问诊总结(华西资料).doc

寒暄您好，让您久等了今天怎么过来的啊？路上交通怎么样？一个人过来的吗？吃过晚饭了吗？现在感觉怎么样？那我们现在开始吧A 引言你好，我叫XX，是华西临床医学院大三的学生。今天来了解你的病情。请问你怎么称呼呢？X先生，你好。能告诉我你的全名吗？恩，你今年多大年龄了呢？你是什么民族的呢？你的籍贯是哪里呢？你现在住在哪里呢？（你们家离这里很近嘛，挺方便的还是）（1）我打算问你些问题，有些似乎不很合适，但对你的治疗却很重要，（2）在我们的交谈中，若你有疑问或是我误解了你的意思，请打断我。因为这对我们获得尽可能准确的病史非常重要。希望你能配合。（3）在问诊的过程中，你如果有任何不舒服或是觉得不能坚持，请你马上告诉我。B主诉现在请告诉我，今天你来，哪里不舒服呢？C 现病史-起病情况（缓急，是突然发生还是慢慢出现这种情况的呢？），患病时间（生病多久了？这次之前有没有什么相似的不舒服呢，最早是什么时候出现的呢？）-主要症状特点，部位（具体是哪里不舒服呢？），放射区域（有没有牵扯到其他地方不舒服呢？），性质（是什么样的疼痛呢？），发作频率（这些情况多久出现一次呢？），持续时间（每次发作要持续多久呢？），强度（能忍受吗？），加重或缓解的因素-发作原因和诱因（a你觉得你这次生病是什么原因引起的呢？为什么这么觉得呢？b这次生病之前1个月之内有没有什么别的不舒服呢？3个月之内呢？c什么情况下发病，有什么规律吗）-病情的发展与演变（时间顺序，包括主要症状的发展和其他相关症状的情况）-伴随症状（除了这些不舒服，你还有什么其他不舒服的吗？一直要问还有呢，还有呢？知道他说没有了；要注意伴随症状出现的时间及其与主要症状的时间关系）-有临床意义的阴性症状（问2-3个）-诊治过程（“去看过病吗？”“自己吃过药吗？” 药物，计量，时间，疗效，复诊等）-患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况）-归纳，小结(详尽小结)，再度核实（a刚刚我说这些有没有说错了或者是遗漏了的b你有没有刚才没提到的现在还要补充的呢）-用过度语言转入过去史问诊（所以这些大概就是你这次生病的大概情况，那么现在呢，我想了解一下你过的健康状况，因为有些病呢他过去可能有一点渊源，跟现在的病可能有一些关系。你可以谈一下你过得身体健康状况吗？从小的时候开始）D过去史-既往健康状况（“过去得过什么病吗？”and“以前有没有过什么不舒服，自己去买过药？”）-过去患过的疾病（主要指传染病，以及与现病有关的疾病） 【包括发病、诊治、疗效、复发】（注意引证核实） 重大疾病要问疾病对生活造成的影响-意外事故、外伤、手术、住院（住院天数，治疗，结果，复查）、输血史-预防接种史（你小时候的疫苗都是按当地防疫部门的要求接种的吗？长大后和工作后接种过疫苗吗？把乙肝提出来问。 要确定a接种后有无不良反应b接种后起作用没有）-过敏史（有没有出现过，接触有些药物、食物或者环境比如气味或者花粉等等后，身上起红点点、身上痒、拉肚子或者是体温升高等现象，就是不正常的反应，如果有，要核实症状、怎么确定是过敏的）-归纳，小结，核实-用过度语言转入系统回顾（但是我想呢，你提到的只是几个重要的问题，为了避免遗忘，我还是愿意和你一起，我们从头到脚，咱们回忆一下你全身的一些情况，可以吗？）E系统回顾 （略） -归纳，小结，核实（有意义的阳性症状） -过渡语言转入个人史的问诊（这是你全身的情况，现在呢，我对你过去和现在的病都了解的比较清楚了，但是呢，由于本人的身体状况与自己的生活环境，工作情况还是有一定的关系的，所以我想了解一下你个人的生活的情况，可能有些会涉及你的隐私，但是这些问题只用于了解病史，仅限于你我之间，所以请你放心，好吗？）F个人史 -社会经历（出生地，曾到过的地区及居留时间、受教育情况，经济情况，居住条件，居住环境比如采光、通风、潮湿否，房子周围环境，要问邻居中有没有两个或者两个人以上患相同疾病的） -职业和工作条件包括工种、劳动环境（采光、通风、潮湿）、化学药品、放射性物质、工业毒物接触情况、时间及有无防护措施，上班方式（怎么上班，需要多久） -习惯和嗜好：烟酒茶（量、时间、改变）、娱乐、其他药物（镇静剂或麻醉毒品）、异嗜物（泥土、头发等）-婚姻史：婚否，结婚年龄，夫妻关系，夫妻生活，避孕措施，冶游史-月经和生育史：初潮年龄，月经周期，天数，经血量，色，性状，经期症状，末次月经日期或绝经年龄。妊娠与生育次数和年龄（坏过几次？生过几次？怎么生的？感染过没有？你多大的时候生的孩子？） -归纳小结核实 -过渡语言到家族史（那么现在我再想了解一下你家人的情况，因为有些病在家族中有遗传倾向）G家族史 -双亲的年龄和健康状况（引证） -配偶的年龄和健康状况（引证） -兄弟姐妹的年龄和健康状况（引证） -子女的年龄和健康状况（引证） -家族中是否有与病人同样的疾病 注意询问：1） 家族中是否有传染性疾病（肝炎结核）、肿瘤、糖尿病、过敏性疾病等2） 家族中患过的任何遗传性疾病（亲戚里有没有两个或两个以上的人得过相同或相似的病）3） 直系亲属死亡者，询问死因与年龄-归纳小结引证核实H结束-讨论促进健康的措施（鼓励好的习惯，希望改善不好的习惯）-病人的看法我几经了解了很多关于你疾病的情况，我想问问，这是不是这次你来就诊的主要原因？您对您这次生病有什么看法啊？有什么担心呢？-关切疾病的影响（这次生病对您的精神、生活、工作有什么影响吗？对您的家人有没有造成什么影响啊？） -关心病人的期望（您这次来看病，对我们医生还有医院有什么期望呢？主要希望我们做些什么？）-关心支持和帮助的来源 精神：生病之后家人和朋友关心你吗？单位领导理解你吗？（要问有没有人陪他来看病） 经济：有没有医保-安慰病人 现在痛的很厉害吗？需不需要喝点热水？ 还能坚持吗？需不需要休息一下，如果不舒服，我们可以改天再来问 还能坚持吗？我们加快一下速度，-最后说有任何问题都可以问，记得问还有没有？（我们已经谈了愈多有关你的情况，你还有什么问题？任何其他问题你都可以随便谈谈，我们还有时间，不用顾虑？）-那咱们今天的交谈就此结束，a我将尽快将你的情况向你的主治医生汇报，我们会尽快为你安排检查，确诊、治疗b你回去要放宽心，不要多想，多注意休息。c明天上午你有时间吗？来复诊(如果是比较急的病，比如腹痛、腹泻则要说“请你在这儿等一下，我去把你的情况跟上级医生说一下，我们马上为您安排检查”)共同的：发热（要问