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文档简介

_医保农保患者自费项目同意书参保居民姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号： 诊断： 尊敬的参保居民：您好！根据四川省城镇居民基本医疗保险用药目录、诊疗目录、服务设施目录和简阳市相关医保政策规定，依据您的病情，您的医生为您选用的 药品（）、诊疗目录（）、服务设施（）、医疗材料（）、一次性材料或物品（）、特需服务（）等为自费项目，需由参保居民个人承担此项目的全部费用，如果您同意使用，请您（或家属）签字确认。谢谢您的合作！参保居民（或家属）签字： 主管医生签字：年 月 日 年 月 日Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！精品资料
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