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人感染猪流感诊疗方案 2009版 甲型H1N1流感 甲型H1N1流感最新疫情各国甲型H1N1流感疫情统计 截止时间 2009年4月30日11 30 美洲墨西哥 截至4月30日 确认及疑似猪流感死亡人数升至176人 确认99例 全国疑似病例为2498人 美国 目前已经确认91人感染猪流感病毒 其中1人死亡 5人正在医院救治 加拿大 29日又发现6例人感染猪流感病例 至此加拿大确认感染猪流感的患者已增至19人 哥斯达黎加 17例疑似病例中 已经有10人解除隔离 其余7人正在等待实验室分析结果 但尚无确认病例 哥伦比亚 疑似病例12人 9例来自首都波哥大 另3例发现于哥北部城市卡塔赫纳 目前这些猪流感疑似患者的身体状况均比较稳定秘鲁 29日确认该国首例猪流感病例 患者为一名阿根廷裔女性 智利 27日报告8例猪流感疑似病例 其中两人是4月17日从墨西哥返回智利境内的 欧洲英国 苏格兰两名病人从墨西哥旅游回来 但并没有去过墨西哥猪流感爆发的地区 4月29日 英国又发现了三名猪流感确诊病例 这使得该国确诊猪流感病例增至5人 疑似病人23人 西班牙 4月30日说 该国疑似感染猪流感人数已经上升到87人 另有10例确诊病例 法国 27日宣布 法国当天发现4例猪流感疑似病例 医护人员正在对患者进行检查 德国 北威州比勒费尔德市出现首批3例疑似猪流感病例 这3人是两男一女 两名男子刚从墨西哥旅游回来 出现发烧感冒症状 他们的一个姐妹也随之感染 捷克 27日发现的3名出现疑似症状的病人已被排除感染猪流感病毒的可能性 意大利 27日报道 该国威尼托地区一名31岁女子疑似感染猪流感 目前这名女子已经入院接受治疗 瑞士疑似病例5名 均为刚从墨西哥返回的瑞士人 他们都出现了猪流感症状 目前正在接受进一步的医学检查 丹麦 发现五例疑似感染猪流感病毒的患者 目前正在医院观察 波兰 发现三例疑似病例 这三人都是最近从墨西哥飞抵波兰的 其中一人是墨西哥人 他们因出现感冒症状而被送往医院 目前情况并不严重 奥地利 确诊首例猪流感病例 目前病人情况稳定 荷兰 4月30日证实了该国首例猪流感病例 亚洲以色列 继两名猪流感病例确诊后 一名男孩也因疑似感染猪流感被送往医院 韩国 29日宣布 韩国当天又新发现11人疑似感染猪流感病毒 这使得韩国的猪流感疑似病例增至17人 泰国 28日报告一例疑似病例 目前已接受隔离治疗 中国香港 7例疑似人类猪流感病例经检验全部排除 大洋洲新西兰 目前已有至少14人确诊感染了猪流感病毒 此外还有31个疑似病例 澳大利亚 疑似病例91人 此外政府还在全力寻找可能感染病毒的其他300多人 相关知识 1 WHO的流感大流行警告共包括6级 4月29日WHO将警告级别提升至5级 一级 流感病毒在动物间传播 但未出现人感染的病例 二级 流感病毒在动物间传播 这类病毒曾造成人类感染 因此被视为流感流行的潜在威胁 三级 流感病毒在动物间或人与动物间传播 这类病毒已造成零星或者局部范围的人感染病例 但未出现人际间传播的情况 四级 流感病毒在人际间传播并引发持续性疫情 在这一级别下 流感蔓延风险较上一级别 显著增加 五级 同一类型流感病毒在同一地区 比如北美洲 至少两个国家人际间传播 并造成持续性疫情 尽管大多数国家在这一级别下仍不会受显著影响 但五级警告意味着大规模流感疫情正在逼近 应对疫情采取措施的时间已经不多 六级 同一类型流感病毒的人际间传播发生在两个或者两个以上地区 这一级别意味着全球性疫情正在蔓延 2 关于流感的分型 变异与流行流感病毒被分为甲 A 乙 B 和丙 C 三型 各型流感病毒又根据其表面血凝素 HA 及神经氨酸酶 NA 抗原性的不同再分为若干亚型 从世界上过去流感流行的资料分析 认为乙型和丙型流感病毒抗原性比较稳定 甲型的表面抗原HA NA最易变异 二者可同时变异 也可分别发生 自1934年分离出甲型流感病毒以来 已发生多次世界性的大流行以及大流行间期的小流行 其流行规模的大小 主要取决于病毒表面抗原变异幅度大小 幅度小 属于量变 称抗原漂移 Antigendrift 是核酸序列的点突变 致使HA或NA抗原决定簇发生某些改变 并在免疫人群中被选择出来 可引起中小流行 若变异幅度大 即新毒株的HA和 或NA完全与前次流行株失去联系 形成新的亚型 系质变 称抗原转移或抗原性突变 Antigenicshift 是由核酸序列不断的突变积累或外来基因片断重组所致 这种抗原性的转变使人群原有的特异性免疫力失效 因此可以引起大规模甚至世界性的流感流行 3 负压病房与负压救护车 负压病房是WHO在规定抢救如非典等呼吸道传染病患者时特别强调的一个重要条件 但是国内的很多家医院都难以达到这个水平 所谓负压病房是指在特殊的装置之下 病房内的气压低于病房外的气压 这样从空气的流通来讲 就只能是外面的新鲜空气可以流进病房 病房内被患者污染过的空气就不会泄露出去 而是通过专门的通道及时排放到固定的地方 这样病房外的地方就不会被污染 从而减少了医务人员被大量感染的机会 这种病房最适合抢救类似非典这样的呼吸道传染性疾病病人 所谓负压救护车就是具有全封闭负压设备 通过负压过滤器将车厢内的传染性气体过滤 消毒后排入大气 不会对大气造成污染 一般还配备有呼吸机 心电监护仪 消毒设备 吸氧设备等 其显著功能就是隔离传染病人 人感染猪流感诊疗方案 2009版 甲型H1N1流感 概念 猪流感 SwineInfluenza 是甲型 A型 流感病毒引起的猪或人的一种急性 人畜共患呼吸道传染性疾病 2009年3月 墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒 为A型 H1N1亚型猪流感病毒毒株 该毒株包含有猪流感 禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断 是一种新型猪流感病毒 可以人传染人 4月30日WHO宣布将之更名为A H1N1 流感 我国称之为甲型H1N1流感 我国卫生部已将甲型H1N1流感纳入 中华人民共和国传染病防治法 规定的乙类传染病 并采取甲类传染病的预防 控制措施 一 病原学 猪流感病毒属于正粘病毒科 0rthomyxoviridae 甲型流感病毒属 InfluenzavirusA 典型病毒颗粒呈球状 直径为80nm 120nm 有囊膜 囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白 分别是血凝素HA 神经氨酸酶NA和M2蛋白 病毒颗粒内为核衣壳 呈螺旋状对称 直径为10nm 猪流感病毒为单股负链RNA病毒 基因组约为13 6kb 由大小不等的8个独立片段组成 尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型 但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1 H1N2和H3N2 猪流感病毒为有囊膜病毒 故对乙醚 氯仿 丙酮等有机溶剂均敏感 20 乙醚4 过夜 病毒感染力被破坏 对氧化剂 卤素化合物 重金属 乙醇和甲醛也均敏感 10g L高锰酸钾 1mL L升汞处理3min 750mL L乙醇5min 1mL L碘酊5min 1mL L盐酸3min和1mL L甲醛30min 均可灭活猪流感病毒 猪流感病毒对热敏感 56 条件下 30min可灭活 对紫外线敏感 二 流行病学 在1976年美国发生所谓的 新泽西事件 中 大约500人感染了猪流感H1N1亚型病毒 该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同 首次证实了在自然条件下 猪流感病毒可从猪传播给人 1999年10月 香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2 完全康复 这些年来 世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道 但并没有大规模流行 目前墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染猪流感疫情 世界卫生组织指出 墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株 一 传染源 主要为病猪和携带病毒的猪 感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒 感染这种病毒的动物均可传播 二 传播途径 主要为呼吸道传播 也可通过接触感染的猪或其粪便 周围污染的环境或气溶胶等途径传播 可在人与人之间传播 其传染途径与流感类似 通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等 三 易感人群 普遍易感 患者多数年龄在25岁至45岁之间 目前报道以青壮年为主 应注意老人和儿童 四 高危人群 从事养猪业者 在发病前1周内去过养猪 销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群 人感染猪流感常发生在冬春季节 猪感染猪流感一般发生在夏秋季节 三 临床表现 一 临床症状 潜伏期一般1至7天左右 较流感 禽流感潜伏期长 早期症状与普通人流感相似 包括发热 咳嗽 喉痛 身体疼痛 头痛 发冷和疲劳等 有些还会出现腹泻或呕吐 肌肉痛或疲倦 眼睛发红等 部分患者病情可迅速进展 来势凶猛 突然高热 体温超过39 甚至继发严重肺炎 急性呼吸窘迫综合征 肺出血 胸腔积液 全血细胞减少 肾功能衰竭 败血症 休克及Reye综合征 呼吸衰竭及多器官损伤 导致死亡 二 体征 肺部体征常不明显 部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等 三 预后 人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关 大多预后良好 而感染H1N1者预后较差 病死率约为6 四 实验室检查 1 外周血象 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并有血小板降低 2 血清学诊断 可使用间接ELISA 抗原捕捉ELISA 荧光免疫法等 3 反转录 聚合酶链式反应 RT PCR 由于PCR技术具有简便 快速 灵敏 特异性强等特点 已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等 4 病毒分离 从患者呼吸道标本中 咽拭子 口腔含漱液 鼻咽或气管吸出物 痰或肺组织 分离猪流感病毒 常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法 现有的诊断方法中 病毒分离法是较敏感的 但需要2 3周时间 五 胸部影像学 合并肺炎时肺内可见片状影像 严重病例片状影像范围广泛 四 诊断 主要结合流行病学史 临床表现和病原学检查等 临床上早发现 早诊断是治疗的关键 一 人感染猪流感的诊断标准 1 医学观察病例 曾到过猪流感疫区 或与病猪及猪流感患者有密切接触史 1周内出现流感临床表现者 列为医学观察病例者 对其进行7天医学观察 根据病情可以居家或医院隔离 2 疑似病例 曾到过疫区 或与病猪及猪流感患者有密切接触史 也可流行病学史不详 1周内出现流感临床表现 呼吸道分泌物 咽试子 痰液 血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性 3 临床诊断病例 被诊断为疑似病例 且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者 4 确诊病例 从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒 RT PCR对上述标本检测 有猪流感病毒RNA存在 经过测序证实 或两次血清抗体滴度4倍升高 可确诊为人感染猪流感 人感染猪流感诊疗流程 发热伴或不伴流感样症状 病例与猪接触史 死猪 病猪 家畜市场 宰杀 询问流行病学接触史在猪流感疫区一周内到过疫区实验室从事猪流感病毒研究如考虑细菌感染如考虑病毒感染 a 规范抗生素经验治疗经验治疗奥司他韦75mgbid48 72h好转有效无效 b 继续治疗继续治疗呼吸道分泌物 鼻 咽喉 隔离观察送检 猪流感病毒亚型特异性抗原 核酸 排除或诊断 收住院 注 a 对发热伴或不伴流感样症状的患者 如临床发现有相关流行病学接触史 必须及时向有关部门报告 启动程序并采取相应措施 b 对上述患者如未发现流行病学史 在正规治疗48 72小时后临床仍未见好转 应隔离观察治疗 并及时向有关部门报告 启动程序并采取相应措施 治疗后症状体征消失3天可出院 二 人感染猪流感的鉴别诊断 人感染猪流感应注意与流感 禽流感 上感 肺炎 SARS 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染 军团菌肺炎 衣原体 支原体肺炎等鉴别 五 治疗 集中重患 集中资源 集中专家 集中救治 一 对症支持 对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗 强调早期治疗 对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗 注意休息 多饮水 注意营养 密切观察病情变化 发病初48小时是最佳治疗期 对高热 临床症状明显者 应拍胸片 查血气 二 药物治疗1 抗病毒治疗 应及早应用抗病毒药物 可试用奥司他韦 oseltamivir达菲 达菲是一种神经氨酸酶抑制剂 对猪流感病毒可能有抑制作用 剂量75mg d 疗程5天 儿童慎用 从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦 zanamivir 是敏感的 对金刚烷胺和金刚乙胺耐药 2 抗生素 如出现细菌感染可使用抗生素 三 中医辨证治疗 六 预防 一 控制传染源开展人间和猪类流感疫情监测 一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒 应按照 动物检疫法 有关规定 对疫源地进行彻底消毒 对病人及疑似病人进行隔离 二 切断传播途经对发现有病猪的养殖场 曾销售病猪肉的摊档 患者所在单位 家庭等进行消毒 对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋 收治病人的门诊和病房按禽流感 SARS标准做好隔离消毒 标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理 三 保护健康人群养成良好的个人卫生习惯 充足睡眠 勤于锻炼 减少压力 足够营养 避免接触流感样症状 发热 咳嗽 流涕等 或肺炎等呼吸道病人 注意个人卫生 经常使用肥皂和清水洗手 尤其在咳嗽或打喷嚏后 避免接触生猪或前往有猪的场所 避免前往人群拥挤场