脑干肿瘤标准护理计划.doc

脑干肿瘤标准护理计划 脑干肿瘤标准护理计划主要护理问题预期目标护理措施1潜在并发症呼吸障碍1护士严密观察病情，及时发现呼吸异常变化1严密监测生命体征的变化，尤应注意观察呼吸的频率、节律、深度的改变并随时记录2对于呼吸异常者应特别注意术后前几日及睡眠中的呼吸，以便及时调整纠正3监测血氧分压4病人呼吸慢而浅或血氧分压低时，嘱病人深呼吸或给予间断人工呼吸5观察病人皮肤色泽、温湿度、及时发现缺氧指标6了解病人病变部位，病情发展7准备好抢救物品，特别是呼吸机及各种型号的气管插管、气管套管8必要时协助医生行气管插管和气管切开术，连接呼吸机9保持室内温湿度适宜2清理呼吸道无效1病人呼吸道通畅2咳痰有效3呼吸音正常4皮肤颜色正常1评估呼吸道1是否通畅，并找出原因2是否有损伤或手术损伤3是否存在误吸的因素2评估肺部是否有感染，呼吸音有无异常3评估病人咳痰是否有效4保持室内空气流通，室内湿度5070,温度20225根据病情，给病人舒适的体位6遵医嘱合理用药，预防、控制肺部感染7及时清除呼吸道内的分泌物，必要时吸引8如果病人有痰鸣音，鼓励并帮助病人咳痰1给适当的体位，教会病人掌握咳痰方法，有效咳痰2痰液粘稠不易咳出者，可遵医嘱行超声雾化吸入，稀释痰液3咳痰无力者行气管内吸痰，必要时气管切开9气管切开术后做好气切护理3潜在并发症昏迷1病人能够保持良好的意识水平，表现为意识障碍无进一步加重1评估和记录意识障碍的程度及病情变化（中脑损伤时尤应注意）2指导病人或家属预防受伤的保护措施，如使用病床床挡，确保床上无引起病人受损伤的物品，必要时给予适当约束3防止可能的损伤（癫痫发作、气道梗阻、误吸）4重症意识障碍者做好眼睛、口腔、皮肤、进食、排泄的护理，协助病人满足生活需要4潜在并发症消化道出血1护士严密观察病情，发现异常及时告知医生1严密观察病人生命体征，尤其血压、神志情况2注意观察病人呕吐物及粪便色、量、性状，及时发现消化道出血情况3意识障碍病人给予留置胃管，监测患者胃液情况，如发现红褐色、咖啡色、或黑色胃液或凝血块立即通知医生对症处理4给予病人温凉食物及水摄入，以免加重胃粘膜损伤5按时遵医嘱给予保护胃粘膜药物应用6发生上消化道出血的者，遵医嘱按时给予冰盐水或局部止血药物应用5有误吸的危险1病人能保持呼吸道通畅，不发生误吸1有后组颅神经损伤者常伴有声音嘶哑、呛咳，故术后应暂禁食，必要时给予鼻饲饮食，防止呛咳引起误吸2备好吸引器及吸痰管以便使用，保证病人呼吸道通畅3无呛咳可进食病人给其提供易吞咽的食物4若病情不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位5观察误吸的症状及体征，及早采取预防措施6意识障碍者协助其侧卧位，保持气道通畅7昏迷病人头偏向一侧，8咳嗽或呕吐反射减弱，或吞咽困难时立即通知医生9协助病人排痰，定时翻身、叩背、咳痰，鼓励病人坐起和深呼吸，可根据病情给予雾化吸入10呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲食物颜色类似时，提示可能有误吸，及时报告医生11加强鼻饲病人的护理12行气管插管的病人应监测气囊是否有效6高热1病人的体温能保持在正常范围1提供必要的预防措施2身体状况发生改变时，尤其是体温波动时，应通知医生3如果体温发生改变时，应根据体温高低采取相应的护理措施（如温水擦浴、酒精擦浴、冰毯应用等）4遵医嘱给予静脉补液，以维持有效的血液循环5严密观察体温变化及降温效果7呼吸机依赖1病人早日恢复自主呼吸，早日脱机1观察病人的呼吸形态2及时清理呼吸道分泌物，并注意痰量、颜色3观察病人咳痰反射情况4指导病人呼吸运动，进行有效呼吸5监测血氧分压6耐心开导病人，做好心理护理，减轻思想压力7向病人简单的讲解呼吸机的知识8根据病人的呼吸状态及血氧分压，调节呼吸机的频率及方式，锻炼病人的自主呼吸功能8口腔粘膜改变1保持口腔粘膜完整2清醒病人进食和饮水时没有不适感1观察和记录口腔粘膜的情况2评估和记录病人口腔护理的需要和口腔自我护理的能力3三叉神经损伤者面部感觉丧失，进食时要防止烫伤4保证足够的液体摄入5使病人避免接触增加口腔不适感的食物6和营养师一起制定病人的饮食计划7必要时给予病人口腔护理常规9有皮肤完整性受损的危险1病人皮肤完整、无损伤2病人及家属了解导致皮肤完整性受损的因素及预防措施1评估和记录皮肤的完整性和弹性2如无禁忌，每两小时翻身一次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。 根据患者情况应用胶原蛋白材料保护受压部位3正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤4确保被褥柔软整洁、无碎屑5清洗并擦干皮肤，当排便失禁时，使用保护性油膏，及时更换床单6必要时使用缓解压力的附带帮助。 如气垫床等7如无禁忌，鼓励病人进平衡饮食和摄入足够的体液8评估和记录伤口情况，并根据情况换药9加强引流管护理，减少引流液对局部皮肤的刺激10潜在并发症深静脉血栓1病人无深静脉血栓形成1评估和记录病人肢体活动情况2鼓励清醒病人自主床上功能锻炼，给予意识障碍病人被动肢体按摩及肢体功能锻炼，尤其是下肢，以促进肢体血液循环3保证足够液体摄入，鼓励病人深呼吸，咳嗽、咳痰4，向病人及家属讲解预防深静脉血栓的重要性及必要性5给予病人穿戴宽松衣物，清淡易消化饮食6避免下肢有创操作，尤其禁止下肢输液、输血7发现静脉炎及时处理8适当抬高下肢，以利于静脉回流9保证病人大便通畅，必要时给予缓泻剂11焦虑1病人能自述引起焦虑的原因2病人能说出减轻焦虑的方法3病人表示对住院过程的理解4病人能正确对待所患疾病5病人的焦虑程度缓解1评估和记录焦虑的程度2以平静、缓慢的方式与病人进行简单直接的沟通交流3鼓励病人提出问题，表达出自己的感受并加以澄清、说明，对病人表示理解4做好术前、术后的心理护理，帮助病人树立信心5经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全6鼓励病人多于家人朋友沟通交流7指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等8提供安静的休息环境9根据医嘱给予药物并记录作用效果10嘱病人家属莫在病人面前表现出悲