雅安市基本医疗保险政策问答.doc

雅安市基本医疗保险政策问答1、 医疗保险的内容有哪些? 有基本医疗保险、补充医疗保险。二、什么是基本医疗保险？ 基本医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。它是政府通过以合同的形式（缴费）预先向疾病威胁人收取医疗保险费，建立医疗保险基金。当病人患病到医疗机构就医而发生医疗费用后，由医保机构按政策规定给予补偿报销。基本医疗保险有风险转移和补偿转移两大职能：风险转移即把个体因疾病风险所致的经济损失的风险分摊给所有受同样风险的成员；补偿转移即政府通过集中起来的医保基金补偿个体由疾病带来的经济损失。三、哪些人可以参加基本医疗保险和补充医疗保险？ 驻雅安市境内的市属及市属以上所有城镇用人单位及其职工和参加了基本养老保险的人员，均可参加基本医疗保险。 凡参加了市级基本医疗保险的所有用人单位及其职工和个体参保人员，都应参加补充医疗保险。凡参加基本医疗保险两年内不参加补充医疗保险的，不得再参加补充医疗保险。四、如何办理参保手续？ 参保单位申请办理基本医疗保险登记，应当填写医疗保险登记表，并出示：营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；组织机构统一代码证书；在册职工花名册；医保中心规定的其他有关证件、资料。 个人申请办理基本医疗保险登记，应当填写医疗保险登记表，并向医保中心提交养老保险手册、身份证、失业证、本人一寸半身免冠照片2张等。5、 问：新参保的灵活就业人员什么时间可以享受医保待遇？ 答：新参保人员（包括2003年7月1日以后新参保的原国有、集体企业失业人员和中断缴费90天以上的人员）在首次缴费的一周年内只能使用个人帐户资金。缴费满一周年后，再按规定享受城镇职工基本医疗保险待遇，即报销住院医疗费。六、怎样缴纳医疗保险费？ 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。在职职工按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费，用人单位按职工工资总额的75%为职工缴纳基本医疗保险费。 退休人员本人不缴费。 个体工商户、自由职业人员由本人按上年度全市职工平均工资的8%缴纳，确有困难的，可选择5%、3%的比例缴纳。 雅府发200615号规定，补充医疗保险的年度缴费标准为每人每年按上年度全市职工平均工资的1%。在职职工参加补充医疗保险由单位统一向市医保中心缴纳，所需费用由单位和个人共同承担，具体比例由单位自定。灵活就业人员、个体工商户参加补充医疗保险所需费用由个人向市医保中心缴纳，如个人现金缴费确有困难的，经本人申请，市医保中心审核同意后可用个人帐户资金缴纳。七、统筹基金和个人帐户的用途是什么？ 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。划入个人帐户的比例按职工缴费工资计算，在职45岁以下人员按2.8划入（含个人缴纳的2%），45岁以上按3划入（含个人缴纳的2%），退休人员按退休费的3.2%划入，如退休费达不到上年度全市职工平均工资的，按上年度全市平均工资的32划入。个人帐户主要用于支付门诊医疗费用，也可支付住院医疗费中的自付部分，当不足支付时一律自付。如果你不知道你的个人帐户资金情况，可在本单位经办人员处查询，也可打专线12333或业务电话（2243502）查询，也通过党政网医疗保险信息系统查询，还可在刷卡消费时查询。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。八、如何办理基本医疗保险卡、证及卡、证遗失后如何补办办理？医疗保险证、卡的用途有哪些？ 新参保人员办理医疗保险卡和医疗保险证需在办理参保和缴费手续后五个工作日内，带上缴费发票和一张一寸半身免冠照片到市医保中心征收科卡务管理岗位办理。 如不慎发生医疗保险卡和医疗保险证遗失，参保人员应及时带上身份证或用工单位介绍信到市医保中心办理挂失手续并进行医疗保险卡、证的补办。 医疗保险证、卡用于生病住院时的参保凭证和结算依据，其中医疗保险卡上的个人帐户资金还可用于支付门诊和药店购药的费用。 凡参保并按时缴纳了医疗保险费的人员凭医疗保险证和医保卡可直接到定点医院办理入院手续。九、如何使用医疗保险卡？ 医疗保险卡是参保人员医疗保险个人帐户的支付凭证，卡内记载了参保人员的基本信息和个人帐户资金情况，只要个人帐户上有余额，参保人员在定点药店购药，在定点医院门诊就医、治疗时，可用医疗保险卡上个人帐户资金支付有关费用即刷卡，还可用于支付住院费用中个人负担的住院费。卡内需设置个人密码，以确保个人帐户资金安全，中途也可更改密码。卡丢失后应及时到医保中心办理挂失手续并补办新卡，以免个人帐户资金被人盗用。十、如何办理住院手续? 凡参保并按时缴纳了医疗保险费的人员凭医疗保险证和医疗保险卡直接到定点医院办理入院手续。十一、如何报销基本医疗保险住院医疗费？ 首先是起付线以下的金额自付，现执行标准为三级医院670元，二级医院600元，其它医院540元。特殊情况需转院到省级以上医疗机构治疗的，其起付线标准按所在地医院的起付标准执行。起付标准按次计算，一年内多次住院的起付标准逐次按标准金额的20%递减，但最低为200元。 参保人员使用的“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目”“乙类药品”，先由个人支付一定比例的金额，超标准服务设施的超标准部分费用个人支付后，进入统筹基金按规定比例报销。 参保人员超过起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，在职职工报销80%，退休人员报销85%。（转外地三级以上医疗机构医疗的，由参保人自付10%后进入报销基数按比例报销）。十二、如何享受补充医疗保险待遇？ 参保人员在缴纳了补充医疗保险费后，从享受基本医疗保险支付住院医疗费时起开始享受以下补充医疗保险待遇： 一年内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上（目前为27000元），符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，在补充医疗保险金中报销90%，一年中累计最高支付限额为15万元。（含恶性肿瘤重症糖尿病，肾衰竭等需长期依靠“血透”“肾透”维持生命的疾病出院后在一个自然年度内的门诊治疗费）。 一年内因特殊疾病发生的门诊费用，超过基本医疗保险起付线以上部分，在补充医疗保险金中报销60%，但最高不超过2000元。 住院医疗费中因病情需要使用“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目”，“乙类药品”等应由个人自付20%的费用部分，在补充医疗保险金报销80%。十三、异地居住人员如何看病和报销费用？ 常驻外地和异地居住的参保人员，须先由单位经办人员到医保中心办理异地居住相关手续（交回医保卡、更改个人基础信息、选定异地定点医院）.参保人员患病，需在当地医疗机构诊治的，门诊费按本人个人帐户金额发给本人包干使用，结余归己，超支自理。住院治疗只能在本人所选定的2-3家定点医院范围内住院，且在住院3个工作日内向单位报告（入院时间、诊断、医院名称、科室、床号等），单位及时向医保中心报告才能报销其发生医疗费。其医疗费先由个人（或单位）垫付，医疗终结后，凭医院盖章的医院等级和当地起付线标准证明、病历资料复印件、“出院证”、“费用明细清单”有效票据等，到市医保中心按规定报销。十四、参保人员需转院治病如何办？ 根据雅地社险200036号文规定，参保病人转诊转院必须按规定办理相关手续。1、本地医院间转诊转院，由所住的医院按规定出具本地转院申请表，接收医院签字盖章后报医保中心备案。否则不能按转院报销住院医疗费。2、本地医院向外地医院转院必须由本地最高级别的医院出具向外地医院转院申请表（由科室组织会诊、主管医师填写、科主任签字、分管医保的院长签字、医院医保办登记盖章），报医保中心备案。急诊急救可先转院，在2-3天内完善有关手续，否则在外地医院发生的医疗费不予报销。 向外地医院转院要确因病情需要，本地医院又无相应设备或未开展此技术项目、或不能确诊，经本地最高级别的医院该类专家3人以上会诊认为需要转院的，可转四川省内指定的省级医院（6家）进一步住院诊治。外地医院发生的住院医疗费，个人要先承担10%，起付线按省级医院的起付线标准执行，剩余部分按有关规定予以报销。病人出院后15天内，由单位经办人员持相关资料（出院证、收据、费用明细清单、转院申请表、医保证等）到医保中心报销。十五、急诊病医疗费用报销办法？ 出差、探亲等在异地患急性重病需住院治疗的，要在住院3个工作日内向单位报告（入院时间、诊断、医院名称、科室、床号等），单位再向医保中心报告。病情稳定或脱离危险期后，要转回雅安本地定点医院进一步治疗。非急性重危病（一般疾病、择期手术等）应回本地定点医院住院治疗，在外地住院不予报销。十六、市本级定点医院和定点药店有哪些? 医疗保险定点医院有：市人民医院(三级医院)、市第二人民医院(二级医院)、市中医院(二级医院)、卫校附院(二级医院)、37军医院(二级医院)、泛华厂医院(一级医院)、建安厂医院(一级医院)、川农大医院(一级医院)、市精神病院(二级医院)、市妇幼保健院(一级医院)。 基本医疗保险定点零售药店有：惠民堂药店(朝阳街口)、医药总店中大街配方门市部(大北街口)、恩威大药房(人民路21号)、中康仓储大药房(康藏路126号)、和平药房一店(中桥花园4-6号)、和平药房二店(羌江南路15-16号)、和平药房三店(挺进路48号)、和平药房四店(上坝容丰商城a-18号)、德仁堂雨城店(东大街99号)、德仁堂二店（挺进路22号）、益民堂药店(兴贤街口)、医药公司第一门市部（北二路141号附6号）、医药公司第二门市部（西门北路10号）、医药公司第三门市部（西大街59-60号）、医药公司第五门市部（羌江南路112号附16号）、医药公司第六门市部（育才路6-14号）、医药公司朝阳门市部（朝阳街口）、百草堂（中大街34号附5号）、民生堂（康藏路19号）、仪升堂（康藏路43号）、太极利康（育才路211号）、同源堂（挺进路53号）、本草堂药品连锁店（北二路77号）。十七、参加基本医疗保险的灵活就业人员能否变更缴费比例？ 原已按不同标准缴费的参保人员，原则上只能有一次变更缴费比例的机会，且一经确定后至达到法定退休年龄前不得再申请变更。其中缴费比例由3%变为8%或由3%变为5%的，应补缴自参保以来至变更缴费时统筹基金的差额（含利息），由8%变为5%的，原已建立个人帐户的余额可继续使用。 选择5%、3%比例缴费的，在达到法定退休年龄时，需按8%的比例计算补缴其缴费期间的差额（含利息），补缴费用全部进入统筹基金，才能享受城镇职工中退休人员的按月按比例划入个人帐户的待遇。未补缴的，只能按规定比例报销住院医疗费用。十八、问：原已参保的灵活就业人员在达到法定退休年龄时如何划拨个人帐户资金？ 1、已达到法定退休年龄且按5比例缴纳不足最低缴费年限医疗保险费用的人员，在按城镇职工退休人员标准划拨个人帐户资金时，应先抵扣按8的标准计算的应补未补的部分。 2、已达到法定退休年龄且按8比例缴纳不足最低缴费年限的人员，在按退休人员标准划拨个人帐户资金时，应抵扣其已划拨的个人帐户资金。 例如：某参保人员2001年1月1日参保，缴费比例为8%，2004年1月办理退休手续，最低缴费年限为10年，需一次性补缴10年的医疗保险费，补缴月份为84个月。2004年1月的缴费基数为758元，补缴金额为5093.8元。还需补缴5年的过渡费436.51元（758*4.8%*12月=436.61）。医保中心在为其建立个人帐户时，应先计算已一次性划入的个人帐户1910.16元和应缴未缴的过渡费436.61元，并在今后应划的个人帐户中抵扣。再按一次性补缴月份计算个人帐户，截止2005年12月该参保人员个人帐户为874.92元（其中：2004年1-6月为833*3.2%*6=159.96元，2004年7-12月为852*3.2%*6=163.56元，2005年1-4月为937*3.2%*4=119.92元，2005年5-12月为963*3.2%*14=431.48元）。截止2006年6月个人帐户应抵扣余额为1471.85元。待应抵扣余额扣完后，再以当年全市职工平均工资的3.2%按月划入个人帐户。十九、问：参保的灵活就业人员达到法定退休年龄时，如何缴纳过渡费？ 凡已达到法定退休年龄，享受城镇职工退休人员基本医疗保险待遇的人员，也应按城镇职工医疗保险政策的规定缴纳过渡费，所需资金由个人承担。原已达到法定退休年龄但未缴纳过渡费的人员，其应缴纳的过渡费在个人帐户中抵扣。二十、问：原已参保的灵活就业人员如何办理缴费手续？ 答：原已参保人员缴费时应出示医疗保险证或医疗保险卡。二十一、问：2003年7月31日以前参保的原国有、集体企业失业人员，最低缴费年限是多少年？ 答：根据雅办发（2002）68号和雅劳社发（2003）21号文件规定，原国有、集体企业失业人员在2003年6月30日前（后延长到2003年7月31日前）参加基本医疗保险后并达到法定退休年限时，缴费年限必须满10年以上，才能享受退休人员的基本医疗保险待遇。此类人员如中途间断缴费，累计间断时间超过1年（含1年）以上的人员，最低缴费年限重新确定为15年。中断前后的缴费时间可合并计算缴费年限。在2003年7月31日后参保的，不能享受此项待遇，只能按个体工商户、自由职业人员和其他参保人员的缴费年限执行，即最低缴费年限应为15年。二十二、问：2003年7月1日以后失业的人员如何缴费？ 答：2003年7月1日以后失业的人员，在失业三个月以内参保、续保的，从参保、续保的次月起享受基本医疗保险待遇，退休时缴费年限满10年的，按规定享受城镇职工退休人员基本医疗保险待遇。二十三、问：在市本级参加医保的灵活就业人员在外地打工期间生病能否在外地住院医疗？ 答：如确患急性重症疾病需在外地住院治疗的，应在住院后3日内电话报市医保中心审核科（电话：08352240730），出院报账时应出示用工单位证明和所在地劳动保障工作机构出具的证明等。具体办法由市医保中心另行规定。 二十四、问：参保人员特殊疾病医疗费如何办理？ 答：必须在参保缴费满一周年后才能按雅地劳险（2000）25号文件办理。按规定申报，经确认后享受特殊疾病门诊医疗费报销待遇。 二十五、问：补充医疗保险报销哪些费用？ 答：参保人员一年内住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（2005年暂为2700