慢病工作计划范文.doc

慢病工作计划范文 慢病工作计划社区慢病防治工作计划随着人们生活水平的不断提高，慢性病在我国呈不断上升的趋势，严重威胁人民身体健康。 慢性病在我国主要有心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨质疏松等。 为加强慢性病管理，制定工作计划如下 1、开展社区疾病调查工作，了解本辖区内慢病人数及分布并建立档案。 2、重点对高血压、冠心病加强管理，对就医的高血压、冠心病病人随时建立档案。 3、为社区内35岁以上人群进栽行查体，进一步筛言选高血压及冠心病病人勋，并进行微机管理。 稿 4、对高血压及冠心蝉病病人进行监测及治疗箱，及时调整治疗方案，全使心电图及血压控制在殖最佳水平，防止并发症相的发生，为高血压病人瑶测血压，对冠心病司病人发放优惠卡，实行槽心电图检查半价等措施坟。 5、定期访视，予对冠心病及高血压病人鸣随时了解他们的病情。 刘 6、开展健康教育赌工作，对就诊的病人随涡时进行健康教育，发放寝健康教育处方，并通过初“健康教育专栏”进行歉宣传高血压、冠心病的涟有关知识，增进居民防此病治病意识。 7、歉定期开展高血压、冠心眉病专题讲座，参加对象履为高血压及冠心病病人嘛。 8、通过健康教亚育等措施对边区居民进开行行为干预，使之采纳许健康生活方式，改变不议良生活习惯。 如宣传殉戒烟、少量饮酒、适当樟进行体育锻炼等。 9、舟年终对开展的工作进行浚评估总结。 社区卫生服诌务站年月两区凤合卫生圾院XX年慢性病管理工谓作计划 一、工作目标咒对高血压、糖尿病等佃慢性病人群进行指导，畏对35岁以上人群殖实行门诊首诊测血压制张。 对高血压、糖尿病患脆者实行接诊制度，涌对辖区内患者进行登记钙管理。 高血压患者每3咆月随访一次，糖尿杀病患者每季度随访一次忿，随访工作必须落到实芹处。 正确对患者进倔行体格检查，并进行用啃药、饮食、运动、心理占等健康指导，慢性臻病患者管理率达30%洛以上，控制率达60%钒以上。 1、建立慢阎病基础信息系统，利用淫现有网络对糖尿病和高柱血压的新发的首诊增病例进行登记建档工作匆，制定慢病管理工作制仓度，由领导分管此项工荣作，责任落实到人。 贴 2、利用居民健康档卑案和组织居民进行健康缠体检等多种方式，幸早期发现高血压、糖尿灌病患者，提高高血压、摩糖尿病的早诊率和早治销率。 3、加强社区馆高血压、糖尿病患者的后随访管理，提高高血压趟、糖尿病的规范管夫理率和控制率，提高高芒血压和糖尿病患者的自浮我管理和知识和技障能，减少或延缓高血压某、糖尿病并发症的发生夺。 4、以我院为核澡心，村卫生室为基础，姓从群体防治着眼，个裴体防治入手，探索建押立县疾控中心管理、评眩价我院协助诊断、个插体化治疗、提供技术阳支持，各村卫生室随访宽管理高血压、糖尿病管盎理模式和机制。 5冀、加强健康教育和健康逻促进，定期开展高血压痒、糖尿病专题知识比讲座及大众宣传，普及羞社区居民高血压、糖尿眼病的防治知识，控烛制各种危险因素，提高闯人群的健康意识。 吭 6、建立规范化的高血算压、糖尿病、重型精神啪病档案管理系统。 二、霄建档工作目标 1、阐建立社区居民健康档案渠，社区服务人口基线调琳查率达到40%；舞 2、建立高血压、糖尿客病患者的健康档案，应拍有随访记录、治疗记录蕉及健康教育记录。 三、吾实施计划建立慢病艳工作制度；对社区一般把人群、高血压和糖尿病颜患者开展预防控制召工作，在社区建立高血辫压、糖尿病综合防治机葡制。 、高血压、糖尿痊病的检出利用建立刮社区居民健康档案、健崇康体检、社区卫生服务没中心的诊疗、社区漆测血压、血糖、主胰动检测、首次测血压等戌方式发现高血压、糖尿功病患者。 、高血压、零糖尿病患者的登记吠将检出的高血压、糖尿翌病患者进行登记建档并利规范化管理。 、高血郸压患者的随访管理和转摔诊对检出的高血压饯患者收集详细的病史，胶进行必要的体格检查和乘实验室检查，根据例高血压防治基层实用派规范的要求进行临长床评估，实行分级管励理和随访，并填写社酚区高血压患者管理东卡。 对高血压患者采斟用药物治疗方案和非药贼物治疗方案。 当患当者出现高血压防治基糟层实用规范中规定的掌情形时及时转诊到都上级综合性医院，待病嗡情稳定后再转回村卫生愈室继续治疗、随访皱。 帮助患者制定自我管胎理计划，对高血压患者幽进行自我管理的技术支郁持。 、糖尿病患者的舔随访管理和转诊对欲检出的糖尿病患者，根延据患者的临床情况和综寓合治疗方案，判断园患者需要的管理类别进惕行随访和管理，对糖尿撮病患者实行药物和条非药物治疗。 当患者出生现符合转诊情况的病情稠时，及时转诊到上鞋级综合医院，待病情稳解定后再转回村卫生室，朱继续治疗和随访。 裕帮助糖尿病患者制定自窄我管理计划，对糖尿病或患者进行自我管理支持溶。 血压、糖尿病相莹关知识及危险因素的了酞解，给与健康方式的指莲导，定期测量血压，血也糖。 三、社区一般人群哮的健康促进根据社榜区人群的健康需求，在秽社区广泛开展高血压、颧糖尿病防治知识宣姚传，提倡健康的生活方仑式，鼓励社区人群改变洼不良的生活方式，锑减少危险因素，预防和蚜减少高血压、糖尿病的垮发生。 、在我院贸及村卫生室建立高血压捣、糖尿病防治知识宣传珠橱窗，每月更换宠次内容，制作高血压道、糖尿病防治知识宣兵传单，通过居委会、拾医疗站点等发放给社区栈人群。 、在辖区啪每月举办一次高血压、捆糖尿病知识讲座和健康浴生活方式讲座、义诊等杂活动。 、在辖区各村缘开展测血压、血糖柱活动。 五、评估、过顿程评估高血压、糖饱尿病建档动态管理情况军，高血压、糖尿病随访扁管理开展情况，双徘向转诊执行情况，35替岁患者首诊测血压开展病情况，就诊者的满意度懂等。 、效果评估贪高血压、糖尿病防治知头识知晓率，高血压、糖肃尿病相关危险行为茵的改变率，高血压、糖杰尿病的血压、血糖控制尤情况和药物规范治霞疗情况。 我院负责对辖菲区内的村卫生室督导和蛊考核，考核意见及砒时反馈到被检单位，以恐便及时改进工作。 凤合九卫生院XX年2月1日侈XX年双桂路五福霜卫生服务中心慢病防治戏工作计划为了切实崖的实施成都市锦江区辉促进基本公共卫生服务锯均等化指导中心工作计挣划文件，同时随着经唬济的发展，生活方式的排改变和老龄化的加速，秃高血压、糖尿病、冠心提病、恶性肿瘤等慢性疾耗病发病率和患病率呈快卸速上升趋势，致残率、铡致死率高，严重影响患钦者的身心健康，并给个游人、家庭和社会带来沉洋重的负担。 因此，慢性坍病的防治显得尤为重要登，而慢性病的防治的重尺心则在社区，慢性病的推社区预防是慢性病防治酗最有效的手段，社区慢认性病的防治工作的好坏衣直接关系到慢性病防治瀑的效果。 现制定XX年肤慢性病防治工作计划如蛔下 一、落实基本公共踌卫生服务规范 1、建立纲慢病基础信息管理系统陨。 认真做好基本公统共卫生慢病项目的月报尉工作，对上报的报表进少行自我审核，并将慢病酗工作开展情况上报区疾鱼控中心。 2、规范做好储慢病筛查工作。 利则用建立居民健康档案、奔组织居民进行健康体检证和开展健康教育讲座义钟诊活动等多种方式，早行期发现高血压、糖尿病忻患者，提高高血压、糖鳞尿病的早诊率和早治率媒。 3、主动开展各项干涕预服务工作。 加强漠慢病高危人群的健康管岸理，定期监测危险因素腰水平，高危人群每半年瞬测量血压1次，每年检廉测空腹血糖1次，同时轮对其进行合理膳食、适簧当运动、控烟限酒等生胁活方式的干预指导，不古断调整干预强度，必要违时进行药物预防。 揩加强高血压、糖尿病患振者的随访管理，每年定哑期随访行为干预和治疗镐指导不少于4次，以提夹高管理率和规范管理率硬。 高血压、糖尿病管理山率分别不低于95%，懦血压、血糖规范管理率香分别不低50%、40俐%，提高高血压、糖尿裴病患者的自我管理知识坊和技能。 完成XX年卫氛生局下达的高血压、糖侨尿病患者指标数。 本中绽心截止目前高血压患者狠管理1823名，糖尿袒病患者管理755人，篡严重精神障碍患者登记漠85人，XX年将加大渔筛查力度，高血压患者咋管理达到2000人，翁糖尿病患者达900人娱，严重精神障碍患者管付理筛查登记人数达12蛋0人。 4、大力推进健疽康教育与健康促进行动撕。 加强慢病防控健蛋康教育和健康促进工作表，采取多种形式，利用镀各种慢性病预防控制相僚关的健康主题日，开展拒相关主题活动。 定期开悔展高血压、糖尿病专题勋知识讲座及大众宣传，酋普及社区居民高血压、脊糖尿病防治知识，控制达各种危险因素，提高人且群健康意识。 5、扎实指做好评估诊断工作。 骏社区应完成慢病防治鸭的年度报告工作，做好琐自我评估，并上报区疾腑控中心。 二、居家养老低工作 1、中心与街瑶道社区居委会、社区物运业等机构进行沟通协商乃，组织辖区老人进行健谓康体检，XX年将根据策“养老计划”为辖区老茫人进行健康体检。 创若发现高血压、糖尿病奄等慢病及时转诊，发现扣其他可疑病情建议到大熊医院做进一步的检查。 依 2、XX年继续收赞集完善和更新老年人群移基础资料，争取得到街贪道办事处、社管中心、瀑低保所等单位的积极配稠合，收集60岁以上老傀人名单，六种特殊老年薄人低保人员名单，残疾盐人名单，孤寡老人、空钟巢老人、和高龄老人名劫单。 3、老年人慢油病健康教育工作XX枝年将与社区健康教育相筏结合，认真完成绩效考搓核细则中对居家养老健逻康宣教部分的工作要求齐，保质保量的完成老年苦人健康教育活动。 三、蛰家庭医生式服务根夷据家庭医生式服务工作兴方案，全科医生团队里营的每个团队要完成卫生敛局下达的签约数量和指蛾标，并纳入中心的绩效孙考核中。 及时完成每个苍月的报表统计上传工作泣，完成网络专报工作，现并加强家庭医生式服务么的宣传。 四、强化慢病种防治人员业务培训漳为了加强我市慢病防控响工作队伍建设，按照够慢病预防控制工作攒规范、慢性非传染交性疾病综合防控示范区忠工作指导方案的要求