12. 5cm，具体范围根据病变性质和范围决定。4.电凝或压迫止血。 【并发症】1.宫颈出血、感染。2.宫颈粘连。3.宫颈功能不全。 【注意事项】1.按时钟方向分部位标记标本。2.如果病理为宫颈浸润癌须及时采取进一步洽疗措施。3.术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道检査，追访宫颈愈合情况。4.术后禁盆浴与性生活，直至宫颈创面完全愈合。5.定期宫颈细胞涂片检査及阴道镜检查，评价病变治疗疗效子宫肌瘤剔除术【适应证】1.子宫肌瘤为原发不孕或习惯性流产的主要原因之一，男女双方检查有生育可能者。2.年轻患者，要求保留生育功能，而肌瘤数目不多者。 【禁忌证】1.怀疑肌瘤有恶变者。2.合并急性感染者。【术前准备】1.同一般妇科腹部手术前准备。2.了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检査，并对患者及家厲讲淸子宫能 否保留的可能性。3.宫颈细胞学检査癌细胞。 【操作方法及程序】1.麻醉与体位同带蒂浆膜下肌瘤摘除术。2.手术步骤（1）腹壁切开。（2）探査肌瘤大小、部位、深浅、数目，以决定手术方式。（3）切开覆盖肌瘤的浆膜层：于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜。如肌瘤不大，可做纵切口，以组织钳分别夹持切口两边缘向外牵拉，肌瘤暴露，以双爪钳或组织钳夹住瘤体，向外牵拉，以手指、刀柄或弯血管钳，伸到浆膜下钝性分离。如肌 瘤较大，突出明显，可做横切口、椭圆形切口。或以组织钳夹住瘤体，围绕瘤的周围 环行切开浆膜层，钝锐分离，即将肌瘤自其底部剥出。子宫后壁的肌瘤，可在两侧 输卵管附着之间稍下部位，切开浆膜，剥出肌瘤。（4）缝合子宫切口：肌瘤剥出后以1-0可吸收线，连续缝合12层，注意不留死腔。浆膜层以0号可吸收线连续褥式缝合，使之光滑。横切口或环行切口缝合相同。（5）缝合腹壁。 【注意事项】1.同妇科一般腹部手术后处理。2.应长期随诊，注意有无复发肌瘤。3.嘱患者坚持避孕1年。4.术后加用抗生素以防感染。次全子宫切除术次全子宫切除术又称部分子宫切除或阴道上子宫切除术.手术切除子宫体，保留子宫颈。 【适应证】1.子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤等，需要切除子宫而子宫颈正常的年轻妇女，可保留子宫颈。2.子宫颈无严重病变，而患者一般情况欠佳，或有全身性严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除手术者，或有广泛粘连，行全子宫切除手术有困难者。【禁忌证】1.宫颈有严重病变，如非典型增生、重度糜烂或宫颈细胞学检查有可疑者。不宜保留宫颈。2.子宫肌瘤恶变或有其他子宫恶性病变者。3.急性盆腔炎症。 【术前准备】1.同一般妇科腹部手术前准备。2.宫颈细胞学査癌细胞。3.疑有内膜病变的患者。术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。 【操作方法及程序】1.麻醉与体位同子宫肌瘤剔除术。2.手术步驟（1）腹壁切开。（2）探査盆腔：了解子宫、附件及与周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，还应探 查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。探査完毕，以盐水大纱布垫 开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野。（3）提拉子宫：用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以做牵引。亦有将子宫托出腹腔进行操作的。（4）处理圆韧带：以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管 钳钳夹，切断，以7号丝线或1-0可吸收线贯穿缝合结扎远侧端。（5）处理附件：如不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉,术者用 手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，向外向内，并排 钳夹住盆漏斗韧带，钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带， 用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如保留附件,用粗中弯 钳夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，用10号及7号丝线贯穿缝扎二道。（6）剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱：于子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插人钝头剪刀，沿子宫附着的边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直 达对侧圆韧带断端下方阔韧带处。亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央的疏松 游离部分，剪开，并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处。以血管钳提起膀胱腹膜反折 边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下，侧边达宫颈旁1cm。（7）分离及剪开阔韧带后叶：助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子官骶骨韧带附近，轻轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动、静脉。（8）处理子宫血管：阔韧带前后叶剪开后，暴露子宫动、静脉。将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平垂直钳夹切断子宫动、静脉，断端以 10号丝线和7号丝线各做一道贯穿缝扎。对侧同法处理。（9）切除子宫体:左手将子宫提起，周围垫好湿纱垫，于子宫内口水平做楔形切 除宫体，助手以组织钳将宫颈残端提起。宫颈断端用2. 5%碘酒及75%乙醇消毒后，用宫颈针穿1-0可吸收线做“8”字或间断缝合。（10）缝合盆腔腹膜：检査清理宫颈断端创面，止血后，从一侧盆漏斗韧带断端 开始，将腹膜提起，以1号丝线或3-0可吸收线做连续缝合，直达对侧盆漏斗韧带 断端，缝合时将各断端翻在腹膜外，使盆腔腹膜化。（11）缝合腹壁。【注意事项】1.同一般妇科腹部手术后处理。2.应用抗生素预防感染。3.定期进行妇科病普査。经腹全子宫切除术【适应证】1.子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。2.早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等。3.盆腔炎性肿块、结核性包块等经非手术治疗无效者。【禁忌证】1.子宫肌瘤合并有宫颈癌b期以上者或较髙期的子宫或附件恶性肿瘤患者 不宜行单纯全子宫切除术。2.急性盆腔炎症。【术前准备】1.同本节次全子宫切除术。2.术前3d，每日用消毒液清洗阴道。【操作方法及程序】1.麻醉与体位同子宫肌瘤剔除术。2.手术步驟(1)腹壁切开，探查盆腔，提拉子宫，处理圆韧带、附件，剪开膀胱腹膜反折（推开膀胱较低，达子宫外口以下），分离及剪开阔钿带同子宫次全切除术。(2)处理子宫骶骨韧带：助手将子宫向前提拉，以中弯血管钳平子官颈内口处，钳夹切断子宫骶骨韧带，以7号丝线缝扎。在两断端之间，打开子宫后壁腹膜，钝 性分离推开直肠，达宫颈外口以下，以两手指触摸，可在宫颈下方前后相遇。一部分患者骶韧带窄薄，亦可不单独处理，而与主韧带一并处理。(3)处理主韧带：将膀胱直肠充分推开后，将子宫向上向侧方牵拉，以有齿血管钳紧贴宫颈进行钳夹切断，7号丝线缝扎。对侧同法处理。(4)切开阴道前壁，切除子宫：提起子宫，以纱布垫围绕子宫颈，在阴道前穹窿处横切小口，自此沿穹窿环状切断阴道，子宫随之切除。向阴道内塞人纱布1块，待术后自阴道取出。阴道断端以4把组织钳钳夹牵引。（5）缝合阴道断端：阴道断端以2.5%碘酒及75%乙醇消毒，生理盐水涂擦后，以1-0可吸收线连续锁扣式缝合或“8”字间断缝合。（6）缝合盆腔腹膜：同本节五、次全子宫切除术。（7）缝合腹壁。（8）取出阴道纱布。【注意事项】1.同一般妇科腹部手术后处理。2.应用抗生索预防感染。3.阴道断端出血：全子宫切除术后2d，可能有少量阴道出血，多为术中残留的 阴道积血,不需处理。术后7d左右，由于缝线吸收和脱落，可发生局部少量渗血，多为淡红或浆液性渗出，持续至23周逐渐减少而消失。若出血持续时间较长，应注意有无感染，进行检査，根据情况处理。如术后短时间内发生阴道活动性出血，应立即进行检査，找出原因，如系断端出血，可用纱布压迫，如为活动性出血，应 立即局部结扎或钳夹止血，量多者应重新打开腹腔止血。术后2周后突然大量出血，多因线结脱落或感染，断端感染裂开者，可用碘仿纱布压迫，如为盆腔血肿，必要时开腹止血。输卵管切除术【适应证】1.经非手术治疗无效的慢性输卵管炎、输卵管积水、积脓、积血。2.输卵管妊娠。3.输卵管肿瘤。 【禁忌证】患者一般情况太差或合并严重内、外科疾病不能耐受剖腹手术者。 【注意事项】有生育要求者，在病情许可的情况下，应尽可能不做双侧输卵管切除术。【操作方法及程序】1. 切开腹壁。2. 探查生殖器官：探查子宫、附件与周围脏器，输卵管本身有否粘连，有者予以分离，使附件而定解剖关系正常，并检查卵巢能否保留等，最后决定是否单纯切除输卵管。3. 切除输卵管：左手将病变的输卵管提起，使输卵管系膜展平。再用两把弯或直的血管钳自伞端输卵管系膜向子宫角部钳夹。在两血管钳钳夹中间切断。用7号线贯穿缝扎近卵巢侧的系膜断端。如系膜长可分次钳夹。缝扎可在每次钳夹，切断后进行，也可待全部系膜切断后进行。如果是部分输卵管切除，则在输卵管峡部予以钳夹，切断，用7号线结扎。如果是全部输卵管切除，则将子宫角（输卵管间质部）做楔形切除，立即用4号线或7号丝线8字肌层缝扎，止血。4. 包埋系膜残端 如残端间距稍大，可用4号或1号丝线缝合韧带腹膜，覆盖系膜残端。子宫角部以圆韧带覆盖。如此蒂残端间距小，各残端缝扎合拢，连同子宫角部都可用圆韧带包埋。5. 缝合腹壁 输卵管卵巢切除术【适应证】1.卵巢肿瘤。2.卵巢非赘生性囊肿扭转或破裂不能保留该侧卵巢者。 【禁忌证】1.患者一般情况差不能耐受手术者。2.患者合并严重内、外科疾病不宜手术者。 【注意事项】1.巨大卵巢囊肿自切口挽出时，必须缓慢，以防血压骤然下降。2.大卵巢囊肿若徒手挽出确很困难或挽出时可能致囊肿破裂者，可行穿刺放囊液，穿刺点周围用干纱布保护，以免囊液溢入腹腔。3.取下的卵巢肿瘤须剖视，必要时送冷冻切片检查，以排除恶性肿瘤。 4有生育要求者在病情许可的情况下，尽可能不做双侧卵巢切除术。【操作方法及程序】1. 打开腹腔 探查子宫附件及其与周围的关系。有粘连则按粘连处理，最后使输卵管卵巢与子宫粘连完全分离。2. 处理骨盆漏斗韧带 用鼠齿钳横提输卵管峡部及卵巢固有韧带，将骨盆漏斗韧带伸展。用两把长弯止血钳钳夹漏斗韧带所有血管，在两血管钳中间间断。以圆针10号丝线贯穿缝扎漏斗韧带两断端，近端可再扎一次，如果骨盆漏斗韧带蒂宽，止血钳又接近输卵管，不会损伤输尿管。但如果漏斗韧带因炎症缩短，则应特别注意输尿管与卵巢血管之间的关系，必要时可将漏斗韧带腹膜切开，直视下避开输尿管，分离血管而结扎。3. 切除病变的附件：将病变的输卵管卵巢提起，用两把长止血钳钳夹近子宫的输卵管、卵巢固有韧带及其前后侧阔韧带腹膜，切开血管钳间组织，取下病变的输卵管卵巢，并以圆针10号丝线贯穿缝扎近子宫端的断端。如果剩余的阔韧带前后叶腹膜透明，也可分别予以剪开至子宫角部，最后于子宫角部钳夹切断、缝扎卵巢固有韧带及输卵管。如果输卵管近间质部被炎症累及，则输卵管间质部作楔形切除（见输卵管切除术）。4. 包埋断端：子宫角部创面用圆韧带覆盖。如残端间隔稍大，则用1号或4号丝线直接缝合阔韧带前后叶腹膜而包埋断端。5. 缝合腹壁。腹腔镜手术【腹腔镜检查的适应证】1.慢性盆腔疼痛。2.不明原因的不育及输卵管性不孕的术前评估。3.盆腔包块的鉴别。4.内出血或腹水。5.症的鉴别。6.内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后疗效的评估。7.恶性肿瘤先期化疗8.殖器畸形的诊断。9.镜或其他宫腔内操作的监视。10.物的检査如宫内节育器或其他异物。11.儿手术前的评估。【腹腔镜手术的适应证】1.急诊手术 输卵管妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎非手术 治疗无效及盆腔脓肿或其他急腹症。2良性肿瘤 成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性肿瘤或其他附件包块等。3.子宫内膜异位症 腹膜型子宫内膜异位症、卵巢子官内膜异位囊肿及腹部 浸润子宫内膜异位病灶。4.子宫良性病变 子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫颈病变、子宫内膜病变等。5.盆腔重建手术 Cooper韧带悬吊术、人工阴道成形术、盆底组织修补术、子宫或阴道残端悬吊术等。6.妊娘合并持续性卵巢囊肿或卵巣囊肿扭转7.妇科早期恶性肿瘤 如子宫内膜癌、宫颈癌及卵巢癌。8.其他 多囊卵巢囊肿打孔术或楔切术、绝育术、子宫穿孔修补及腹腔镜下辅助生育技术，如卵细胞的收集及输卵管内配子移植术等。【腹腔镜手术的禁忌证】1.严重的心血管疾病或肺功能不全。2.凝血功能障碍、血液病。3.膈痛。 4.结核性或弥漫性腹膜炎史，多次腹部手术史、肠梗阻史，为相对禁忌证。 【术前准备】1.常规准备血尿常规、肝肾功能及血电解质、肝炎病毒及抗体、出凝血时 间、凝血酶原时间及活动度、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学检查、血型、Rh因子、心电图、胸片及超声波检査。2.特殊检查必要时可进行超声心动图检查、血气分析及肺功能检查。3.皮肤准备主要是脐部的清洁，腹部及外阴皮肤备皮。4.阴道准备术前1d阴道冲洗1次。5.肠道准备术前1d晚灌肠1次。【术后处理】1.手术后当天可进水，次日则根据手术大小可进流食、半流食或普食。2.手术后当天或次日可拔除导尿管，根治性子宫切除者，可适当延长尿管留置的时间。3.术后适当应用预防性抗生素。【麻醉】首选全麻，诊断性腹腔镜亦可用局麻或者静脉复合麻醉。 【操作方法及程序】1.常规消毒腹部及外阴、阴道，铺治疗巾。2.放置举宫器，使子宫固定为前位，并在术中根据需要活动。3.第1个切口选择：于脐孔下缘纵行或横行切开皮肤及皮下组织，肿瘤太大，可根据需要，第1个切口可选择在脐与剑突之间。4.Veress气针穿刺：检査Veress气针弹簧完好、通气塞灵活后，于脐孔切口将Veress气针插人腹腔。5.Veress气针进入腹腔的客观指标。（1）Veress气针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。（2）负压试验（hiss test)：提高腹壁时，空气自Veress气针进入发出嘘嘘声。(3)滴注试验(droptest):将注射器固定于Veress气针上，上提腹壁，注射器内的生理盐水因为负压而流入腹腔。(4)抽吸试验(aspirationtest)：将装有生理盐水的注射器接于Veress气针上， 如果气腹针位置正确，则抽吸容易且无内容物吸出，如果吸出肠内容物或血液,则提示气腹针插入相应的器官中。(5)充气机压力指示（quadro test):重要参数包括腹腔内压力，进气速度及进气总量。如果充气开始时腹腔内压力0.667kPa(5mmHg)，则表明气腹计位置 良好。6.充气完毕，拔除Veress气针，于脐孔切口置人10mm或11mm直径的套管针（Trocar) ,Trocar需按Z形插人。穿剌时可用右手持Trocar，左手提起腹壁，勿用力过猛。通过腹直肌前鞘及腹膜时亦有落空感。7.拔除针芯，将腹腔镜插人腹腔。此时将患者从平卧位转为头低脚高位。8.辅助Trocar的插人：在左右侧下腹脐部与髂前上棘连线的外1/3处按需要置人5mm或10mm的Trocar，必要时可在耻骨联合上方放置第4个Trocar。9.再根据病情进行各种手术操作。【注意事项】术前放置导尿管。腹腔镜下附件手术手术类型：卵巢囊肿剔除术、输卵管系膜囊肿剔除术、输卵管绝育术、输卵管开窗术、输卵管切除术、附件切除术。【适应证】1.卵巢良性肿瘤，包括成熟囊性畸胎瘤、上皮性肿瘤、单纯囊肿以及其他卵巢良性肿瘤。2.卵巢子宫内膜异位囊肿。3.卵巢冠囊肿。4.输卵管妊娠。 5.黄体破裂。6.卵巢囊肿蒂扭转。7.其他：如盆腔脓肿、盆腔炎性包块等。 【禁忌证】1.腹腔镜手术禁忌，见前述。2.输卵管妊娠伴有严重休克未能纠正者为相对禁忌。 3.髙度怀疑为卵巢恶性肿瘤又无肿瘤减灭术条件者为相对禁忌。 【操作方法及程序】(一)异位妊娠手术 1.输印管切除术（1）指征:患者不需要保留生育功能；输卵管严重破坏；同侧输卵管有过一次异位妊娠或曾行伞端造口术。（2）手术步骤：充分暴露患侧输卵管，用抓钳提起输卵管，自伞端或根部开始用双极电凝靠近输卵管钳夹、电凝输卵管系膜，而后用剪刀剪断系膜，切除患侧输卵管。2.输卵管开窗术（1）指征：患者希望保留生育功能；输卵管未破裂或较完整。（2）手术步骤:充分暴露患侧输卵管,选择输卵管系膜的对侧缘、妊娠物最为突出之处，采用单极电针沿输卵管长轴纵行切开取出管腔内的妊娠组织及血块。 取出后，若无活动性出血，不需要处理，切口可自行愈合；切口有活跃性出血，可以采用电凝或者缝合加以止血。（3）注意亊项：术后特别是输卵管开窗术，应注意随诊检査血B-HCG，注意持续性宫外孕的发生，必要时术后可应用MTX肌注。(二）卵巢囊肿剥除术1.手术步驟（1）钳夹卵巢韧带，固定卵巢位置。（2）以双极电凝卵巢切口位置的血管，再用单极或剪刀切开卵巢皮质，暴露出囊肿壁。（3）于卵巢皮质与囊壁之间，用分离钳进行分离，亦可用吸引器进行水分离。 (4扩大卵巢包膜切口，分别钳夹卵巢包膜缘与囊壁，轻轻向相反方向牵拉直至囊肿蒂部。（5）电凝卵巢囊肿蒂部血管,将囊肿完整剥出。（6）检査卵巢创面有无出血，必要时用电凝止血，亦可缝合止血。（7）取出标本：可用标本袋或于后穹窿穿刺吸出囊肿内容物后取出，亦可切开后穹窿取出标本，常规检查囊肿壁有无异常，必要时送冷冻切片病理检查。2.注意亊项（1）术中囊肿破裂，则应尽量在直肠子宫陷凹吸净囊肿内容物，以免污染上腹腔，并注意囊肿内壁情况。（2）如术中发现囊肿内壁有乳头者，应送冷冻切片病理检査。 （三）附件切除术1.手术步骤（1）钳夹骨盆漏斗韧带，并注意输尿管走行。（2）以双极电凝骨盆漏斗韧带，并以剪刀或单极电凝器切断。（3）电凝并切开阔韧带。（4）电凝并切断卵巢韧带及输卵管根部。（5）标本取出同卵巢囊肿剥除术。2.注意亊项 同卵巢囊肿剥除术。 剖宫产术剖宫产术是指妊娠28周后，切开腹壁与子宫壁，取出体重1000g以上的胎儿及胎盘。【适应症】1.产道异常（1）头盆不称骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩810h，破膜后46h胎头仍未入盆者。（2）软产道异常疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易扩张者；先天性发育异常。2.产力异常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。3.胎儿异常（1）胎位异常：横位颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不程或产程延长阴道分娩有危险及有困难。 臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：足先露骨盆狭窄胎膜早破胎头过度仰伸宫缩乏力完全臀位而有不良分娩史者估计胎儿在3500g以上者。（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。（3）脐带脱垂：胎儿存活（4）胎儿过大：估计大于4000g，可疑头盆不称。4.妊娠合并症（1）产前出血如前置胎盘胎盘早剥。（2）瘢痕子宫有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。（3）妊娠合并症或并发症病情严重者不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病糖尿病肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴度撕裂修补术者。（5）先兆子宫破裂不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。（6）高年初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。（7）胎儿珍贵如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。（8）胎儿畸形如双胎联胎。【术前准备】1.备皮，放置尿管配血。若为选择性剖宫产，术前晚进流食，术日晨禁食，洗肠。2.术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等，以防新生儿窒息。3.做好抢救新生儿的准备。4.产母有酸中毒脱水失血等合并症，术前应予以纠正。【麻醉】1.产母无合并症者可选用单次硬膜外麻醉腰麻或联合麻醉。2.产母合并有先兆子痫心脏病癫痫精神病等，宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。3.脊管麻醉禁忌者选全身麻醉。【分类及其适用范围】 剖宫产术式有子宫下段剖宫产子宫体部剖宫产腹膜外剖宫产。1.子宫下段剖宫产术为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下段，术时出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖。伤口愈合较好，疤痕组织少，术后与大网膜肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好，再次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。子宫下段切口有两种即直切口及横切口，前者用于下段较长而胎头较低者，前置胎盘胎盘位于子宫下段前壁者。其余多选用下段横切口术。2.子宫体部剖宫产术（又称古典式剖宫产术）切口在子宫体部，为直切口，操作简单，无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多术后伤口愈合较差；切口易与大网膜肠管腹壁粘连，术后肠胀气肠麻痹也较易发生；再次分娩时较易发生子宫破裂，故多已被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘下段窄或形成不好或第二次剖宫产粘连严重者。3.腹膜外剖宫产术不打开腹膜，故术后反应小，故一般只用于疑有宫腔感染之病例。因其操作较复杂，费时亦长，有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者，技术操作不熟练者不适用。【操作方法及程序】（一）子宫下段剖宫产1.消毒步骤同一般腹部手术。2.腹壁切口可采用：下腹纵切口；下腹横切口。包括Pfannenstiel与Joel-cohen切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转。下段形成及胎先露高低。3.在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下23cm弧形剪开腹膜反折，撕至1112cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁约68cm。4.横形切开子宫下段肌壁约3cm长小口，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。5.胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U。6.胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后较台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。7.胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘胎膜是否完整。8.干纱布擦宫腔，用兵号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。9.检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。10.洗手探查双附件有无异常。11.按不同腹壁切口缝合。【注意事项】1.应严格掌握剖宫产适应证。2.切口位置大小要适宜。3.注意避免损伤膀胱分层切开腹壁腹膜膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次应分辨清楚，尤在腹膜外剖宫产时，分离膀胱是关键，应认清解剖关系。二次剖宫产膀胱粘连紧密，层次不清时，要仔细分离。4.勿损伤胎儿在切开子宫壁时应逐渐深入，勿一次切透。5.注意出血子宫下段横切口剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧。如有裂伤，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚，血管丰富，故出血多，不用卵圆钳夹持切口边缘，应迅速缝合止血。【术后注意事项】1.术毕应将宫腔及阴道内积血清除。2.术后当日取平卧位，第2日改半卧位。3.术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。4.术后留置导尿管24h。去除导尿管后可适当起床活动。5.酌情补液及应用抗生素预防感染。IUD放置【适应症】凡孕