放射专业质控督查内容和要求.doc

放射专业质控督查内容和要求评审项目评审要点评审方法（一）科室管理和人员资质1. 制定科室各项规章制度、岗位职责、操作常规，并定期更新。2. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。3. 科主任具有主治医师以上职称，装备CT等大型医学影像设备的医疗机构的科主任应具有副主任医师以上职称。4. 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合放射诊疗管理规定，满足临床需要。查文件： (1) 各项规章制度、岗位职责、操作常规，更新记录。现场检查：(1) 查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。(2) 查科主任专业技术职称。 (3) 查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，专业技术人员需具放射专业资质。（二）科室设置和服务管理1. 医学影像科设置布局符合相关规定。医学影像科诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。2. 应具与医院功能任务相适应的设备，有X线机等设备。3. 普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。各种造影报告2个工作日。4. 具有CT和MRI的科室做到报告2个工作日。5. 具有急诊的医院提供全天候连续急诊服务；开展住院手术的医院，提供床边摄片等急诊服务。急诊报告30分钟。6. 使用造影剂增强的科室制定应急抢救制度并配备抢救车。7. 放射检查的预约流程合理，与放射检查相关的告知内容全面、详尽。现场检查： (1) 查放射诊疗许可证、医疗机构执业许可证与核准的医学影像科诊疗科目。(2) 查X线机（CT、MRI）等设备清单。(3) 查医学影像服务全部项目列表。(4) 查急诊服务符合全天候连续服务要求。(5) 现场查看出报告时限。(6) 查应急抢救制度和人员知晓度，查抢救车、药品配置和完好情况。(7) CT和MRI、急诊和床旁摄片不作为必查项目。(8) 了解放射检查预约流程，查相关放射检查书面告知的落实情况。评审项目评审要点评审方法（三）放射诊疗质量管理1. 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。2. 开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。3. 制定患者身份标识的相关制度，严格执行各类查对制度，准确识别患者身份。4. 提供保护患者隐私的诊疗环境。5. 定位诊断正确率90%，定性诊断正确率80%，大型X线检查阳性率均70%。6. 参加市区放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率40%，废片率2%。7. CT检查、MRI检查阳性率均70%。现场检查： (1) 查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录。(2) 查图像质量评价活动记录。(3) 查患者身份识别制度及执行。(4) 查就诊环境是否有利于保护患者隐私。(5) 查诊断报告正确率和阳性率。(6) 查参加市区质控督查成绩及甲级片率、废片率。(7) 体检医院、术前准备不要求阳性率。（四）医学影像诊断规范1. 由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字。2. 医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。3. 制定疑难病例分析与读片制度，有落实。4. 阳性病例随访制度，有落实。5. 制定临床“危急值”报告制度和工作流程。现场检查：抽10份医学影像诊断报告查医师的资质。(1) 抽10份医学影像诊断报告查书写规范性，有无标注报告时间和上级医师复核签字。(2) 查疑难病例分析与读片记录。(3) 查随访记录。(4) 查“危急值”报告制度及处理记录。评审项目评审要点评审方法（五）放射防护和放射源安全管理1. 落实放射安全管理（包括放射废物处理）措施，有实施记录。2. 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。3. 放射诊疗工作场所的入口设置电离辐射警告标志。4. 对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或家属辐射对健康的影响。5. 制定放射事件应急预案并组织演练。6. 放射源安全管理和放射性废物处理符合规定。7. 检查妊娠妇女及儿童应有特殊告知。现场检查：查放射安全管理措施落实情况和记录。(1) 查放射防护监测记录，每年1次。(2) 查电离辐射警告标志。(3) 查患者屏蔽防护措施和落实情况。(4) 查放射事件应急预案和演练记录。(5) 查放射源安全管理情况。(6) 查妊娠妇女、儿童放射防护告知的落实情况。（六）职业安全防护管理1. 有相关职业病危害防护措施。配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。2. 相关工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。3. 接触射线工作人员定期体检。现场检查： (1) 查看放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。(2) 询问2名放射工作人员对防护举措知晓情况。(3) 查接触射线工作人员定期体检记录。（七）业务学习、教