先心术后病人的循环治疗管理.ppt

先天性心脏病术后的循环管理 正常心脏结构 先天性心脏病临床分类 3类 1 左向右分流型 潜伏紫绀型 室间隔缺损 房间隔缺损 动脉导管未闭 先天性心脏病临床分类 3类 2 右向左分流型 紫绀型 大动脉转位 RV RA AO LV PA RA RV LV LA PA AO 法乐四联症 先天性心脏病临床分类 3类 3 无分流型 主动脉狭窄 先天性心脏病的顺序分段诊断 VanPraagh 心房位置心室位置房室连接大动脉位置心室大动脉连接心脏位置合并心脏血管畸形 几种常见先天性心脏病的鉴别表 ASDVSDPDAPSTOF 左向右分流同左同左无分流右向左分流发育落后 轻者无症状 发育落后 乏力症乏力 活动后心悸重者活动后青紫 吃奶哭叫状气促 晚期出现心悸 气短 加重 蹲踞肺动脉高压时有青紫青紫可阵发性昏厥 心第2 3肋间第3 4肋间第2肋间第2肋间第2 3肋间II III级SMII IV级全收缩期II IV级连续性III IV级SMII IV级SM脏吹风样粗糙机器样杂音喷射性喷射性传导范围较小传导范围广向颈部传导向颈部传导传导范围较广体无震颤有震颤有震颤有震颤可有震颤P2增强或亢进增强或亢进增强或亢进减低 分裂减低 单一征 RA RV大LV RV大LV大 RV大RV大 心尖XLA可大LA可大RA可大上翘如靴形线肺动脉段凸出凸出凸出明显凸出凹陷表肺野充血充血充血清晰清晰现肺门舞蹈有有有无无 心电右室肥大左室或左右左室肥大右室 右房右室肥大图心室大左房可肥大肥大 ATS2007 83 1438 血压 灌注 Percentofcontrol 100 120 80 60 Vascularresistance Bloodpressure Cardiacoutput BostonCirculatoryArrestStudy Wernovskyetal Circulation 1995 心内直视术后的低心输出量综合征 LCOS 新生儿 婴儿术后心指数 两组术后CI的动态变化 P 0 05 新生儿 婴儿术后CI与脉压 PP 的相关性 两组PP与CI动态变化 PP值新生儿组 婴儿组 CI与新生儿组PP的相关性有统计学意义 CI与婴儿组PP的相关性无统计学意义 心功能监测与评估 ABP LAP RAP CVP PAP 循环监测 心率术后各年龄组心率的正常值范围 循环监测 二 血压各年龄组术后血压的正常范围 mmHg 低血压标准 AHA儿童高级生命支持 新生儿 收缩压 60mmHg1岁婴儿 收缩压 70mmHg1岁以上儿童 收缩压 70 年龄X2mmHg10岁以上收缩压 90mmHg 循环监测 三 中心静脉压监测 CVP 中心静脉压部分反映全身有效循环血容量及右心功能 其值易受各种因素影响 观察其动态变化意义较大 其正常值为8 12cmH2O 四 经胸心内置管监测 右房压监测 反映右心室顺应性 三尖瓣功能 右心室负荷RAP 正常值为8 15cmH2O右房SaO2 正常RASaO269 1 81 4 平均78 4 测RA PASaO2 阶差 5 L R分流 输液输血 给药途径 左房压监测 反映左室前负荷 有效循环容量指标压力 左心功能不全 二尖瓣功能 LVOTO AI L R分流 心包填塞 容量过多 A VB波形 高大V波 MR 异常 波 MSLAP监测 正常值为6 12cmH2O不作为输液 给药途径 肺动脉压监测 监测PA压力变化 诊断治疗反应性肺高压及危象PAP 正常值为18 30 6 12mmHg 平均10 18 带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2反映组织氧供 氧利用关系 68 77 80 与RA阶差 5 示L R分流 给药途径 降低肺动脉压力的药物 撤离心内测压管与并发症 通常在术后24 48小时撤除心内测压管撤管并发症有出血 导管断裂 导管滞留 心包填塞等 23 五 心排血量测定方法监测心排量是反映心泵功能的主要指标 心脏指数正常值为2 5 4 0L min m2 Fick s法稀释法 热稀释 Doppler超声法生物阻抗法动脉脉搏轮廓分析法 PiCCO PICCO导管 脉搏曲线分析利用动脉压力曲线 心率 顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管 Picco采用热稀释技术测定心排量 通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系 获得连续心排量 PCCO PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水 在大动脉内测量温度 时间变化曲线 测量全心相关参数 血管阻力变化 PiCCO对比漂浮导管 返回 CI l min m2 GEDI ml m2 orITBI ml m2 ELWI ml kg slowlyresponding 3 0 3 0 700 850 700 850 700 850 700 850 ELWI ml kg GEDI ml m2 orITBI ml m2 CFI 1 min orGEF 10 10 10 10 10 10 10 10 V V V V Cat Cat OK V 700 850 700 800850 1000 4 5 25 5 5 30 4 5 25 700 800850 1000 Cat 5 5 30 700 850 700 800850 1000 700 800850 1000 10 10 10 10 V V volumeloading cautiously V volumecontraction Cat catecholamine cardiovascularagents SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia 700 850 Withoutanyguarantee PiCCOTechnology DecisionTree 10 OptimisetoSVV 10 10 10 RESULTS TARGET THERAPY 1 2 PiCCO技术 决策树 循环监测 六 氧运输的监测达到氧供 氧需的平衡 避免组织灌注不足和代谢紊乱监测项目包括 血色素Hb 心输出量CO 动脉血氧饱和度SaO2 混合静脉血氧饱和度SvO2 乳酸 氧的运送DO2 氧耗量VO2 氧的摄取率EO2等 正常值范围 混合静脉血氧饱和度SvO268 77 乳酸0 5 1 6umol L氧的运送DO2800 1800ml min氧耗量VO2180 280ml min氧的摄取率EO222 23 监测SVC饱和度辅助发现LCOS Tweddell etal AnnThoracicSurg 1999 混合静脉血氧饱和度 SvO240 提示CO下降 组织氧输送不足 SaO2 SvO2 SaO2 氧摄取率反映氧输送和氧需求的关系 50 死亡率 CI与SvO2的关系 TibbySM etal ArchDisChild2003 88 46 术中和术后血乳酸升高预测患LCOS风险 术后初始血乳酸升高对阳性预测患者预后差的价值低Charpieetal JTCVS 2000 Dukeetal JTCVS 1997术后血乳酸的升高预测患者预后差的敏感性和特异性高Charpieetal JTCVS 2000术中血乳酸升高可能早期提示术后的并发症发生率和死亡率Munozetal JTCVS 2000 乳酸监测 血中乳酸含量 1 5mmol L组织灌注指标 与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后 变化率 0 75mmol L h 术后血清乳酸变化率与转归 0 75mmol L hrw deathorECMO89 Sensitivity100 Specificity 超声心动图 评估心脏收缩和舒张功能测量左心室射血分数心排量计算和热稀释法结果相近组织Doppler分析经食道超声心动图 低心排综合症 LCOS 定义 由于组织灌注不足所引起的综合症CI低于正常值 2 5 4 0L min m2 PCWP SV HRCO SVR BP当CI 2 0L min m2时死亡率明显增高术后早期死亡的主要原因 SvO2作为辅助措施 提高诊断敏感性 低心排综合症症状与体征 低血压 脉压小 心率增快皮肤湿冷毛细血管充盈缓慢少尿 0 5ml kg h烦躁 焦虑和精神压抑呼吸急促混合SvO2降低 65 70 代谢性酸中毒 LCOS与机械通气和住院时间 PRIMACORPStudy Hoffmanetal Circulation 2003 住院时间 天 气管插管时间 天 NoLCOSLCOS NoLCOSLCOS P 0 001 P 0 016 LCOS的影响 LCOS增加术后死亡率延长机械通气延迟康复增加感染风险增加医疗费用病人 家庭的心理社会负担影响远期神经发育Newburgeretal Circulation 2000 先心病外科术后LCOS 病因学诊断治疗 病因学 体外循环后炎症损伤心肌收缩功能不全舒张功能不全 不足的前负荷血管反应性改变 后负荷增加失去房室顺序 AV 同步性心律失常房室结功能异常残余心脏缺损 体外循环后心肌功能失调 白细胞介导损伤白细胞 内皮黏附分子细胞因子 化学介质心肌细胞坏死或凋亡肌纤维损伤肌纤维钙敏感性改变钙蛋白酶裂解肌钙蛋白 钙依赖性半胱氨酸蛋白酶 应对体外循环炎症损伤策略阻止白细胞 内皮相互作用 预防激活 诱导产生细胞因子 黏附分子和炎症细胞肝素涂层体外循环管道抑肽酶围术期糖皮质激素阻断黏附单克隆抗体竞争性抑制去除细胞因子超滤 先心病联合激素治疗改善氧供和降低炎症介质表达Schroederetal Circulation 2003 RANTESMCP IL 10IL 6 E selectinICAM 1 ArbitraryUnits preendpreendCPBCPBCPBCPB preendpreendCPBCPBCPBCPB preendpreendCPBCPBCPBCPB Combinedpre intaoperativesteroidsIntraoperativesteroidsonly MyocardialInflammatoryGeneExpression 0 40 30 20 1 心排量 心率 前负荷 后负荷及心肌收缩力优化前 后负荷合理使用改善心功能的药物必须保持内环境稳定 PH 血糖 钙 钾 预防低氧血症 贫血 酸中毒轻度低温 镇静 肌松 降低氧耗尽快诊断残余心脏缺损 低心排处理原则 最佳化补充前负荷目标 在不增加额外前负荷下增加每搏量 舒张顺应性与前负荷相同前负荷 高舒张末压 低每搏量 心包填塞气胸心肌肥厚缺血再灌注损伤心室的相互依存关系 优化前负荷需要良好房室同步 恢复A V同步 失去A V同步 儿科补液的特点 生理需要每日液量第1个10kg 100cc kg d 4cc kg hr 第2个10kg 50cc kg d 2cc kg hr 20kg 25cc kg d 1cc kg hr 液体种类4 1液体 10 NaCl2cc 10 GS100cc 葡萄糖6 8mg kg min血糖110 126mg dl 180 200mg dl用胰岛素氯化钾浓度为千分之3 7 5cc kg hr 千分之6 3 75cc kg hr 心律和心率 心排量依赖适宜的心率与规则的心律 小儿确定心率快慢应按该年龄组的心率标准 小儿对心动过速的耐受性较成人好 术后维持正常的窦房结功能和房室顺序起搏十分重要 如结性心律 失去房 室同步可导致心排量减少15 20 先心病术后机械通气改变心室负荷 在儿科先心病人心肺相互作用更明显左心功能不全患者 正压机械通气降低其后负荷 增加前负荷限制性右心室生理或右心室缺如 Fontan Glenn 患者 正压机械通气更增加静脉回流效应限制性右心室生理和Fontan生理 负压通气增加输出量 ShekerdemianetalandRedington Circulation 1996 新生儿和衰竭心脏对后负荷变化更敏感治疗目标 相同或低前负荷 高每搏量 降低后负荷的药物 硝普钠 它直接对血管平滑肌起效 常用剂量0 1 5 g kg min 硝酸甘油 扩张体静脉 1 3 g kg min 酚妥拉明 扩张小动脉 剂量 0 1mg kg 次静脉推注 5 10 g kg min维持 妥拉唑啉 降低肺血管阻力 反应性肺高压时1mg kg肺动脉导管内推注 静脉泵注 0 025ug kg min维持 前列腺素E1 PGE1 能扩肺动脉和体循环血管 抗肺动脉高压危象效果较好 剂量为 5 20ng kg min 米力农均降低肺循环 体循环阻力 同时增加心肌收缩力 负荷量50ug kg 维持量0 25 0 75ug kg min NO吸入特异性扩张肺血管 剂量 10 40ppm 0 01 0 05 g kg min的异丙肾上腺素对肺血管阻力有一定疗效 冬眠灵也有降低血压的作用 其他 降低肺动脉压力的方法还包括过度通气 维持PaCO228 30mmHg 应用5 NaHCO3维持血pH7 4 7 5 保持镇静 可泵用吗啡10 30ug kg hr 或芬太尼5 10ug kg hr 扩血管药物与正性肌力药物合用 能产生较好疗效 外周阻力下降的同时补充容量 监测左 右心房压 增强心肌收缩力药物 儿茶酚胺类药物 常见多巴胺 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 肾上腺素等 钙剂 钙剂具有短效的心肌正性作用 稀释后静注 用地高辛病人慎用 不能与碳酸氢钠同时应用 磷酸二酯酶抑制剂 米力农等 与多巴胺合用治疗中 重度心衰 洋地黄类药物 临床常用西地兰及地高辛 通常术后18 24小时后开始使用 注意维持正常的血钾水平 警惕洋地黄中毒 一旦发生 及时停药并治疗心律失常 药物作用机理 药物常用剂量范围 静注 磷酸二酯酶 PDE 抑制剂 米力农作用 NeonateswithLowCardiacOutput Changetal Crit CareMed 1995 23 1907 1914 儿童心力衰竭 米力农减少低心输出量的发生 FromHoffmanetal Circulation2003 评估正性肌力药物疗效治疗目标 相同或低前负荷 高每搏量 儿茶酚胺抵抗对肾上腺素能激动剂反应性下降 应激剂量氢化可的松血管加压素甲状腺素机械循环辅助 Shoreetal AmJCardiol 2001 糖皮质激素减少危重先心病婴儿肾上腺素需要 维持术后心脏功能的要点 1 体外循环术后患儿 应从前 后负荷 心率 心律 心肌收缩力和顺应性几方面来分析 判断术后血液动力学的状况 并作出相应的处理 2 重症 复杂畸形 紫绀型先心病术后的患儿 以维持术后前负荷正常 加强心肌收缩力为重点 术后前负荷的处理中 要限制晶体液的入量 提高胶体渗透压 术后用小剂量多巴胺