心梗早期心电图分析.ppt

急性心肌梗死早期心电图分析 主讲人 李平指导教师 刘仁光教授 前言 在临床工作中 诊断心肌梗死主要依靠临床症状 心电图改变和酶学改变三项指标 早期心肌梗死的酶学变化常常在急性心肌梗死发生后4 6h才会升高 因此 急性心肌梗死的早期诊断就会受到一定限制 而心电图则是早期诊断心肌梗死最敏感的方法 在急性心肌梗死早期 心电图具有特征性改变 目录 1 T波改变特点 出现时间 AMI最早出现的心电图改变 在心肌严重 持续缺血和胸痛发作的同时 或其后几分钟到几小时的心电图出现 形态特点 典型者T波增高变尖 呈帐顶状或尖峰状 电压可高达2mv 随缺血加重与抬高的ST段融合 形成不同形态的ST T改变 部分患者T波仅有轻微形态和振幅变化 也可出现T波低平 倒置 T波峰 末间期 是指T波顶峰至终末的间期 是反映心室跨壁复极离散度的量化指标 急性心梗早期常增大 超急性期的T波高尖 急性期的T波与抬高的ST段融合 0 T波典型改变 男性 64岁 冠心病 陈旧性下壁心肌梗死图A前壁心肌梗死超急性损伤期冠造 前降支闭塞再通后记录图B V2 V6导联ST段转上斜型下降0 10 0 25mV T波显著下降 显示陈旧性下壁心肌梗死波形 起病7hTNT3 44ng mL心电图 图B 演变为广泛前壁心肌梗死 女性 70岁 胸痛伴大汗淋漓5min入院 既往有高血压 冠心病史 起病1h30min查心电图 图A 示TNT阴性 T波仅有轻微改变 T波倒置改变 男 74岁 胸痛3小时心电图V4 V6ST段压低0 05 0 1mv avFavLV3 V6T波倒置冠造 右优型 左主干75 狭窄 LAD中远段95 窄 第一钝缘支99 狭窄 右冠中远段95 狭窄 T波的形成机制正常心室肌除极顺序为心内膜 中层 心外膜 而复极顺序为心外膜 心内膜 中层 T波起点相当于平台期心外膜 中层细胞动作电位分开处 心外膜与中层细胞的电位差形成T波升支 T波顶峰相当于心外膜复极结束 心外膜与中层细胞的电位差限制了T波振幅 并形成T波降支 T波终点相当于M细胞复极结束 2 电生理机制 急性心肌梗死早期T波改变的机制ATP敏感性钾通道电流 IK ATP 是对缺血敏感的内向整流钾电流 缺血 ATP IK ATP开放 钾外流 复极速度 动作电位 钙离子内流 心外膜细胞IK ATP通道的激活阈值低于M细胞及内膜细胞 因而心外膜对ATP减少更敏感 因此急性AMI早期外膜的动作电位时程缩短比中层和心内膜更明显 VM Epi间电位差 而 VEndo M变化不明显 VM Epi与 VEndo M代数和 3 临床意义 T波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断 有助梗死定位诊断和相关动脉分析 T波外形变化不典型时 需与患者以往心电图比较并进行动态观察 T波峰末间期增大 唯一可反映TDR的ECG指标 对室性心律失常的发生有预测意义 4 鉴别诊断 变异型 不稳定性心绞痛 一过性改变 急性心包积液 积血 ST 临床 急性心包炎 ST 范围 临床 左室舒张负荷过重 RV5 临床 脑血管意外 宽 Q T 高钾血症 顶尖 底窄 早期复极 长期稳定 运动试验 左束支传导阻滞 仅见于V1 V3导联 迷走神经张力增高 HR ST T波宽大 急性心包炎心电图 女性 32岁 困胸骨后疼痛伴畏寒发热5d入院 入院时心电图 除avR v1导联外 各导联ST均凹面向上抬高0 1 0 2mv avR v1导联T波倒置 其余直立 V2 3T波高尖 高钾血症心电图 男性 48岁 因胸闷 胸痛 心悸 乏力2h余 伴呕血两次就诊 急查肌钙蛋白在正常范围内 血钾6 3mmol QRS时间O 08s Q T间期0 36s ST段多数导联上斜型抬高0 1 0 4mV aVR aVLST段压低O 1 0 15mV 1I aVF V2 V6T波高耸 电压0 4 2 2mv 早期复极心电图 男 32岁体检时心电图 平素无明显不适 检查无器质性心脏病 ST段自J点处成凹面向上抬高 V3 4导联为著 目录 1 ST段改变的时间 常紧随T波改变而出现 并随缺血损伤的加重 其形状和振幅快速演进AHA ACCF HRS新标准 2009年 男女V2 3 0 2mv 40岁内 0 25mv 0 15mv其它 0 1mv同ST V3R 4R 0 05mv 30岁内 0 1mv 0 05mvV7 9 0 05mv 0 05mvV2 3 0 05mv 0 05mvST 其它 0 1mv 0 1mv 2 ST段改变标准 性别 年龄 导联影响 ST段抬高是冠脉完全性闭塞出现的损伤型改变 随缺血损伤程度加重出现 3 ST段抬高的形态和演变 凹面向上 斜直型 凸面向上型 单项曲线形 严重者可出现墓碑形 巨R形 斜直型ST段抬高 急性下壁心肌梗死伴束支阻滞 II III avF的ST段斜上形抬高 凹面向上型ST段抬高 男 52岁 反复胸痛一周加重1天 入院时心电图 STV2 V3凹面向上抬高 前间壁心肌梗死 凸面向上型ST段抬高 广泛前壁心肌梗死 avLST段水平提高0 1 0 15mv V1 V5凸面向上形抬高0 1 0 3mv 临床意义 往往是急性心肌梗死早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式 老年人发生率高 入院1周内并发症多 死亡率显著增高 可作为判断急性心肌梗死预后较差的一个独立指标 墓碑形ST段抬高 心电图表现 ST段向上凸起并快速上升 可与其后T波融合 其前r波矮小 低于抬高的ST段 时间通常 40ms 与ST T共同构成墓碑样改变 墓碑形ST段抬高 前降支近端闭塞 墓碑型ST段抬高 巨R波形ST段抬高 特点ST段明显抬高 R波与T波融合成一斜线下降 使QRS ST T形成一峰尖边直 底宽的三角形 酷似 巨R波 出现导联 常见于前壁或下壁急性心梗早期 出现在ST段抬高最明显的导联 出现在缺血损伤区对应导联 背离区导联出现镜像样改变 一般不出现于远离区导联 QRs波群 ST抬高导联S波减小甚或消失 与ST抬高呈正比 QRS时限可轻度增宽持续时间 呈一过性出现在急性早期 严重者可持续到急性期 巨R波形ST段抬高 女 80岁 突发胸痛 胸闷1小时 心电图示 avF v4 5巨R形ST段抬高 巨R形ST段抬高的临床意义 是严重急性缺血损伤的心电图表现 此时心肌细胞仅存在生化和超微结构的变化 或仅有少量灶性心肌细胞坏死临床尚见于 不稳定性心绞痛 变异型心绞痛 运动负荷试验 PTCA术中 心房起搏及病毒性心肌炎等 当心率增快 P波融合于T波中时 易误诊为室性心动过速 应注意鉴别 房扑伴 巨R波 易误认为VT 2小时后示AMI典型表现 II导联可见F波 F波 4 ST抬高电生理机制 ST段 心室肌细胞复极2相 外向K 流与内向Ca Na 流 正常情况下2相内膜 外膜无电位差 ST段位于等电位线 偏移 心内 外膜2期电位差产生AMI早期 外膜Ito密度 内膜不敏感 1期切迹加深电压敏感性ICa L 2期内 外膜电位差ST抬高 5 临床意义 损伤性ST段抬高是透壁性心肌缺血的反映 抬高的导联数与心肌损伤的面积成正比 临床常伴持续缺血性胸痛及其他表现 临床尚见于其他非缺血性ST段抬高 应注意鉴别 急性心肌炎 右胸导联 急性心包炎 早期复极 低温 电击复律术后 颅内出血 高钾血症 左室肥厚及左束支阻滞 原发肥厚型心肌病 胸前导联 肺源性疾患 右胸和下壁导联 等 目录 定义急性心肌梗死的早期 急性损伤心肌组织传导缓慢 除极过程通过损伤区延迟 此种传导延迟现象称为急性损伤阻滞 acuteinjuryblock 心电图特征 上升速度缓慢 VAT 0 45S 振幅 不被对侧抵消 QRS时间增宽 0 10S 可达0 12S 呈一过性 在坏死型Q波出现前 常伴ST段抬高和T波增高 男 54岁对照心电图 A 心绞痛发作时心电图 B E QRS时限延长伴ST T改变心绞痛缓解后心电图 F G QRS时限恢复 目录 J点 指心电图QRS波群与ST段的交点 标志着心室除极结束 复极开始 J波 J点抬高 0 2mv 时程 20ms的圆顶状或驼峰状波 又称Osborn波 1 定义 缺血性J波 冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时 心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长缺血性J波发生在急性心肌梗死出现损伤性ST段改变时 出现于损伤区的相应导联 2 缺血性J波形成的机制 1 J波与心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹直接对应2 心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹与Ito电流相关3 J波变化的特点呈Ito电流依赖性 心外膜瞬间外向钾电流 Ito 明显增加 心内膜 Ito 小 形成动作电位 AP 的切迹 尖峰或圆顶 AP 无明显的尖峰或圆顶 在心室复极早期就产生跨壁电压梯度 ECG就表现为缺血性J波 心肌严重缺血 3 缺血性J波心电图特点 1 时间 发生在急性心肌缺血时 也可能稍有间隔后出现2 极向 除avR导联外 其它导联多直立3 导联 J波出现的导联与心肌缺血的部位基本一致4 持续时间 持续时间较短 易疏漏 5 ECG类型 不同个体心电图可有多种表现 单独出现 与ST段抬高同时出现 与其他心电图改变同时出现 4 缺血性J波的临床意义 缺血性J波不仅是心肌缺血的超急期心电图改变 而且是猝死预警的心电图新指标 1 缺血性J波是猝死高危的预警指标2 缺血性J波伴ST段抬高是猝死更高危的预警指标3 缺血性J波 ST段抬高与T波电交替三者共存是猝死最强的预警指标 图中ABC三条均为V5导联心电图记录的时间相差1min B图显示冠状痉挛引起了缺血性J波 缺血性ST段抬高及毫伏级T波电交替三项心电图改变同时出现 此后立即发生了心室颤动 c图 小结 AMI是临床急症 其早期诊断与鉴别诊断具有重要的临床价值 ECG仍是AMI诊断最重要 最常用的检查方法 每个临床医生应该加强对