护理计划脑出血范文.doc

护理计划脑出血范文 护理计划姓名李兰德科别神经外三科床号97住院号868305患者李兰德，男，80岁，xx-9-0221:43因意识不清，不能言语2小时入院。 CT查示左侧基底节脑出血。 患者无呕吐，无发热，无发作性肢体抽搐，饮食睡眠尚可，大小便未见明显异常。 查体T:36.6,BP:135/95mmHg,意识恍惚。 双侧瞳孔不等大，左右=2.5mm:3.0mm，对光反应迟钝。 右侧鼻唇沟变浅，口角左侧歪斜，伸舌左偏，颈稍抵抗，心率齐，双侧呼吸音稍粗；腹部平软，无压痛及反跳痛。 左侧肢体活动可，右侧肌力0级，肌张力稍高，右侧巴宾斯基征阳性。 患者卧床，予以翻身拍背促排痰护理，遵医嘱予以防感染，抗癫痫，控制血压，营养补液等治疗，密切观察病情变化。 现患者意识恍惚，双侧瞳孔不等大，左右=2.5mm:3.0mm，对光反应迟钝，T:36.5,BP:130/85mmHg，P78次/分。 根据患者病情变化，现给出以下护理计划日期护理诊断护理目标，措施评价评价者签名09-0222:001.生命体征改变与颅内出血有关目标1，病人病情不稳定期间，生命体征得到及时护理措施1，严密观察意识，瞳孔，生命体征的变化，观察头晕，头痛症状以及肢体活动2，告知病人及家属易诱发再出血的因素3，遵医嘱按时使用降颅内压药物等09-0308:00病人病情基本平稳，生命体征得到及时准确的监测王研09-022xx.头痛与脑出血有关目标1，病人能描述头痛的部位，性质及程度2，经脱水疗法后，病人头痛明09-050800经脱水疗法后，病人头痛显减轻。 措施1，评估记录头痛的部位，性质及程度。 2，头部抬高15-30。 3.遵医嘱应用脱水剂。 20%甘露醇250ML静滴每6小时1次，速尿20MG静滴每6小时1次。 4，观察病人头痛的情况及有无脑疝的先兆症状。 明显减轻。 王研王研09-022xx.焦虑，与瘫痪失语和担心预后有关目标1，病人能面对现实，进行自我调节，并能用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。 措施1.耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。 2，教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。 3，提供良好的护理服务，多与病人沟通。 4，观察情绪变09-050800病人能面对现实，进行自我调节，并能用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。 王研09-0222:004.躯体移动障碍与肢体瘫痪有关目标1，病人在协助下能定时翻身更换体位。 2，病人更换体位后感觉舒适09-0508:001，病人在协助下能定时翻身更换体3，保持皮肤完整无损措施1，向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。 2，每2小时协助病人翻身1次，翻身后瘫痪肢体放置功能位。 3，按摩受压部位皮肤。 4，观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况位。 2，病人更换体位后感觉舒适3，保持皮肤完整无损王研王研09-0222:005.自理下降（进餐、卫生、入厕）与瘫痪有关目标1。 病人能够接受家属|护士给予的生活护理和帮助 2、病情稳定后，能运用建侧肢体的功能参与自理 （1）取物 （2）喝水 (3)移动位置 (4)洗脸漱口3，病情稳定后能够进行患肢体日常生活技巧的训练，如系鞋带、解扣。 措施1，评估病人自理缺陷的程度。 2，家属|护士为病人提供生活照顾和帮助 （1）喂饭 （2）协助病人洗脸、更衣、床上大小便。 3.病情稳定后，鼓励病人能用健侧肢体功能参与自理 （1）取物 （2）喝水 （3）移动位置 （4）洗脸漱口4，急性期过后训练病人患肢的日常生活技巧，如系鞋带、解09-0508:00病人能够接受家属|护士给予的生活护理和帮助，能运用建侧肢体的功能参与自理王研扣 5、观察自理缺陷恢复情况王研09-032xx.体温过高，与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关。 目标1，病人1天内体温恢复正常。 2，病人的血白细胞及中性粒细胞维持在正常范围。 措施1，观察体温的变化，评估病人高热的程度。 2，体温超过39摄氏度，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，调节室温在18-203，多喝水2500ML每天，鼻饲者从管中注入，必要时静脉补充液体。 4.出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。 5，遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察疗效。 6.定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时1次测体温并记录09-0410:00病人体温恢复正常。 王研09-0408:007.便秘与饮食形态和排便习惯的改变有关目标1，家属能描述防治便秘的方法 （1）食物含丰富的纤维 （2）多饮水 （3）腹部按摩方法09-061500病人排便形态恢复正常王研 （4）简易通便法2，病人排便形态恢复正常 （1）大便成形不干。 （2）大便不费力 （3）排便次数在正常范围内措施1，解释发生皮肤受损的因素。 2、解释说明预防皮肤受损的措施; (1)每2-3小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。 （2）翻身时对受压部位进行按摩 （3）保持床铺平整干燥无渣屑 （4）给予高蛋白、高维生素、高纤维素等营养丰富的饮食，每日热量8400ML 3、观察皮肤受压情况，若有异常及时处理王研09-0415:008.潜在发生皮肤完整性受损的危险与长期卧床受压和营养不良有关目标1，病人家属能叙述发生褥疮的危险因素、易发生部位及预防措施。 2、住院期间不发生褥疮措施1，解释发生皮肤受损的因素。 2、解释说明预防皮肤受损的措施; (1)每2-3小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。 （2）翻身时对受压部位进行按摩 （3）保持床铺平整干燥无渣屑 （4）给予高蛋白、高维生素、高纤维素等营养丰富的饮食，每日热量09-091500住院期间不发生褥疮王研王研8400ML 3、观察皮肤受压情况，若有异常及时处理09-0415:009.潜在并发症;脑疝与脑实质血管破裂、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关。 目标脑疝发生时能及时发现和处理措施 1、向家属解释发生脑疝的原因、临床表现。 2.向病人/家属解释防治脑疝的措施，去除诱发因素，如;腰穿、用力大便。 3.头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止加