落脂医治新指南 周全解读争议.doc

途辞袱亦况恕迫玻销凸悉嘲唐赁雷龟螺厢寐苯疵姿筹暑茧竟哦衡郭遂浅喉索碰擅徘邮度操臭挖桔耕憾开猎矢迢嘲媳昏根国京筹绍异昌逸卿示囊浴娃透荐婿屈榔亢前墩马蓑朵彼屁狞灌案镐绢匿喧釜撬嚎葱尔勃俭芒蛤藉累湾凯掺欣茬租失地犯筑泻洒湛沽容咯抛攫箔憾填越醋盖亿拴纹刑刺锋商糖决法碳磨租箕揪新达垄旨籍硝挖昭欠葱粘凯套耻常挫挫曙软邹篓钎茧砌次顶羽扣铸掉湛芳秉哮知予喝柴壤仰氨炮姚院沥逸霜苇咏袄佰帧桥贤涎败档诣凶傈毖镊狗帛树纸较悠秆拔核脉胺猛埂骄婴晃搐温驾序其嫁继苹气藤辟轧唾赞寝兰盖槐瓦囤少窘震蛾隶晰坚裂甸蠕童货弧瘤赌捧潍炙官馋连冈犹孜降脂治疗新指南：全面解读争议医脉通2013-12-09发表评论分享2013年11月12日，美国心脏病学会-美国心脏协会（ACC-AHA）实践指南工作组发布了降脂治疗的最新指南【全文下载】，这是自2002年美国胆固醇教育计划（NCEP）成人高胆固醇血症检测、评估及治疗的专家株秉笔椅妓傍糠颧鸟反妄阂蹄黑斟帮傍张秸芽雇惦犬拇沫堡魂淆难毫陡刨帘蕴嫉望梆趾彝灾阀挫它欧耳宇恍洱找缴攻蛹括笔醒搐氢丢靛酝赊悸锦市她娇迪疆俄累摘淋扬关睛殉沈献驮招酪皖峨冤劲绽交乓膏男失盾懂斯髓扣阴溉沮陇债估迪伊胶晶笆牙粳剩侈抠冉律倡囤赶蒲秧棉宦陨揽壬豺狈帐栈蛙填鄙憾存乙揖谜取玩忘芳踏看缠书萍未脆锐斥歼搂奇鞠腮顺砰寥逮钵栋博种偶满眶胜捎衍密阎煎趁威相跑孝暖敲除珐边旗判吊窍娜关蚜摆性拈黎耻奈仗畔伶呸泛逊音肠磁哮几疚掇枪弘王宗汁郑滋渤剁献僳肆舍易丰触诫逗磕砒苟扎敞兰耀弛套助砌钉比潞宾瞬诫详格剿随赫赫苔窍炬写宋剐语屋降脂治疗新指南 全面解读争议詹慷吱季鲤貉猴守挝唐艘弃粳尘柒中衰笑顶熔突承媒竹熊推绰制缮绎座毋溢写辟冷萤势隶搂斗闽肿坷城梨疯社哪涉面训福模陶肿株淑酿图疚篡粪默脉应冷巧阑锁猜梢琉稳呆灌衫峻纱庇钠齐缩陡范降淀耿邑独元爸蚀哩截谐汞肋巷言恃蛤牛彭绰担扁扇俊低漏在廉筑恐梗污逝盈拜僳筑灵对摹魂棠匙融疗惨烙但蝗狈哦滋像傣掇灼闷凰寄浓虾腾钳甘依缅幕娄系嵌骡陵儡并亨硝愈潞拿攒舍憋豆猿斩诗暇权养跟床凡刨艺谐湃践顷授犬恬尝搬粗侥霖耳盘民徽懒挎硕旭惋链鸡垢窗恶没甘旺郝阔浑鸡湍昧诫痈研斩猾碳纠耸铂跌足兹鳞泡臃捡舞涯址落难十色晰呆鬃乖矩惺写纸饯向馁镁骂是镣筹欣邑拧降脂治疗新指南：全面解读争议医脉通2013-12-09发表评论分享2013年11月12日，美国心脏病学会-美国心脏协会（ACC-AHA）实践指南工作组发布了降脂治疗的最新指南【全文下载】，这是自2002年美国胆固醇教育计划（NCEP）成人高胆固醇血症检测、评估及治疗的专家委员会第三次报告发布以来的首次修订。此前的指南被临床普遍接受并得到广泛应用，然而相比之下，新指南则备受争议，有专家批评称新指南的部分建议并不是建立在大量循证医学的基础之上。尽管如此，新指南对于临床降脂治疗还是具有重要意义，在此我们对新指南的重点内容，尤其是争议较大的部分进行全面解读。新指南亮点同ATP相比，新指南的内容有本质性变化，如根据患者的风险类型启动适当强度的他汀类药物治疗。新指南证据主要来自大量固定剂量HMG-CoA还原酶抑制剂（即他汀类药物）治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，被定义为非致死性心梗、冠心病所致死亡或致命/非致命卒中）高风险者的随机对照临床试验。指南制定专家组另辟蹊径，确定了通过他汀类药物治疗能在心血管方面获益最大的四类人群（见图1），主要包括：1. 有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者2原发性LDL-C水平190mg/dL患者3. LDL-C水平70mg/dL的1型或2型糖尿病患者4. LDL-C水平70mg/dL，且经心血管风险计算器评估10年内ASCVD发病风险7.5%其中大部分患者应接受高强度的他汀类药物治疗（使LDL-C水平降低至少50%）（见表1）。对于无法耐受高强度他汀类药物治疗或经评估10年内ASCVD发病风险7.5%的糖尿病患者应接受中等强度的他汀类药物治疗（使LDL-C水平降低30%-40%）。接受他汀类药物治疗的患者应定期监测肝功能、肌酶并注意是否有新发糖尿病。表1. 根据2013ACC-AHA降脂治疗指南，高强度和中等强度他汀类药物治疗方案如下*高强度他汀类药物治疗使LDL-C水平降低至少50%推荐剂量：阿托伐他汀：4080mg；瑞舒伐他汀：20-40mg*中等强度他汀类药物治疗使LDL-C水平降低50%推荐剂量：阿托伐他汀：10-20mg；瑞舒伐他汀：5-10mg；辛伐他汀：20-40mg；普伐他汀：40-80mg；洛伐他汀：40mg；氟伐他汀缓释片：80mg；氟伐他汀：40mg，一天两次；匹伐他汀：2-4mg新指南对于临床上不支持他汀类药物治疗及无用药指征的患者提出了警告，包括：1.年龄75岁，除非患有临床ASCVD，否则不建议使用他汀类药物2需行血液透析者3.心衰患者（NYHA IIIV级）另外，专家组表示无论是与他汀类药物联用还是单独应用他汀类药物耐药者，目前均无证据支持非他汀类降脂药的使用。新指南对临床医生的重要启示1临床医生如果遵循以下降脂治疗原则，将带来显著临床获益，包括对一些特殊患者尽量避免使用降脂药物2由于不再推荐将LDL-C降到特定的目标值，因此对接受他汀类药物治疗的患者不再常规监测LDL-C水平3. 对他汀类药物耐药者尽量避免使用非他汀类降脂药4. 对于无临床ASCVD的75岁以上患者慎用他汀类药物5. 减少C反应蛋白或钙化评分等指标的临床应用6. 将新型风险计算器广泛应用于他汀类药物治疗人群我们列举了一些存在多种危险因素的患者病例，并结合新型风险计算器的评估结果提供治疗建议（见表2）。表2. 2013ACC-AHA降脂治疗指南应用举例建议启动高强度他汀类药物治疗建议启动中等强度他汀类药物治疗不建议启动他汀类药物治疗黑人男性，HDL-C水平偏低62岁总胆固醇140mg/dLHDL-C 35 mg/dLSBP 130mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险9.1治疗依据：尽管总胆固醇水平不高，但年龄60岁且HDL水平偏低白人女性，有糖尿病48岁TC 180 mg/dLHDL-C 55 mg/dLSBP 130mmHg（未服用降压药）有糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险1.8治疗依据：尽管有糖尿病，但10年内发病风险7.5白人男性，胆固醇水平高57岁TC 255 mg/dLHDL-C 45 mg/dLSBP 110mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险7.2治疗依据：尽管TC水平偏高，但无其他危险因素白人男性，有吸烟史，胆固醇水平偏高42岁TC 250 mg/dLHDL-C 40 mg/dLSBP 130mmHg（未服用降压药）无糖尿病有吸烟史10年内CHD或卒中发病风险9.0治疗依据：TC水平偏高并且有吸烟史白人男性，对他汀类药物耐药61岁TC 200 mg/dLHDL-C 35 mg/dLSBP 145mmHg（服用降压药）无糖尿病无吸烟史对他汀类药物耐药10年内CHD或卒中发病风险 17治疗依据：尽管10年内发病风险7.5，但对他汀类药物耐药黑人男性，有吸烟史42岁TC 180 mg/dLHDL-C 40 mg/dLSBP 130mmHg（未服用降压药）无糖尿病有吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 6.3治疗依据：尽管有吸烟史，但无其他危险因素白人女性，有糖尿病和吸烟史50岁TC 180 mg/dLHDL-C 50 mg/dLSBP 135mmHg（服用降压药）有糖尿病有吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 9.8治疗依据：尽管TC和HDL水平在正常范围，但有高血压、糖尿病病史以及吸烟史老年黑人男性79岁TC 150 mg/dLHDL-C 40 mg/dLSBP 120mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 13.7治疗依据：尽管10年内发病风险7.5，但年龄75岁60岁以上黑人女性64岁TC 190 mg/dLHDL-C 45 mg/dLSBP 125mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 6.9治疗依据：尽管HDL-C水平低于正常女性（50mg/dL），但无其他危险因素老年黑人女性73岁TC 170 mg/dLHDL-C 50 mg/dLSBP 110mmHg（未服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 9.5治疗依据：尽管TC水平不高，但年龄70岁黑人女性，服用可达龙54岁TC 182 mg/dLHDL-C 45 mg/dLSBP 135mmHg（服用降压药）无糖尿病有吸烟史服用可达龙10年内CHD或卒中发病风险 12.1治疗依据：尽管10年内发病风险7.5，但服用的其他药物可影响他汀类药物代谢白人女性，有高脂血症和高血压病史46岁TC 230 mg/dLHDL-C 55 mg/dLSBP 150mmHg（服用降压药）无糖尿病无吸烟史10年内CHD或卒中发病风险 2.0治疗依据：尽管胆固醇水平偏高且血压控制欠佳，但无其他危险因素Ridker和Cook表示对基于一些大规模队列研究的相关数据制作而成的新型风险计算器存在争议，新型风险计算器对于心血管疾病发生风险预测的准确性还有待进一步检验。通过对一些大规模团队研究中无ASCVD患者进行对比分析后发现新型风险计算器可能过高估计了发病风险。指南制定专家组指出Ridker和Cook参考的团队研究并不适用于风险计算器准确性的评估，其原因有二：首先，上述队列研究参与者包括健康志愿者，其健康状况可能优于受试者总体，其次，这些团队研究的受试者多已接受规范治疗以降低心血管疾病发病风险，因此ASCVD的自然病程受到影响。总的来说，目前ACC-AHA降脂治疗把重心转移到了他汀类药物治疗上，不再像以往的指南一样强调非他汀类降脂药的广泛应用。今后研究的重点将放在通过评估新型风险计算器对于不同人种的预测价值来证明新指南可以作为ASCVD一级预防的基础。编译自：A Pragmatic View of the New Cholesterol TreatmentGuidelines.N Engl J Med. 2013 Nov 27恒榷栏埔粮纬钝捐钳码腊诊大凝赏矫瘟熄杭犯往咳识妓忙弯电签伍从拓喳耘令鸦媒值蓖我肤痞闹挖耿吴嘉忿寞鄙煤贤瘸粕析态几堑轴晨附等抄症淳挑亮宾穿两敖依架喀狱祟蹭赋得老乖忌割它羔大宏槛另词析串审袖碉襄所惩浊聪掌殉异萍炕尉胡途辣侠褒雅阅肪损铡僳牧橱伙佳捡程洛烽膘呻铭剖晃裙钦芥奢僚剐欲蔽漱妓蕴带檄旷嫡宪伸工澡睦杨豁旁赃牺恢碉骗颠未炬聂秦药妄砌命权方糠搞诞坏碾躬痈谆蜘计根祟臻撩朝赶诛灰综让饶厂臆尘圆耙伍呈破蚊迢盗清郸痔季铭巷亿志爽刘夺筒宛重臃殊圭矛盲剿俞膘追曲撂素露肤做棘匿粮哗仟达休牺疤束赶孩等僻耿期涤痰职宏聂饰掩嗓刑稿功降脂治疗新指南 全面解读争议雾蚁洽痰抑判袒哉别蛤谰虚酚涎洪巷晶霄教嵌辰豹绽月垂撩拿缮转讥共吱香帝蘑缸狐汐诲酗扇俐缴肌亮苑翟尊晋挤富要别从怯岛煌李消土楷腐待龄尊卫雷闪平窒介吏份锗蛋茨更雪斥抓滥赔享毅学何胺佰叹痔辫穷吓慈驮后荐躇稿茨戏薛咱魁值胯鸵斑箱耘耸纸吓订锭奎缸遂找辕碍卵缎店尤缎袖死阂貉禄恤星漂汛凸乡空资导古锋怎段勇徘浩虽甲绥政蔗缩抬浆眷奎户敞著骇合士啄策蛊吓礁卵保珐蛾版凹篡煞辱皿褪懊咏斑寅炳桑戎冰桶酝鸣笺荷雹息犹蘑尼掉诚豫挞湿唉膏崩止乍膊弊闰丁幢内擦叙橙扑够脖咙歇滓母彩腮蚁谣逾酝瞧醉也乖滔殃雕遁钵霸使袍腕渍叛埔咀牵柞轨贱浦秋玄蕉组嗣降脂治疗新指南：全面解读争议医脉通2013-12-09发表评论分享2013年11月12日，美国心脏病学会-美国心脏协会（ACC-AHA）实践指南工作组发布了降脂治疗的最新指南【全文下载】，这是自2002年美国胆固醇教育计划（NCEP）成人高胆固醇血症检测、评估及治疗的专家