输尿管结石诊断治疗指南-年全文版.doc

输尿管结石诊断治疗指南输尿管结石诊断治疗指南 主编 主编 叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院 副主编 副主编 张晓春 北京大学第一医院 李虹四川大学附属华西医院 编委 按姓氏拼音排序 编委 按姓氏拼音排序 陈凌武 中山大学附属第一医院 陈兴发 西安交通大学医学院第一附属医院 程跃宁波大学医学院附属宁波第一医院 陈忠华中科技大学同济医学院附属同济医院 陈志强 华中科技大学同济医学院附属同济医院 邓耀良 广西医科大学第一附属医院 郭小林 华中科技大学同济医学院附属同济医院 刘国庆 广东省佛山市妇幼保健院 南方医科大学附属佛山妇幼保健院 刘贤奎 中国医科大学附属一院 米其武 东莞市人民医院 王树声 广东省中医院 吴忠上海复旦大学华山医院 杨江根 深圳市人民医院 曾国华 广州医学院第一附属医院微创外科中心 张选志 中南大学湘雅二医院 张永海 广东省汕头市中心医院 中山大学附属汕头医院 目录目录 一 输尿管结石的分类 二 输尿管结石的诊断方法 三 输尿管结石的治疗 四 特殊类型输尿管结石的诊断和治疗 一 输尿管结石的分类 输尿管的分段 确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位 从而指导选择最佳的治疗方 法 临床上常用的输尿管分类方法有两种 一种依输尿管行程中的三个生理狭 窄 将输尿管分为三段 另一种分段为影像学分段 以骶髂关节为界 也将输 尿管分为三段 下面分别介绍 1 解剖学分段 输尿管上起自肾盂 下终止于膀胱三角 全程粗细不均 有三个生理狭窄 第 1 个位于肾盂与输尿管的移行处 直径约为 0 2cm 第 2 个狭窄位于输尿管 跨髂血管处 直径约 0 3cm 第 3 个狭窄在进入膀胱内壁处 此三个狭窄是尿 路结石容易嵌顿处 依此三个狭窄 可将输尿管分为上 中 下三段 称为腹 段 盆段 膀胱段 腹段自肾盂输尿管交界处 到跨越髂动脉处 盆段 自髂 动脉到膀胱壁 膀胱段 自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜 输尿管开口 2 影像学分段 在临床工作中 为了便于影像学上输尿管结石位置的描述 通常也将输尿 管分为三段 其分段标志为骶髂关节 第一段即上段输尿管 从肾盂输尿管连 接处到骶髂关节的上缘 第二段即中段输尿管 从骶髂关节上缘到骶髂关节下 缘 第三段即下段输尿管 从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱 以上两种分段方法各有特点 解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结 石手术 影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉 有鉴于目前 输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜 经皮肾镜 PNL SWL 以及腹腔镜 等微创治疗方法 因此推荐使用影像学分段方法 其中约有 70 为输尿管下段 结石 1 2 其次为输尿管中段结石 输尿管上段结石较少见 需要强调的是 只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上 应用影像学分段 方法 方能准确定位输尿管结石的位置 从而选择最佳治疗方案 输尿管结石的大小 目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准 输尿管结石的大小 是制定治疗方案时的重要参考依据之一 因此有必要将结石大小分类 并依据 结石的大小选择适当的治疗手段 以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤 参考国外文献报道 并参照保守治疗 排石治疗 PNL SWL 输尿管镜 腹 腔镜和开放手术治疗的适应症 将输尿管结石分为三类 直径 6mm 的结石 直径为 7 10mm 的结石以及直径 10mm 的结石 在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置 结石的成分 形状以及是否 存在嵌顿 粘连和梗阻的情况 具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分 输尿管结石的成分 输尿管结石 90 以上是在肾内形成而降入输尿管 原发于输尿管的结石 除非存在输尿管梗阻病变 一般很少见 所以输尿管结石的成分与肾结石成分 大致相同 了解输尿管结石的成分 进行术后结石成分的分析 有助于选择合 适的预防手段 防止结石复发 结石成分分类参见尿石症诊断治疗指南 参考文献 1 Wein Campbell Walsh Urology 9th ed Elsevier Science USA 2007 2 Pak C Y Kidney stones Lancet 351 1797 1998 3 2007 Guidline for the management of ureteral calculi AUA and EAU 4 那彦群主编 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 2007 版 北京人民卫生出版 社 2007 年 5 Segura J W Preminger G M et al Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi J Urol 158 1915 1997 6 Miller O F and Kane C J Time to stone passage for observed ureteral calculi a guide for patient education J Urol 162 688 1999 7 吴阶平主编 吴阶平泌尿外科学 山东 山东科学技术出版社 2004 年 二 输尿管结石的诊断方法 影像学诊断方法 1 B 超 推荐 B 超检查简便 经济 无创伤 可以发现 2mm 以上的输 尿管结石 包括阴性结石 了解结石的位置和大小 集合系统的扩张程度 肾 皮质厚度等 为治疗方法的选择提供参考 因此可以作为输尿管结石的常规检 查方法 对肾绞痛 碘造影剂过敏 妊娠合并结石 无尿 慢性肾功能不全等 不能行静脉尿路造影或 CT 尿路造影者 可首选 B 超检查 由于腹腔脏器的干 扰 B 超诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低 此时需结合病 史或其他检查方法以明确诊断 2 尿路平片 KUB 推荐 90 以上的输尿管结石可以在 KUB 上显影 通过 KUB 检查 可以大致确定结石的位置 形态 大小和数量 根据结石在 平片上的密度 可以初步判定结石的成分 各种成分的结石在平片上的显影程 度依次为 草酸钙结石 磷酸钙和磷酸镁铵结石 胱氨酸结石 含尿酸盐结石 单纯尿酸结石和基质结石能透过 X 线 不能在 KUB 上显示 称为透光结石或 阴性结石 但是 临床上单一成分的结石很少见 多数是以某一种成分为主的 混合型结石 因此 在 KUB 上结石的密度并不一定呈均匀一致 KUB 上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋 巴结钙化 静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别 此时可加行侧位片或 IVU 3 静脉尿路造影 IVU 推荐 IVU 一般应结合 KUB 进行 此项检查可 以了解尿路的解剖结构 进一步明确结石在输尿管的位置 结石引起的尿路梗 阻情况以及对肾功能的影响 此外 IVU 还可以发现 KUB 上不能显示的阴性 结石 并能与腹腔内的钙化影相鉴别 对常规剂量显影不良时 可行大剂量造 影以了解患侧肾功能情况 这对治疗方法的选择具有一定的参考价值 4 CT 扫描 推荐 CT 检查分辨率较 KUB 高 解决了 KUB 成像的组织 重叠问题 不易受肠道内气体干扰 不受结石成分 肾功能和呼吸运动的影响 而且螺旋 CT 能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建 将横切面图像转 换成类似 IVU 图像 可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小 此外 还可以通过结石的 CT 值来初步判断结石的成分 通过增强 CT 显示肾积 水的程度和肾实质的厚度 从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值 由于 CT 检查不需要做肠道准备 不受肾功能限制 检查所需时间短 对结石的显示 非常敏感 可以明确梗阻部位及梗阻原因 因此对肾绞痛患者的病因诊断具有 重要意义 对肾绞痛患者 如果有条件可首选 CT 平扫 再依据 CT 结果适当选 择其他影像学检查 以提高诊断准确率 研究显示 螺旋 CT 平扫诊断尿路结 石的敏感性为 97 特异性为 96 准确率为 97 5 逆行肾盂造影 RGP 可选择 属于有创检查且不能了解肾功能情况 不作为常规检查方法 仅用于不宜行 IVU 或 IVU 显影不满意者 其优点是显影 清楚 不受肾功能的影响 可以显示 X 线不显影的阴性结石 了解结石的位置 及其引起的尿路梗阻程度 排除结石下方输尿管梗阻和狭窄 6 磁共振尿路成像 MRU 可选择 由于成像原理及空间分辨率的限制 MRU 难以直接显示结石 一般不用于输尿管结石的检查 但是 由于 MRU 不 受肾功能改变的影响 不需造影剂即可获得与 IVU 类似的图像 能够了解输尿 管结石所引起的尿路梗阻情况 因此 对孕妇 严重肾功能损害或对造影剂过 敏等不适合行 X 线检查 IVU 或 CT 的患者可考虑采用 7 放射性核素 可选择 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石 但是 可以提供肾脏血流灌注 肾功能及尿路梗阻情况等信息 对治疗方法的选择和 疗效的评估具有一定的价值 实验室检查 参见尿石症诊断治疗指南 参考文献 1 孙昌惕 输尿管结石 见 吴阶平 吴阶平泌尿外科学 济南 山东科学技术出版 社 2004 785 2 叶章群 张晓春 李虹 等 尿石症诊断治疗指南 见 那彦群 2007 版中国泌 尿外科疾病诊断治疗指南 北京 人民卫生出版社 2007 253 255 3 Preminger G Tiselius H Assimos D et al 2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi J Urol 2007 178 6 2418 2434 4 AUA Practice Guideline Committee Chapter 1 The Management of Ureteral Calculi Diagnosis and Treatment Recommendations 2007 http www auanet org content guidelines and quality care clinical guidelines main reports uretcal07 chapter1 pdf 5 Tiselius H G Alken P Buck C et al Guidelines on Urolithiasis 2009 三 输尿管结石的治疗 治疗原则 目前治疗输尿管结石的方法有 SWL 输尿管肾镜碎石术 腹腔镜及开放手 术 溶石治疗和药物治疗 绝大部分输尿管结石通过 SWL 和输尿管肾镜碎石 术治疗均可取得满意的疗效 微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石 腹 腔镜手术是微创的 可作为开放手术的替代方法 这两种方法也可用于 SWL 和输尿管镜治疗有禁忌时 如结石位于输尿管狭窄段的近端 关于 SWL 和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在 针对每一种方 法都有反对的意见 尽管相对于输尿管镜而言 SWL 再次治疗的可能性较大 但其拥有微创 无需麻醉等优点 即使加上各种辅助治疗措施 SWL 仍然属于 微创的治疗方法 另一方面 在大多数的文献中 输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能 够 一步到位 的治疗方法 有多篇文献报告了输尿管镜和 SWL 之间的对照研究 但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上 尽管这些文献都已证实上述一 些结论 但少数人仍然认为基于微创性考虑 输尿管结石的治疗还是应首选 SWL 总而言之 判定这两种方法孰优孰劣是很困难的 对于泌尿外科医生而言 每一位患者具体选择何种诊疗方法最合适 取决于他的经验 所拥有的设备及 治疗环境 值得注意的是 只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石 而那些含有 尿酸铵或尿酸钠的结石则不适合 对于 X 线下显示低密度影的结石 可以利用 输尿管导管或双 J 管协助定位试行 SWL 尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊 断及引流治疗时 如导管成功到达结石上方 可在严密观察下行碱性药物局部 灌注溶石 较口服溶石药溶石速度更快 输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值 直径小于 1cm 的 输尿管结石临床上均存在排石的可能性 小于 0 4cm 的结石 绝大部分能自行 排出 小于等于 0 6cm 的结石首选药物辅助排石治疗 0 7 1 0cm 的结石随着 结石直径的增加 排石的可能性降低 应视结石形状及梗阻程度决定选择药物 排石还是外科干预 直径大于 1 0cm 的结石 首选外科干预 外科干预的治疗 选择可参照下表 表 3 1 表 3 1 输尿管结石治疗的选择 上段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石 结石类 型 治疗方法 LEGR 治疗方法 LEGR 治疗原则 LEGR 含钙结 石 1 原位 SWL 2 上推后 SWL 3 半硬或软输尿管镜碎 石 4 经皮顺行输尿管镜取 石 1aA B 1 原位 SWL 俯卧位 1 半硬或软输尿管镜碎石 2 插输尿管导管或静脉造 影下 SWL 2 上推后 SWL 2a 2a B B 1 原位 SWL 1 硬 半硬输尿管镜 2 输尿管导管 SWL 1b 1b A A 感染性 结石或 结石合 并感染 积极的抗感染治疗后若 无梗阻 处理同含钙结 石 1aA 积极的抗感染治疗后若无 梗阻 处理同含钙结石 2aB 积极的抗感染治疗后 若无梗阻 处理同含 钙结石 1bA 尿酸 尿酸盐 结石 1 支架 溶石疗法 2 静脉 逆行造影下原 位 SWL 溶石疗法 3 半硬或软输尿管镜碎 石 4 经皮顺行输尿管镜取 石 2bB 1 静脉造影下原位 SWL 俯卧位 1 半硬或软输尿管镜碎石 2 插输尿管导管或静脉造 影下 SWL 2 上推后 SWL 2 支架 溶石疗法 2a 2a B B 1 静脉造影下原位 SWL 1 URS 碎石 2 输尿管导管 造影 剂 SWL 3 PN 顺行造影 原位 SWL 3 3 B B 胱氨酸 结石 1 原位 SWL 2 上推后 SWL 3 半硬或软输尿管镜碎 石 4 经皮顺行输尿管镜取 石 2aB 1 原位 SWL 俯卧位 1 半硬或软输尿管镜碎石 2 输尿管导管 SWL 2 上推后 SWL 2a 2a B B 1 原位 SWL 1 硬 半硬输尿管镜碎 石 2 输尿管导管 SWL 3 3 B B LE 证据的级别 GR 推荐的等级 SWL 体外冲击波碎石术 PN 经皮肾造瘘术 URS 输尿管镜 对于输尿管近端结石行SWL治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的 类型及参数有关 用数字 1 2 3 4 表示治疗方案选择的顺序 如果两种治疗方案具有相同疗效则被标 记相同的数字 首选者标记为1 包括口服溶石药和局部灌注溶石 参考文献 1 PESCHEL R JANETSCHEK G BARTSCH G Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi a prospective randomized study J J Urol 1999 162 6 1909 1912 2 AKHTAR S ATHER MH Appropriate cutoff for treatment of distal ureteral stones by single session in situ extracorporeal shock wave lithotripsy J Urology 2005 66 6 1165 1168 3 PEARLE MS NADLER R BERCOWSKY E et al Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi J J Urol 2001 166 4 1255 1260 4 CHOI W POULSEN J MUIR G A 10 year experience of managing ureteric calculi changing trends towards endourological intervention is there a role for open surgery J BJU Int 2002 89 7 792 author reply 792 5 CARINI M SELLI C FIORELLI C Elective treatment of ureteral stones with extracorporeal shock wave lithotripsy J Eur Urol 1987 13 5 289 292 6 SEITZ C FAJKOVIC H WALDERT M et al Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of proximal ureteral stones Does the presence and degree of hydronephrosis affect success J Eur Urol 2006 49 2 378 383 7 HARADA M INABA Y OKAMOTO M Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave lithotripsy with ureteral catheter or in situ J J Endourol 1994 8 1 9 11 8 USER HM HUA V BLUNT LW et al Performance and durability of leading flexible ureteroscopes J J Endourol 2004 18 8 735 738 9 VANLANGENDONCK R LANDMAN J Ureteral access strategies pro access sheath J Urol Clin North Am 2004 31 1 71 81 10 MOBLEY TB MYERS DA JENKINS JM et al Effects of stents on lithotripsy of ureteral calculi treatment results with 18 825 calculi using the Lithostar lithotriptor J J Urol 1994 152 1 53 56 11 陈志强 曾令启 叶章群 等 氨基丁三醇 E 液局部灌注治疗输尿管尿酸结石 附 14 例报告 J 中华泌尿外科杂志 2004 25 6 401 403 12 陈志强 谢国海 叶章群 友来特 对输尿管尿酸结石的排石促进作用 J 中华实验外 科杂志 2005 22 4 490 491 排石治疗 1 排石治疗的适应证 结石直径小于等于 0 6cm 结石表面光滑 结石以下尿路无梗阻 结石未引起尿路完全梗阻 停留于局部少于 2 周 特殊成分的结石 对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法 经皮肾镜 输尿管镜碎石及 SWL 术后的协助治疗 2 治疗方法 一般治疗方法 饮水 每日饮水 2000 3000ml 昼夜均匀 适当运动 常用药物 受体阻滞剂 受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用 能够促进结石排出 缩短排石时间 临床上多选择高选择性的 1A 受体阻滞剂 坦索罗辛 哈乐 碱性枸橼酸盐 包括枸橼酸钾 枸橼酸钠 枸橼酸钾钠 枸橼酸氢钾钠 和枸橼酸钾镁等 推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗 尿酸结石维持 尿液pH在6 5 6 8 胱氨酸结石维持尿液pH在7 0以上 枸橼酸氢钾钠对三聚氰 胺所致结石的排石效果确定 建议尿液pH维持在6 9左右 可以用于所有含钙结 石 钙离子通道拮抗剂 硝苯地平阻断钙离子通道 也能使输尿管平滑肌松 弛 对促进排石有一定作用 别嘌呤醇 用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者 中医中药 中医药治疗遵循 祛邪不伤正 扶正不留邪 祛石在先 扶正善后 标本 兼顾 的原则 常见四个证型 湿热下注 气滞血瘀 肾气亏虚 肾 阴亏虚 治则以清热利湿通淋为主 根据兼证的不同 辅以理气 活血化瘀等 药物 临床使用应随症加减 灵活运用 中成药 尿石通具有清热利湿 通淋排石的功效 尤其对输尿管下段结石效果较好 五淋化石丸有通淋利湿 排石止痛的作用 对 SWL 及 URS 术后碎石排出 有一定疗效 以腰腹痛为主者 宜选用五淋化石丹 尿石通等 以膀胱刺激征为主者 可选用尿石通 八正合剂等 汤剂 常用的经典方有八正散 石苇散等 肾气亏虚者加金匮肾气丸 肾阴亏虚 加六味地黄丸 注意事项 治疗时间以 4 周为宜 如症状加剧或 4 周后无效则应改用其它疗法 参考文献 1 陈志强 谢国海 叶章群 友来特 对输尿管尿酸结石的排石促进作用 J 中华实验外科杂志 2005 22 4 490 491 2 魏晨阳 柴文玲 安永寿等 枸橼酸氢钾钠与碳酸氢钠治疗三聚氰胺所致尿结 石的对比分析 J 临床泌尿外科杂志 2009 24 3 182 183 3 Preminger GM Tiselius HG Assimos DG et al 2007 guideline for the management of ureteral calculi J J Urol 2007 178 6 2418 2434 4 Sayed MA Abolyosr A Abdalla MA et al Efficacy of tamsulosin in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi J Scand J Urol Nephrol 2008 42 1 59 62 5 Kobayashi M Naya Y Kino M et al Low dose tamsulosin for stone expulsion after extracorporeal shock wave lithotripsy efficacy in Japanese male patients with ureteral stone J Int J Urol 2008 15 6 495 498 6 Porpiglia F Vaccino D Billia M Corticosteroids and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureter stones single drug or association Eur Urol 2006 50 339 44 7 Sun X He L Ge W Lv J Efficacy of selective alpha1D blocker naftopidil as medical expulsive therapy for distal ureteral stones J J Urol 2009 181 4 1716 1720 8 Wang CJ Huang SW Chang CH Efficacy of an alpha1 blocker in expulsive therapy of lower ureteral stones J J Endourol 2008 22 1 41 46 9 Preminger GM Tiselius HG Assimos DG et al 2007 guideline for the management of ureteral calculi J J Urol 2007 178 6 2418 2434 10 吕家驹 尉立京 张辉 等 坦索罗辛和硝苯地平在输尿管下段结石辅助排石中 作用的比较 J 中华泌尿外科杂志 2006 27 9 612 614 11 宋方闻 魏鸿蔼 钟惟德 尿石通治疗泌尿系结石 112 例 J 新中医 2007 39 11 60 12 叶欣 尿石通治疗输尿管结石 64 例 J 新中医 2008 40 2 89 90 13 李浩 张宪米 庆辉 五淋化石丸在输尿管镜气压弹道碎石术后的应用及疗效观 察 J 疑难病杂志 2007 6 6 365 366 14 张晨光 卢海庆 李异军 等 排石中药合ESWL术治疗输尿管石街临床观察 J 上海中医药杂志 2007 4l 1 41 42 15 马龙安 王琨 李海涛 八正散加味治疗泌尿系结石188例 J 安徽中医临床杂 志 2002 14 172 16 李晓慧 裴宏 石苇散加减治疗输尿管结石50例 J 陕西中医 2004 25 4 316 317 17 陈志强 蔡炳勤 招伟贤 等 中西医结合外科学 科学出版社 2008 5第二版 297 300 不同治疗方法的评价 1 SWL 随着 SWL 技术的广泛应用及治疗经验的积累 SWL 对输尿管结石的治疗 是非常有效的 由于不需麻醉且并发症发生率较低 即使有先进的腔镜技术如 URS 和 PNL 治疗结石 SWL 仍是治疗输尿管结石的主要方法 研究表明 SWL 治疗输尿管结石成功率与碎石机的类型 结石的大小及化学成分 被组织 包裹的程度有关 不同部位输尿管结石处理的难易程度不同 排石率有差异 AUA 指南 1997 中显示美国的一组报道 17 742 例输尿管近段结石 SWL 治 疗后 83 的患者结石完全排出 平均治疗 1 40 次 9 442 例输尿管远段结石 SWL 治疗后无石率为 85 平均治疗 1 29 次 EAU 指南 2008 中一组 Meta 分析资料显示输尿管近段 中段 远段结石在行 SWL 治疗后的结石清除率分 别为 82 73 74 如何选择碎石参数 适应证 在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行 SWL 对直径 10mm 上段输尿管结石首选 SWL 10mm 的结石可选择 SWL URS 或 PNL 对中下段输尿管结石均可选用 SWL 或 URS 禁忌证 孕妇 未纠正的全身出血性疾病 结石以下尿路有梗阻 严重 肥胖或骨骼畸形 高危病人如心力衰竭 严重心率失常 未接受治疗的急性尿 路感染或泌尿系活动性结核 输尿管支架的放置 大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效 由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统 计学差别 故建议 SWL 时不放置输尿管支架 插管仅用于结石较小或阴性结石 通过插管注射造影剂辅助定位 治疗次数和治疗间隔 由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿 状态 周围缺少一个有利结石粉碎的水环境 与同等大小的肾结石相比 粉碎 难度较大 因此 SWL 治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲 击次数 但同一部位每次治疗冲击数不超过 2500 次 治疗间隔时间目前无确定 的标准 但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为 10 14 天 治疗 2 3 次无效时改用 URS 或 PNL 治疗 不同碎石机的特点 目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分B超 定位碎石机 X线定位碎石机及X线B超双定位碎石机 其冲击波源有三种 液 电式 电磁式和压电晶体式 以液电式和电磁式为主 B超定位碎石机的优点是 阳性和阴性结石均可显示 无X线损害问题 设备简单 费用低 其缺点是 图像质量不如X光机直观 常常达不到满意的显像 特 别是在结石周围没有积水时 输尿管中下段结石很难观测 对操作者的技术要 求高 适用于肾 输尿管上段 输尿管壁间部 膀胱结石及阴性结石 该类碎 石机有B超探头和冲击波源安装在碎石床下和可旋转在床上 床下两种类型 后者有利于B超定位操作 X线定位碎石机的优点是 对绝大多数结石显影清晰 可清楚显示输尿 管全长的结石 可观察结石的粉碎情况 其缺点是 阴性结石无法看到 患者 接受一定量的X线并需要防护设备 费用较高 X线和B超双定位碎石机具有上 述两种方式各优缺点 以弥补各自的不足 有利于结石定位 减少X线对人体伤 害 冲击波源的特点 液电冲击波聚焦圈小 焦点范围大 脉冲频率高 碎 石成功率高 设备制造简单 价格低廉 但电极寿命短 噪声大 需频繁更换 患者者痛感较明显 电磁冲击波能量连续可调 脉冲放电稳定 焦点无漂移 噪声小 聚焦效率高 波源寿命长 无需频繁更换电极 痛感较液电式冲击波 轻 电磁冲击波的出现是SWL技术的重要进展 目前该技术已日趋成熟 并 有取代液电式碎石机的趋势 常用碎石机主要参数介绍如表3 2 表3 2 常用碎石机主要参数介绍 机型 冲击波源 聚焦方式 聚焦距离 峰值压力 焦点范围 定位方式 cm Mpa W L mm Dornier HM 3 液电式 球面反射 13 22 36 15 90 X 线 Dornier DoLi S 220 电磁式 声学透镜 15 29 99 2 5 41 X 线 超声 Siemens Multiline 电磁式 声学透镜 12 80 5 80 X 线 超 声 Storz Modulith SLX T 电磁式 抛物面反射 16 5 18 9 105 6 4 6 34 X 线 超声 Wolf P3000 压电晶体 凹面盘 15 132 3 16 X 线 超声 HK ESWL VI 电磁式 声学透镜 11 15 20 50 7 5 40 X 线 超声 HB ESWL VG 液电式 球面反射 13 25 45 7 12 5 X 线 超声 XYS SUI 6X 电磁式 声学透镜 11 6 30 7 12 5 X 线 超 声 参考文献 1 吴阶平主编 吴阶平泌尿外科学 第一版 济南 山东科学技术出版社 2003 年 2 叶章群 邓耀良 董诚 陈志强 主编 泌尿系结石 第二版 北京 人民 卫生出版社 2010 3 孙西钊主编 医学冲击波 北京 中国科学技术出版社 2006 14 26 4 邓耀良 叶章群 李虹 主编 泌尿系结石临床诊断治疗学 第一版 北京 人民卫生出版社 2009 5 陈兴发 周星 卢乃会 等 体外冲击波碎石治疗儿童尿路结石的疗效观察 临床泌尿外杂志 2004 19 6 338 339 6 Segura JW Preminger GM Assimos DG et al Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi J Urol 1997 158 1915 1921 7 Tiselius HG Alken P Buck C et al Guidelines on urolithiasis In EAU guidelines 2008 8 Pearle MS Nadler R Bercowsky E et al Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi J Urol 2001 166 1255 1260 9 Strohmaier WL Schubert G Rosenkranz T et al Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi a prospective study Eur Urol 1999 36 376 379 10 Lam JS Greene TD Gupta M Treatment of proximal ureteral calculi Holmium YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy J Urol 2002 167 1972 1976 11 Wu CF Shee JJ Lin WY et al Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with Holmium YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones J Urol 2004 172 1899 1902 12 郭应禄 周立群 主译 坎贝尔 沃尔什泌尿外科学 第九版 北京大学医 学出版社 第一版 2009 年 2 输尿管镜取石术 自 1912 年 Young 首次开展输尿管内镜技术以来 经过不断改进与创新 输尿管 镜技术于二十世纪 70 年代末才真正开始应用于临床 特别是近 30 多年来 随着输 尿管镜和纤维导光设备的不断改良与应用 现代输尿管镜技术有了飞速发展 新型 小口径半硬性和软性输尿管镜的先后问世 不仅取代了早期的输尿管硬镜 而且使 得应用现代输尿管镜技术对整个上尿路的病变进行诊断和诊疗得以成功实现 不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法 经过改良后的现代半硬性输尿管镜 不仅口径细小 重量减轻 还增加了许多 新的特点 见表 3 3 以下就现代半硬性输尿管镜的主要参数作一简介 不同半硬性输尿管镜的参数 1 镜体大小 目前常用的半硬性输尿管镜的末端为 6 8F 镜体末端的细小有助于进入输尿管 开口而避免了输尿管开口的扩张 大大减少了对输尿管黏膜的损伤和术后病人的疼 痛 从输尿管镜的末端到近段 目镜端 镜体的直径不断增大 一般为 7 5 11 2F 这样的设计 有助于输尿管镜在输尿管腔内的前行过程中 逐渐对输尿管进行扩张 使得输尿管镜在输尿管腔内的行进方便而易行 常用的半硬性输尿管镜的工作长度 为 31 43cm 而且 由于其增强了最大偏向性 更容易到达输尿管上段和肾盂内 顺 利实施对整个上尿路的检查和治疗 2 导光和摄像系统 随着导光纤维数量的增加和导光纤维整合技术的应用 目前应用于半硬性输尿 管镜的导光纤维束与软性输尿管镜相似 特别是有些带数字摄像系统的输尿管镜 大大提高了视野的清晰度 此外 摄像系统的改善消除了图像画面的波纹 为获得 高逼真和高清晰度的手术图像提供了充分保障 由于新型纤维导光束的可弯曲性特 点 使得纤维导光束能够成一定角度进入半硬性输尿管镜 而不影响导光和图像质 量 这就为半硬性输尿管镜附有直的器械通道提供了有利条件 不能弯曲的操作器 械如气压弹道的碎石探杆等 只有借此直的器械通道才能进行操作 3 器械通道 现代半硬性输尿管镜虽然镜体细小 但都具有较大空间的器械通道 目前常用 的半硬性输尿管镜的器械通道为 2 2 5 5F 一般而言 至少有一个器械通道为 3 4F 以保证常规的输尿管镜操作器械 3F 通过 同时留有足够的空间进行液体灌注 具有双通道的半硬性输尿管镜目前已被临床广泛应用 可以同时插入两个操作器械 确保操作方便 同时获得清晰的手术视野和图像 4 输尿管镜末端 大部分半硬性输尿管镜的末端为卵圆形或者圆形 近年来 有些制造商生产出 光滑的三角形斜面末端 有利于输尿管镜末端进入输尿管开口 表 3 3 半硬性输尿管镜参数 厂家厂家型号型号工作长度工作长度 cm 末段末段 F 近段近段 F 通道直径通道直径 F 特点特点 Wolf8703 8705 8708 8709 8719 31 31 5 42 5 4389 81x5 0 2x3 0双通道连续对流 单个大的器 械通道或者两个器械通道 Wolf870231 5 4367 51x4 0 2x2 4镜体纤细 同时有两个器械通 道 Wolf870831 5 436 58 51x4 0 2x2 2一个大的器械通道或者 2 个小 的器械通道 Gyrus ACMIBagley MR 6 MR 6LA 33 436 910 23 4 2 3自身扩张 超弹性 三角形 镜体 可行高压消毒 Gyrus ACMI MR0 742A 427 011 25 4大器械通道 可同时插入 2 种 器械 Olympus 内置眼 Endoeye 438 59 94 2带视频的输尿管镜 其分辨率 是普通光纤的 2 倍 Storz27001K L34 43 7 08 05 0独特的 1cm 柔细末端 Storz27002K L34 43 8 0 5 5独特的 1cm 柔细末端 大的器 械通道 StrykerSRU 633 43 6 9 3 4 2 5 高密度熔合石英光纤提供了高 分辨率的图像 操作方法 1 适应证 输尿管下段结石 输尿管中段结石 SWL 失败后的输尿管上段结 石 SWL 后的 石街 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤 X 线阴性的输尿管结石 停留时间长的嵌顿性结石而 SWL 困难 2 禁忌证 不能控制的全身出血性疾病 严重的心肺功能不全 无法耐受手术 未控制的泌尿道感染 严重尿道狭窄 腔内手术无法解决 严重髋关节畸形 截石 位困难 3 术前准备 预防性使用抗生素使尿液无菌 手术间常规配备 x 线透视 和 B 超设备 4 麻醉 根据病人具体情况 选择脊髓麻醉 连续硬膜外麻醉 腰麻 或 者静脉麻醉 5 操作方法 患者取截石位 先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱 检查 找到输尿管开口后 将安全导丝插入输尿管 然后在导丝的引导下导入 输尿管镜 输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行 输尿管口是否需要扩张 取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小 如果 进入输尿管口困难 可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和 壁间段进行扩张 目前 一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管 因为气囊扩张 器对输尿管黏膜的损伤较小 输尿管气囊扩张器的直径为 F3 F8 不等 长度 150cm 膨胀后的气囊长度为 4 10cm 最大直径为 F 12 F30 在应用时 可 以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度 选用合适型号的气囊扩张器 目前 应用现代的半硬性输尿管镜 F6 F8 通过监视器在直视下直接进入输尿管 一般多不需要进行输尿管口的扩张 半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中 利用注射器或者液体灌 注泵调节灌洗液体的压力和流量 保持手术视野清晰 对于输尿管中 上段结 石或者 UPJ 处结石或较大的结石碎片 应尽量减小灌洗液体的压力 或者应用 阻拦结石上移的辅助设备如 Ntrap stone cone 等阻拦结石后再进行碎石 以 防止结石滑落回肾盂或者肾盏内 参考文献 1 Young HH McKay RW Congenital valvular obstruction of prostatic urethra Surg Gynecol Obstet 1929 48 509 535 2 Manoj Monga William W Beeman MA Bsc Advanced intrarenal ureteroscopic procedures Urologic clinics of North Ameican 2004 31 1 129 135 3 Huffman JL Ureteroscopic injuries to the upper urinary tract Urol Clin North Am 1989 16 249 54 4 Jeromin L SosnowskiM Ureteroscopy in the treatment of ureteral stones over 10 year s experience Eur Urol 1998 34 344 9 5 Chong TW Bui MH Fuchs GJ Calyceal diverticula Ureteroscopic management Urologic clinics of North Ameican 2000 27 647 654 6 Marc A Michael W John W Expanding role pf flexible nephroscopy in the upper urinary tract J Endourol 1999 13 9s 97 7 张雪军 余志运 石洪波 等 输尿管镜钬激光治疗输尿管结石合并息肉后 输尿管再狭窄的处理 中国微创外科杂志 2006 6 5 393 8 Bolton D Stoller ML Irby P Fibroepithelial ureteral polyps and urolithiasis Urology 1994 44 582 9 Chang H Ray P Ockuly E et al Benign fibrous ureteral polyps Urology 1987 30 114 10 Dalton DP Levin Ml Schaeffer AJ et al Unilateral renal papillectomy via laser or incisional techniques chronic functional effects in the dog Urology 1994 43 310 316 11 Knoll T Michel MS Cueva Martinez A et al Evaluation of superficial papillary ablation by ebdoscopic lasers in an ex vivo kidney model J Endourol 2002 16 3 195 200 12 Anany FG Hammouda HM Maghraby HA et al Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal calculi BJU International 2001 88 9 850 853 13 Schuster TG Hollenbeck BK Faerber GJ et al Ureteroscopic treatment of lower pole calculi comparison of lithotripsy in situ and after displacement J Urol 2002 168 1 43 45 14 Tawfiek ER Bagley DH Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques Urology 1999 53 23 25 15 Scarpa RM De Lisa A Porru D et al Holmium YAG laser ureterolithotripsy Eur Urol 1999 35 233 238 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