第34章+腔镜手术的麻醉.ppt

第三十四章腔镜手术的麻醉 麻醉学教研室 教学要求 1 掌握腔镜手术麻醉的特点 2 熟悉腔镜手术操作对生理的影响 3 了解腔镜手术麻醉并发症及其防治 重点腹腔镜手术操作对生理的影响 难点腹腔镜手术麻醉并发症及其防治 种类繁多 腔镜技术种类繁多 包括有腹腔镜 胸腔镜 食管镜 支气管镜 胃镜 各种肠镜 膀胱镜和官腔镜等 第一节腹腔镜手术操作对生理的影响 熟悉 一 对心血管系统的影响 气腹压力的影响 人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一 主要包括对周围血管阻力 后负荷 静脉回流 前负荷 及心脏功能等三方面的影响 在腹内压低于10mmHg时 中心静脉压 CVP 及肺小动脉楔压 PAWP 升高 周围血管阻力 SVR 增高 心排出量 CO 和平均动脉压 MAP 上升 当腹腔内压超过20mmHg时 CVP下降 SVR进一步增高 心指数 CI 及CO下降 而MAP无明显下降或仍增高 腹腔内持续正压可经膈肌传至胸腔 使胸腔内压增高 减少回心血量 增加肺内分流 导致心排出量下降 同时影响心肌的舒缩功能 气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时 由于充气使 腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器 兴奋迷走神经 引起心律失常 发生率约为14 表现为心动过缓 结性心律 室性早搏 房室分离 甚至心脏停搏 体位改变的影响腹腔镜胆囊切除术时 患者常置于10 20 的头高足低位 因重力作用 可使回心血量减少 CVP下降 MAP CI及左室舒张末期容积 LVESV 不变或轻度下降 在妇科腹腔镜手术中 常采用头低足高位 可使回心血量增加 表现出反向心血管效应 二氧化碳溶解吸收的影响CO2可透过腹膜吸收人血而影响循环 其吸收量及速率与其溶解度 腹腔内压力和手术时间长短有关 在腹膜毛细血管不严重受压的情况下 腹腔内压力越大 手术时间越长 CO2吸收入血则越多 高CO2血症可直接抑制心肌 扩张末梢血管 同时刺激中枢神经系统 增加交感活性 增加儿茶酚胺的释放 间接兴奋心血管系统 对血流动力学的影响是根据二者整合的结果 二 对呼吸系统的影响 人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位 引起肺泡无效腔量增大 功能余气量下降 肺容量减少 肺顺应性下降 气道内压上升 气道阻力增大 导致低氧和高二氧化碳血症的发生 在非全麻下行妇科腹腔镜手术时 则表现为腹式呼吸运动受限 呼吸频率加快 每分通气量增加 以维持正常的O2和CO2分压 在仰卧头低足高位时 腹腔内脏器官对肺后部压迫 肺前部换气多于后部 而重力作用下 背侧肺血流多于腹侧 可导致通气血流比值 VA Q 失衡 合并小气道和肺泡萎陷时 通气障碍可更为严重 三 其他生理改变 由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升 使腹腔及腹膜血管收缩 肝血流量下降 在气腹压力达20mmHg以上时 肾血管阻力增加 肾小球滤过率下降 可损害肾功能和减少尿量 人工气腹下胃内压升高可引起胃液反流 气腹可导致内分泌及代谢变化 如血浆肾素 血管紧张素增加 血管加压素释放增多等 第二节腔镜手术的麻醉 一 麻醉前评估与准备 对于高龄 肥胖 高血压 冠心病等病人 术前应充分检查 对并存疾病进行治疗 以调整到最佳状态 对有较严重高血压 心功能不全 阻塞性肺部疾患的病人 经治疗后 对选择充气的腹压应十分慎重 对较严重的心肺疾病而内科治疗不满意的病人 术中可能难以耐受气腹和CO2吸收所引起的呼吸循环改变 应考虑施行剖腹手术 麻醉前准备与用药 麻醉前准备及用药与普通外科 妇科手术要求大致相同 麻醉前应严格禁食禁饮 人手术室前放置胃管与导尿管 术前应用抗酸药和H2受体拮抗剂可提高胃液pH 减轻误吸的危害 应避免使用可导致奥狄 oddi 括约肌痉挛的麻醉性镇痛药 麻醉前开放静脉时应选择上肢静脉 因术中腹压增高可影响下腔静脉回流 二 麻醉选择 选择原则是 快速 短效 安全 能解除人工气腹的不适 手术麻醉后能尽早恢复其正常活动 目前以选择全身麻醉为主 在某些情况下 也可选择硬膜外麻醉及局部麻醉 一 全身麻醉 采用全麻的优点 能保证适当的麻醉深度 解除人工气腹的不适 采用气管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气 使用肌松药可控制膈肌活动 有利于手术操作 在监测PaCO2下 能及时调节每分钟通气量 以维持PaCO2在正常范围 麻醉实施 全麻可选用速效 短效的静脉麻醉药 如异丙酚 咪达唑仑 依托咪酯 硫喷妥钠等 麻醉性镇痛药 如芬太尼 辅用肌松剂 如琥珀胆碱 维库溴铵 阿曲库铵等 进行诱导和气管插管 机械通气 麻醉维持可选用吸入或静脉全麻为主的方式 目前主要使用的吸入全麻药有 N2O 异氟醚 七氟醚 二 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉镇痛效果好 肌松弛满意 在有效控制麻醉平面时 清醒病人可代偿性增加每分钟通气量以维持正常的PaO2和PaCO2 适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术麻醉 如某些妇科腹腔镜手术的麻醉 硬膜外阻滞平面一般控制在T4 T12水平 胆囊手术 或T6 S4水平 妇科手术 术中常需辅助麻醉性镇痛药 采用硬膜外麻醉施行腹腔镜手术时应注意 有发生严重呼吸抑制的潜在危险 其原因有 麻醉阻滞平面过高时 抑制辅助呼吸肌作用 干扰循环稳定 术中辅助麻醉性镇痛药剂量较大时 抑制气道保护性反射 加重高二氧化碳血症 人工气腹使腹内压上升 膈肌上移 加重对呼吸的抑制 硬膜外阻滞不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2对膈表面直接刺激所引起的寒战及肩部放射性疼痛 三 全身麻醉复合硬膜外麻醉 全麻气管插管与硬膜外阻滞复合 能有效地控制呼吸 消除气腹的不适 获得满意的肌松弛 减少全麻药与肌松药的应用 术毕苏醒快 术后利用硬膜外导管给药 有利于术后镇痛 对肝功能差的病人还有利于维持有效的肝血流 减轻气腹对肝的影响 对冠心病病人有利于防止或减少术后心肌缺血 心绞痛或心肌梗死的发生 该方法也适用于各种腹腔镜手术的麻醉 四 局部麻醉 包括双侧肋间神经阻滞 区域阻滞和局部浸润麻醉 术中加用小量镇静剂或麻醉性镇痛药 适用于某些操作较简单 持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查 如某些妇科腹腔镜检查 三 术中监测 循环功能监测包括无创血压 心率 HR 心电图 ECG 监测 必要时可监测中心静脉压 CVP 直接动脉测压 周围血管阻力 SVR 和心排出量 CO 等 呼吸功能监测包括脉搏血氧饱 SpO2 呼气末二氧化碳分压 PETCO2 气道压 潮气量 TV 每分钟通气量 MV 监测 有条件时应行血气分析 尿量监测 对于心肾疾病 高龄及危重病人 术前应留置导尿管 监测术中尿量 判断心肾功能 留置导尿管还可改善术野显露 减少术中对膀胱损伤 神经肌肉传递功能监测 利用神经刺激器 选择单刺激和四个成串刺激 TOF 可了解全麻中肌松情况 及时追加肌松药及合理使用拮抗药 四 麻醉中应注意的问题 全麻诱导采用面罩通气时 应尽量避免胃充气 以减少反流误吸 同时也可减少腹腔穿刺针损伤胃肠的机会 人工气腹在上腹部手术一般将腹内压控制在10 15mmHg 不应超过20mmHg 下腹部手术则控制在20 40mmHg以下 过高的腹腔内压可造成心肺功能紊乱 对于心肺功能不全的病人 为避免腹内压增高引起的并发症 可建议使用腹壁提升器 也可运用低容量CO2 使腹内压控制在5mmHg以下 注意体位的改变 在腹腔镜胆囊切除术时 一般采用头高足低位 10 20 如过度倾斜 手术时间长 老年病人术中可发生低血压 而妇科腹腔镜手术取头低足高位 如采用硬膜外麻醉时 可加重气腹造成的呼吸功能障碍 如发现问题应及时处理 加强术中呼吸管理 应根据气道压力及PETCO2的结果来调整间歇正压通气 IPPV 的量和频率 慎用PEEP 在人工气腹后 一般使用过度通气 适当增加呼吸频率和潮气量 以排除体内过高的CO2 但过分地过度通气 可使血中CO2浓度过低 对于冠心病病人可导致冠状动脉收缩和缺血 严重时可出现心血管意外 全麻中应掌握好肌松药的应用 术中充分的肌肉松弛有利于人工气腹 创造良好的手术环境 防止躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤 术中可出现腹腔内血管意外损伤而导致难以控制的出血 也可出现其他腹内脏器损伤或手术困难 须立即将腹腔镜手术改为剖腹手术 发生率为2 10 应作好麻醉配合 积极输血输液 应用血管活性药物 维持循环稳定 硬膜外麻醉时 应注意气腹 体位及麻醉范围对呼吸循环的综合影响 控制好麻醉平面 麻醉性镇痛药的使用应恰当 有放射性肩痛时 需减慢充气速度 1 1 5L min 维持较低腹内压 10mmHg 一旦出现呼吸抑制可面罩加压给氧或改为气管内全麻 手术结束后 应使腹腔内气体充分排出 待病人清醒 循环稳定 呼吸完全恢复 血气分析结果在正常范围方可送回病房 术后仍要给予一段时间氧气吸入 注意防止胃内容物反流 防治肺部并发症 第三节并发症及其防治 一 心血管系统并发症 高血压病人及术前紧张的患者血压升高心肺功能不全的老年病人低血压充气过快心动过缓高CO2血症可引起心动过速 情况严重时均可导致急性心功能不全 甚至心脏停搏 二 低氧血症 高二氧化碳血症与酸中毒 人工气腹腹内压过高 病人肺功能不全或病态肥胖 术中不适当的体位或机械通气不当等 均可导致术中低氧血症 同样在上述因素影响下 腹内压高 手术时间越长 二氧化碳吸收入血增加 可导致高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒 三 二氧化碳栓塞 原因主要是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起 临床表现取决于气体进入血管的量与速度 表现为术中突然出现严重的低血压 紫绀和苍白 应及时诊断处理 PETCO2能及时发现CO2栓塞的早期征象 表现为腹腔充气后PETCO2突然上升 胸前或食管听诊可闻及 汩汩样 杂音是其诊断依据之一 经食管超声多普勒 TEE 监测更为敏感 一早发生CO2栓塞 应立即停止手术 停止充气和解除气腹 如果全麻应用N2O时 应停用并改纯氧人工通气 其他措施按空气栓塞处理 四 反流与误吸 腹内压增高和体位改变可增加胃内容物反流误吸的危险 特别是采用非全麻时 全麻中采用喉罩通气亦难完全避免 术前放置胃管可减少反流并能抽吸减压 全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸 五 恶心呕吐 恶心呕吐是术后最常见的并发症 发生率高达40 50 预防的措施有 放置胃管减压 术前服用H2受体拮抗剂 西米替丁 雷尼替丁 术中使用氟哌利多兼有镇静与止吐作用 目前预防性使用臭丹司琼 枢丹 枢复灵 ondansetron 收到良好疗效 六 其他术中并发症 术中可因穿刺针和手术引起腹腔内出血 套管针漏气和腹内压过高引起皮下和纵隔气肿 还有食管裂孔疝和不明原因的气胸等 虽发生率低 仍应引起高度重视 课堂小结 第三十四章腔镜手术的麻醉第一节腹腔镜手术操作对生理的影响一 对心血管系统的影响二 对呼吸系统的影响三 其他生理改变第二节腹腔镜手术的麻醉一 麻醉前评估与准备二 麻醉选择 三 术中监测四 麻醉中应注意的问题第