AKI的定义、诊断及鉴别.ppt

急性肾损伤定义 诊断和鉴别诊断 肾内科肖寿海2014 5 30 主要内容 AKI的定义AKI的生物标记物ARF流行病学 发生率和预后 ARF诊断和鉴别诊断ARF治疗证据 WhyfromARFtoAKI Renal kidneyFailure injury在致病因子作用下发生了不同程度的急性肾功能异常 但还未进入肾衰竭阶段 将 衰竭 改为 损伤 对于早期诊断 早期治疗及降低病死率有更积极的意义 理想的AKI定义 易感性 能够反应不同程度的肾功能损害早期性 能够更适时地发现肾损伤的早期阶段生物标志物 需要寻找比Scr Bun更有价值的生物标记物或尿的生理性排泄物质 以更好地预测早期肾损伤的发生 动态改变及预后 既往的ARF定义 是由多种病因引起的临床综合征 表现为肾功能在数日 数周内 2天 2周 急剧坏转 体内代谢产物潴留以及由此引起的水 电解质及酸碱平衡紊乱 多种临床表现 肾小球滤过率通常下降达正常值的50 以上 或在慢性肾衰竭的基础上又下降15 以上 肾功能衰竭不可逆 4周 肾功能衰竭持续 3月 高危阶段Risk 损伤阶段Injury 衰竭阶段Failure 丢失阶段Loss 终末期肾衰ESKD GFR下降 25 或Scrx1 5倍 24h 尿量 0 5ml kg hx6h GFR下降 50 或Scrx2倍 尿量 0 5ml kg hx12h GFR下降 75 或Scr 3倍或 4mg dl 尿量 0 3ml kg hx24h或无尿x12h 非少尿型 少尿型 2002年ADQIAKI的RIFLE标准 CritCare2004 8 4 204 212 2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识AKIN AcuteKidneyInjuryNetwork 2005年9月阿姆斯特丹 定义 病程在三个月以内血 尿 组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异常标准 48小时内血肌酐0 3mg dl 25mmol L 或较原先水平增高50 和 或尿量减少 0 5ml kg hr 6小时 可排除梗阻性肾病或脱水状态 CriticalCare2007 11 R31 48小时内两次测量肌酐要排除梗阻和其他原因引起尿量减少的可逆因素 而且基于充分补液治疗后的尿量如无基础血肌酐值 Ccr133umol L BUN 20mmol L 仅合并轻中度贫血 双侧肾脏增大有时也可诊断AKI 2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识 CriticalCare2007 11 R31 AKI的诊断 KDIGO 2012 急性肾损伤的诊断标准48h内血清肌酐值增加 0 3mg dl 26 5 mol l 或在发病前7天血清肌酐值较基线增高 1 5倍 或尿量 0 5ml kg h 持续6小时 KidneyInt 2012 2 19 AKI的分期 KDIGO 2012 KidneyInt 2012 2 19 为何选用Scr作为AKI诊断的标志物 血肌酐的轻微上升伴随并发症增多及病死率上升JASN2005 16 3365CritCareMed2005 33 2194Chertow等研究显示 血肌酐上升26 5umol l 0 3mg dl 病死率上升4 1倍JASN2005 16 3365临床检验证明 血肌酐上升26 5umol l与检验技术波动的关系不大ClinChem1992 38 1933 1953 Scr在AKI定义应用中的局限性 相同程度的肾损伤可能Scr变化不同 不同程度的肾损伤Scr变化可能相同基础肾功能状态内生肌酐生成率饮食状况在疾病恢复期 Scr的变化可能滞后于肾功能实际变化 其他正在验证中的生物标记物 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂 可自由地在肾小球滤过 并在肾小管重吸收和代谢 不能被肾小管分泌 肾损伤分子 KM 1 跨膜孤受体 缺血和中毒可引起该物质在近端小管中高表达 通过蛋白水解脱落进入尿液中 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 NGAL 是结合在明胶酶上的25ku的蛋白质 缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加 ClinNephrol2005 64 1 41 46KidneyInt2002 62 1 237 244Lancet2005 365 1231 1238 其他正在验证中的生物标记物 钠氢交换子3 NHE3 近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子 肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿液 白细胞介素 IL 18 缺血时受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿 N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 NAG 和基质金属蛋白酶 9 MMP P 反映近端小管损伤的标志 JASN2005 16 45 流行病学 ARF发病率 不同国家和地区的发病率不同以色列 1960s 发病率52pmp英国 1998 发病率137pmp马德里 1990s 发病率209pmp西班牙 1996 发病率229pmp我国 估计每年约20 50万人 KidneyInt1996 50 811 818 ARF发病率 社区获得性 主要在城市和乡村的基层医院首诊 常与感染及中毒有关 可呈人群或家庭发病 也包括老年人肾后梗阻 医院获得性 主要在大医院 与老年人 慢性疾病患者的抢救 新诊疗技术应用及院内多重感染有关 多与重症感染 药物中毒 低血压 造影剂等引起的ATN有关 病情重 常出现MOF 预后差 NatClinPracNephrol2006 2 364 377BMJ2006 333 786 790 多中心观察性研究 北美 南美 欧洲 亚洲和澳大利亚的54个中心的29000ICU重症患者中 AKI发生率5 7 其中4 3 经RRT治疗平均年龄67岁 男性64 其中30 有基础肾损害AKI的诱发因素依次为脓毒性休克 大手术 心源性休克 低血容量和药物总院内病死率60 3 其中52 死于ICU 存活患者中13 8 出院时仍需要RRT治疗 AJKD2005 45 1 96 101 ARF发病率 院内获得性 社区获得性新入院患者ARF的发病率为0 15 1 住院期间为2 5 2000年非洲裔美国人的调查研究显示 社区获得性ARF发生率是医院获得性的3 5倍 0 55 vs0 15 与其经济和医疗水平低有关 ArchInternMed2000 160 1309 RecentDataNephrologie1998 19 49 55 ARF与年龄的关系 QJM2001 94 533 540QJM2005 98 661 666 ARF的病因排列 TheMadridStudy KidneyInt 1996 50 811 ARF的易患人群 糖尿病高血压血管病变有肾脏病基础病老年人 保证适当的血压和容量避免使用肾毒性药物 NSAIDS ACEI ARB 造影剂 ARF预后 单纯ARF 无基础疾病 死亡率7 23 ICU中ARF死亡率50 80 影响预后的危险因素 男性 老年 并发症 恶性肿瘤 无尿 败血症 机械性通气 多器官衰竭 疾病严重度评分 急性心梗 脑卒中 长期免疫抑制剂治疗 代谢性酸中毒 Chest2005 128 2847 2863 注意 肾脏替代治疗方式不是决定预后的因素 急性肾衰诊断与鉴别诊断 常见诱因 大量失血 严重呕吐和腹泻 过量应用利尿药 高热致容量不足心衰 肝肾综合征 高钙血症及NSAID ACEI ARB导致肾灌注不足严重创伤 感染和外科手术应用肾毒性抗生素 免疫抑制剂和抗肿瘤药合并DIC 溶血和横纹肌溶解症化疗后既往有肾结石 膀胱肿瘤 前列腺肥大及腹膜后纤维化等基础肾脏病 诊断线索 突发的少尿或无尿原因不明的充血性心衰 急性肺水肿原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中毒突发全身水肿或水肿加重 诊断和鉴别诊断思路 急性还是慢性或A C明确AKI鉴别肾前性 肾性还是肾后性是否肾后性是否肾前性是否肾性肾小球性急性肾小管坏死急性间质性肾血管性 诊断和鉴别诊断思路 分析AKI的程度分期 三期 分型 少尿型 非少尿型和高分解型 有无并发症 ARF Diagnosis RenalFailure ARF CRF 病史无慢性肾病史有慢性肾病史常无资料 B超肾脏增大肾脏缩小 符合率 90 应用B超辅助老年急 慢性肾衰的鉴别诊断 中华肾脏病杂志1999 15 6 249 251 鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价不符合典型所见的原因 ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾少数中草药所致肾损害CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病糖尿病肾病早期瘤细胞浸润 肾脏大小正常时诊断价值难以评价 鉴别肾衰竭原因的化验指标评价不符合典型所见的原因 贫血 常见于CRF 但也可见于 急性肾小管间质性肾病 急进性肾炎 原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时伴有出血性病变低血钙 高血磷 常见于CRF 但也可见于 慢性肾脏病基础上发生的ARF夜尿增多 常见于CRF 但也可见于 某些急性肾小管间质性肾病 鉴别ARF CRF各项指标的应用 急诊肾活检 不确定 密切观察 符合ARF ARF Diagnosis RenalFailure ARF CRF 病史无慢性肾病史有慢性肾病史常无资料B超肾脏增大肾脏缩小 指甲肌酐正常增高 90 85 血色素少见贫血常见贫血参考 血钙磷低钙高磷参考 RenalFailure ARF Prerenal Intrinsicrenal Postrenal ARF Diagnosis 血容量绝对 相对不足 肾血管因素浓缩尿BUN Scr 20 1补液或利尿试验 双侧尿路梗阻 前列腺过度肥大尿闭突发或间歇影像学证实 影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义 典型表现 双侧肾盂积水 双输尿管上段扩张 膀胱尿潴留无典型表现的原因 双肾出血血块梗阻输尿管 双肾结石碎石后堵塞输尿管尿路梗阻发生迅速 滤过压骤然减少 鉴别指标肾前性ARFATN病因 ATN prerenalazotemia 尿比重 1 0205001 3 1 1 补液试验尿量增加无效 尿钠 mEq L 40钠排泄分数 2肾衰指数1 Ucr Scr 40 20 补液 利尿试验在肾前性ARF诊断中的意义 补液试验5 葡萄糖1000ml在1小时内静滴利尿试验补液后静脉注射速尿100 200mg肾前性ARF 上述试验2小时后尿量增加至40ml hr Glomerular Tubular Intersitial Vascular ATN RenalFailure ARF Intrinsicrenal ARF Diagnosis 急性肾衰竭诊断思路是哪一种肾实质性ARF 有助鉴别肾实质性ARF的临床特点 肾小管 肾间质性ARF 常有肾缺血 肾中毒 药物过敏等病因 ARF发生迅速 数小时 数天 伴有明显的肾小管功能损害 仅有轻度蛋白尿 除NSAID 一般无明显尿沉渣异常肾小球 肾血管性ARF 常难发现明确病因 ARF发生相对较缓 数周 数月 以肾小球功能损害最为明显 肾小管损害不突出 无肾性糖尿 常有大量蛋白尿及肾炎综合征 急性肾衰竭的肾活检指征 ARF原因不明或3 6周肾功能不恢复怀疑过敏性AIN 临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床表现符合ATN 但少尿期 2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因 ARF误漏诊 43 9 的常见类型 误诊为慢性肾衰竭14 1 误诊为肾病原因待查11 7 误诊为其它疾病18 1 急进性肾炎误诊率90 急性间质性肾炎误诊率63 肾小管坏死误 漏诊率52 ARF治疗原则 BMJ2006 333 786 790 明确并纠正肾前性和肾后性因素保证有效心输出量和肾血流量检查所有正在使用的药物 停止肾毒性药物 调整药物剂量 必要时监测药物浓度治疗急性并发症 水 电 酸碱紊乱 提供充分的营养支持 减少代谢废物的产生积极治疗感染 减少静脉和尿路插管治疗出血倾向 预防性使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 避免阿司匹林一旦出现尿毒症症状开始透析 ARF治疗证据 BMJ2006 333 786 790 袢利尿剂无助于预防ARF ARF利尿剂治疗的理论基础 利尿冲刷肾小管管型 减少管型堵塞导致的ATN BMJ2006 333 420 袢利尿剂不能治疗ARF 及减少RRT治疗 BMJ2006 333 420Chest2005 128 2847 解释 利尿剂增加尿量的病例可能只是中度肾小管损伤 并不能改变疾病的严重程度因此 给予单次剂量是合理的 若无效则不建议再用 AIN的发病率 占所有肾活检的1 15 占AKI的2 3 占不明原因ARF的10 29 AIN是常见的肾脏疾病 12 的AIN发展为CKD 病因学 药物过敏性感染相关性特发性 TINUsyndrome TBMAbElse 肾脏对药物不良反应具有易感性 肾血流量丰富 占心输出量的1 4肾脏组织耗氧量大肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物 组织接触表面积庞大肾小管具有尿浓缩功能 使某些药物 或毒物 在肾小管间质中的浓度提高 药源性肾脏疾病 急性肾衰竭 肾前性 肾实质性 肾后性慢性肾衰竭 镇痛药肾病 含马兜铃酸成分中药相关的肾病肾小球或微血管性肾小球病 微小病变 膜性肾病 红斑狼疮 HUS 血管炎肾小管 肾间质疾病 急性肾小管坏死 急性肾小管间质性肾炎 肾性尿崩症 肾小管酸中毒 电解质紊乱 AIN的致病药物种类 抗生素PenicillinsCephalosporinsRifampinSMZVancomycinErythromycinetc 非甾体类抗炎药Almostallagents利尿剂 ThiazidesFurosemideElse Antiulceragents Herbsetc 病理特点 病变位于肾间质部位炎症细胞浸润水肿局灶肾小管病变肉芽肿形成肾小球及肾血管无明显病变 临床特点 肾功能快速下降尿检异常 血尿 轻度蛋白尿 lessthan1 5g d 无菌性WBC尿或WBC管型 嗜酸细胞尿 不常见 肾小管功能障碍 肾小管功能障碍 近端肾小管重吸收功能减退 肾小管源