（县计划生育中心医院）肺癌调查问卷.doc

（县计划生育中心医院）肺癌调查问卷 肺癌调查问卷医院:_县计划生育中心医院_2.2.2饮酒种类（可多选）|_|_|_|姓名:_病案号:_1=白酒2=红酒3=啤酒4=洋酒5=米酒身份证:6=药酒7=其他，具体为_9=不详出生日期:年月日2.3相关疾病史|_|手机_0=无（跳转至2.4）1=有9=不详定电话:_无_联系人电话:2.3.1如果有相关疾病史，具体为（填下列序号，家庭住址:可多选）|_2_|_3_|_|1=肺结核2=慢性支气管炎3=肺气肿4=哮喘医保类型（可多选）25=矽肺/尘肺6=其他，具体为9=不详1城镇职工基本医保2=城镇居民医保3=新农合2.4您的直系亲属中是否有人曾患癌症|_无_|=商业医疗保险5=自费6=其他，_0=否（跳转至3.1）1=是9=不详=不详2.4.1如果有，请说明（详细标明家属关系和肿瘤名称）.基本情况亲属关系:_肿瘤名称1:_.1性别男1=男2=女亲属关系:_肿瘤名称2:_.2婚姻:2亲属关系:_肿瘤名称3:_=未婚2=已婚3=丧偶4=离婚9=不详.3职业退休3.诊断信息=党的机关、群众团体和社会组织、企事业单位3.1发病日期xx年07月12日责人2=专业技术人员3=办事人员和有关人员3.2入院日期xx年07月12日=社会生产服务和生活服务人员5=农林牧渔业3.3诊断依据|_2_|产和辅助人员6=生产制作和有关人员7=军人1=临床2=其它专门检查（X线、超声波、CT、=不便分类的其他人员9=其他，具体为_核磁、内窥镜等）4=生化、免疫5=细胞学、9=不详血片6=病理（继发）7=病理（原发）9=不详.4身高_170厘米3.4肿瘤部位.5体重_50千克3.4.1左肺|_1_|0=否（跳转至3.4.3）1=是9=不详.6血型93.4.2左肺具体部位|_3_|=A型2=B型3=O型4=AB型9=不详1=主支气管（C34.0）2=上叶（C34.1）3=下叶（C34.3）4=交搭跨越（C34.8）.危险因素与个人史6=肺，未特指（C34.9）.1您是否吸烟|_曾经吸现已戒烟_|3.4.3右肺|_0_|0=否（跳转至3.5.1）1=是9=不详=从不吸烟3.4.4右肺具体部位|_|=正在吸烟，1=主支气管（C34.0）2=上叶（C34.1）每天吸烟数量(支)|_|，吸烟年数|_|3=中叶（C34.2）4=下叶（C34.3）=曾经吸现已戒烟，5=交搭跨越（C34.8）6=肺，未特指（C34.9）吸烟年数|_|，戒烟年数|_|3.5分期=被动吸烟，被动吸烟年数|_|3.5.1TNM分期=不详T分期|_|.2是否饮酒|_否_|0=Tis=否（跳转至2.3）1=是9=不详1=T1，具体为|_|1=T1a2=T1b9=不详.2.1如果饮酒，_次/周，_两*/次，饮酒年2=T2，具体为|_|1=T2a2=T2b9=不详限_年3=T34=T49=不详备注*饮酒量以52度的高度酒为标准。 1一两半低度白酒相当于一两白酒；一杯红酒或米酒（约200毫升）相当于一两白酒；一瓶啤酒相当于一两白酒；混合饮酒则计算总量。 N分期|_|0=N01=N12=N23=N39=不详M分期|_|0=M01=M1，具体为|_|1=M1a2=M1b9=不详9=不详3.5.2分期|_|0=0期1=I期，具体为|_|1=IA2=IB9=不详2=II期，具体为|_|1=IIA2=IIB9=不详3=III期，具体为|_|1=IIIA2=IIIB9=不详4=IV期9=不详3.5.3若无明确分期，请填写以下内容肿瘤最大直径:_cm肿瘤侵犯深度:_cm淋巴结转移部位:_淋巴结转移个数:_是否有远处器官转移|_|0=否1=是9=不详如果有，转移器官为_3.6病理类型|_|1=小细胞癌2=腺癌3=鳞状细胞癌4=类癌5=大细胞癌6=腺鳞癌7=肉瘤样癌8=其他，具体为_9=不详3.7分级（可多选）|_|_|_|1=高分化2=中分化3=低分化4=未分化9=不详3.8组织EGFR检测3.8.1EGFR18突变|_|0=否1=是9=不详3.8.2EGFR19突变|_|0=否1=是9=不详3.8.3EGFR20突变|_|0=否1=是9=不详3.8.4EGFR21突变|_|0=否1=是9=不详3.9首次确诊时肿瘤标志物标志物数值SCC CA125CEA CA153备注请各医院提供阈值，及标志物数值的单位4.治疗情况4.1手术|_0_|0=否1=是，首次手术时间_年_月_日9=不详4.2化疗|_0_|0=否（跳转至4.3）1=是，首次化疗时间_年_月_日9=不详4.2.1具体化疗方案|_|1=术前2=术后3=放疗前4=放疗后5=同步放化疗9=不详4.3放疗|_0_|0=否（跳转至4.4）1=是，首次放疗时间_年_月_日9=不详4.3.1具体放疗方案|_|1=术前2=术后3=化疗前4=化疗后5=同步放化疗9=不详4.4靶向治疗|_0_|0=否（跳转至5）1=是，首次治疗时间_年_月_日9=不详4.4.1具体靶向药物|_|1=吉非替尼（易瑞沙）2=厄洛替尼（特罗凯）3=埃克替尼（凯美纳）4=克唑替尼(赛可瑞）5=其他，请填写_9=不详5.患者一年内诊治费用清单项目第一次第二次第三次诊治开始时间xx-07-121住