眼科病历及处方书写.ppt

眼科病历书写 眼科的病历书写 什么是病历 记载患者病情和医生诊疗过程的文书一种信息的载体行业或法律认可的文字记载 病历的分类 门诊病历 住院病历通科病历 专科病历文字病历 电子病历 眼科门诊病历的书写 主诉眼科病人常见主诉 视力障碍感觉性症状外观问题 主诉的撰写要求主要症状 持续时间一般要求少于20个字 眼科门诊病历的书写 患者主诉陈XX 女性 41岁 自诉五年前出现左眼红 伴有眼痛 流泪 怕光线刺激 视物模糊 眼部无粘脓性分泌物 在外院诊断为 病毒性角膜炎 治疗后症状消退 以后每年复发数次 感冒后症状加重 多次发作后视力下降至0 3且不能恢复 两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状 视力下降明显 医生的撰写的主诉 左眼反复红痛伴视力进行性下降五年 加重两周 眼科门诊病历的书写 病史采集现病史 起病时间 诱因 主要症状 伴随症状 治疗过程 有意义的阴性症状既往史 类似眼部发病史 眼部手术史家族史 遗传史 全身病史注意事项 眼别与眼病相关的全身病史 眼科门诊病历的书写 检查的顺序和注意事项由外向内 先右后左严重的眼痛及刺激症状 滴表麻剂后检查化学伤 在问清致伤物的同时 略加简单检查 立即冲洗 冲洗后再详细检查患儿不合作 可固定头部 必要时用眼睑拉钩眼外伤切忌挤压眼球 眼科门诊病历的书写 视力远视力戴镜视力针孔视力光感 光定位近视力什么情况下要测针孔视力 眼科门诊病历的书写 眼压 指测眼压 表达方法 Tn Tn 1 Tn 1等 压陷式眼压 压平眼压 非接触眼压 眼科门诊病历的书写 眼睑红肿 浮肿 瘀血 气肿 硬结 内外翻 睫毛情况 两侧对称 上睑提起及闭合功能正常 眼睑的病理性改变 上睑下垂 眼睑色素性肿瘤 瘢痕性睑外翻 睑缘炎 下睑缺损 眼科门诊病历的书写 泪器泪小点位置 泪囊区 挤压有无分泌物 泪腺区有无压痛或肿块 泪腺肿瘤 泪囊区囊肿 慢性泪囊炎 眼科病历的书写 结膜有无充血 出血 瘢痕 水肿 滤泡增生 乳头肥大 睑球粘连 异物 溃疡 增生物 眼科病历的书写 检查方法 斜照法 裂隙灯显微镜法角膜1 大小 弯曲度 光滑否 2 有无溃疡 混浊 新生血管 角膜后沉积物3 荧光素钠染色检查 角膜知觉检查 角膜的病理性变化 正常角膜外观 正常角膜厚度 角膜溃疡形成 角膜厚度变薄 角膜浸润水肿 角膜异物 角膜穿通伤 角膜荧光素染色阳性 角膜的病理性变化 眼科门诊病历的书写 巩膜有无黄染 结节 充血及压痛 2020 3 13 17 可编辑 前房变浅正常前房深度 前房积脓 眼科门诊病历的书写 前房深浅 有无积血 积脓或异物 眼科门诊病历的书写 虹膜颜色 纹理 有无新生血管 萎缩 结节 粘连 震颤 根部离断及缺损 虹膜后粘连 虹膜根部离断 眼科门诊病历的书写 瞳孔双侧等圆等大 位置居中否 光反射检查 正常瞳孔 瞳孔闭锁 眼科门诊病历的书写 晶状体透明度 密度 位置及形态 散瞳检查 透明晶体 晶体脱位 眼科门诊病历的书写 眼底检查包括玻璃体 视网膜 脉络膜 视神经检查方法直接检眼镜 间接检眼镜 裂隙灯 前置镜 三面镜 必要时散大瞳孔检查 玻璃体 有无混浊 积血 积脓异物 寄生虫 新生血管变性 脱离及增殖性病变 眼科门诊病历的书写 正常眼底 眼科门诊病历的书写 眼底病变 杯盘比增大 视网膜渗出 视网膜出血 裂孔性视网膜脱离 眼科门诊病历的书写 诊断眼别 病名与主诉相应的诊断为第一诊断不要遗漏诊断 眼科门诊病历的书写 眼位 眼球运动 眼科门诊病历的书写 眼科的药物应用 各种类型的眼用制剂滴眼液 眼膏凝胶 按作用分类抗感染药物 眼用抗生素 抗真菌 抗病毒抗过敏药降眼压药人工泪液消炎药营养类药物 眼科的药物应用 眼科的药物应用 轻度感染药物治疗 给药途径滴眼 结膜下注射 球内注射 眼科药物处方书写 滴眼液 Ocust Ocust 0 5 Timolol5mlx1Sig oubid0 5 噻吗心安滴眼液5mlx1支用法 双眼 2次 日 双眼 ou 右眼 od 左眼 os 眼科药物处方书写 眼膏 Ocul Ocul 0 5 Tobramycin2