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重症科健康教育计划 气管切开病人健康教育计划 一、护理诊断清理呼吸道低效与严重的肺部感染，痰液粘稠有关。 护理目标病人呼吸道通畅，无紫绀、呼吸困难等表现，病人能有效排出分泌物。 护理措施 1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。 病室温度在2225，湿度在70%80%，每日用紫外线循环风消毒13次。 2、遵医嘱予雾化吸入BID，氧气湿化，面罩吸氧，气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。 3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。 教会病人正确咳嗽，先进行两次深呼吸，再保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。 二、护理诊断有窒息的危险与痰多痰稠不能有效排痰，内套管堵塞、外套管脱出的可能有关。 护理目标病人维持正常的气体交换，表现为血氧饱和度正常，无气管导管堵塞及脱出。 护理措施 1、鼓励病人正确咳嗽，给病人翻身拍背，遵医嘱给予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。 痰液多时，及时负压吸引吸净痰液。 2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。 3、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。 检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。 4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。 5、出现呼吸困难应采取以下措施内套管阻塞迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。 外套管阻塞滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。 外套管脱出立即将原套管再度插入气管内。 三、护理诊断有感染的危险与气管切开处的伤口有关护理目标没有感染的症状和体征。 护理措施 1、保持病室温度在2225，湿度在70%80%，每日用紫外线循环风消毒13次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭； 2、管内套管每隔68h取出更换一次，先用棉签清洗管内的痰痂，洗后再煮沸消毒30min，待冷却干水后，即按无菌操作将其放回外管内。 3、气管切开每日换药2次，保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。 并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等 4、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，痰液黏稠时每天行雾化吸入2次。 5、吸痰要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15s，每次吸痰不超过3次。 痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。 鼻饲后1h暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重肺内感染。 6、吸痰器储液瓶内痰液不超过2/3，每日用1000mg/L含氯消毒液100ml浸泡，吸引器连接管每日更换。 7、监测病人伤口有无感染的症状和体温变化。 8、遵医嘱使用抗生素。 9、对病人及家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等。 四、护理诊断有发生褥疮的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关。 护理目标无褥疮的发生，病人感到清洁、舒适。 护理措施1每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。 2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。 便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 4注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 5.每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。 五、护理诊断潜在并发症-泌尿系感染与长期卧床、留置导尿管有关。 护理目标住院期间无泌尿系感染的症状和体征。 护理措施1向病人及家属解释预防并发症的重要性。 2保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。 3.留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复。 每日会阴擦洗2次，膀胱冲洗2次。 4.长期留置导尿管时导尿管每月更换一次，引流袋每天更换一次。 导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。 5.观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。 定期做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 十一、护理诊断潜在并发症-废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。 护理目标1患者和家属能明白功能锻炼的重要性，掌握正确的功能锻炼方法。 2患者无废用性肌萎缩和关节僵硬的发生。 护理措施 1、解除病人思想负担，告知病人所有症状通过顽强锻炼，均可在1-3年内逐步改善，使病人摆脱烦恼，保持积极心态。 2、安排一个舒适、安静的病室环境，家人相处、气氛和谐使病人有很好的心理支持。 3、饮食以足量高蛋白、蔬菜水果、低糖低盐低脂肪为原则，增强机体耐力。 4、当病情稳定（脑出血发病三周后）即抓紧早期功能锻炼，以防止关节废用性挛缩。 保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位。 将整个上肢放在1个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。 下肢及关节略曲,在膝下放1个小枕,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。 髁取中间位,足下放垫袋,以防足下垂。 被动运动和主动运动a按摩:按摩应轻柔缓慢,对瘫痪肌给予按摩揉捏,对拮抗肌给予安抚性按摩,可使其放松。 b对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。 作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应90度。 C翻身锻炼:协助、鼓励病人向健侧和患侧做翻身运动,逐渐从被动运动过渡到自主运动。 每天锻炼时间不少于2h。 六、护理诊断生活自理缺陷与偏瘫有关护理目标病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 护理措施 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 2、帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。 每天配合家属给予床上擦浴两次，更换干净衣裤。 3、协助床上排便，放置便盆时轻放轻拿，不硬拉拖拽，便后及时擦净臀部，温水洗净擦干。 留置导尿管每2小时放管一次，放后及时夹管。 4、每2-3小时给予鼻饲流质一次，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量不超过200ml，温度在3840，两次之间可适当补充水分或果汁，每日流质总量在1200m左右。 鼻饲后30min不要翻身和搬动患者。 鼓励病人经口进食，进食速度宜慢，宜进半流质饮食或流质饮食，防止病人呛咳。 每天口腔护理2次。 七、护理诊断焦虑与生命受到威胁，对治疗的不了解，对预后的担心、环境的改变有关。 护理目标焦虑有所减轻，生理上和心理上的舒适有所增加。 护理措施 1、热情接待病人，向其详细介绍环境及主管医师、责任护士，帮助认识病室友。 2、与病人共同讨论焦虑的，并鼓励病人表达自己的感受，给予同情、安慰与疏导。 3、向病人讲解现对疾病的治疗、护理、需要病人治疗上的配合及疾病的转归和预后。 尽量解答病人的提问，减轻病人对疾病的恐惧及预后的担心。 4、指导其家属、朋友多给予鼓励、关心和支持，并尽可能提供经济保障，让病人能消除顾虑，安心治病。 八、护理诊断营养失调低于机体的需要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。 护理措施护理目标 1、病人能摄入足够的营养，体重保持原水平或有所增加。 2、病人及家属能了解所需食物的搭配。 护理措施 1、指导病人及家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。 与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。 2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。 可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦乳精、西红柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、新鲜果汁、藕粉、鸡蛋、豆浆、菜汁等。 温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。 开始时膳食宜少量、清淡，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日56次。 3、鼻饲流汁10天后可带管训练病人经口进食，先试吃粘性成团食物如蛋糕、馒头等，再逐步过渡到软食，待进食，饮水不呛咳，即可拔除胃管，经口进食。 4、记录进食量及出入水量。 5、遵医嘱静脉补充能量。 6、每周测体重1次，并监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。 九、护理诊断语言沟通障碍与气管切开，病人不能发声有关。 护理目标病人能与工作人员进行有效交流，能采取各种沟通方式表达自己的需要。 1、与病人对话时要用简短易懂话语，清楚而缓慢，并给病人充分时间回答问题。 2、鼓励病人交流，讲病人最关心的话题，使病人有讲话的愿望。 病人由于不能流畅表达意图而急躁时，应予安慰，并指导可通过写字、手势等身体语言以弥补和完成讲话内容。 3、对讲话时出现单音、音调不正确不连贯者，应加猜测并予以澄清，使病人知道他的讲话已被听懂，使他乐于接受，反复矫正，重建语言功能。 十、护理诊断舒适的改变腹胀与大量腹水有关。 护理目标患者主诉舒适感有所增加，无褥疮的发生。 护理措施 1、绝对卧床休息，出现憋气、呼吸困难，可以取半卧位。 2、给予低盐饮食（氯化钠2g/d）。 严格限制进水量每日在1000ml左右，如