蛇咬伤急诊救治程序及流程图.doc

。毒蛇咬伤急诊救治程序浙江中医药大学附属第二医院急诊医学科 毒蛇咬伤为浙江地区常见病之一，蛇毒中毒是一急性、复杂危重临床综合征。在急诊救治应分秒必争。早期对不同类别毒蛇咬伤进行病情预测和启动程序化救治方案。 （一）初步评估，有致命现象立即心肺复苏，然后依次判断是否为蛇咬伤、有毒或无毒、何种蛇、蛇毒量，病史（描述蛇的花纹、色泽、大小、头体尾的形状等、咬伤时间、疼痛或仅有麻木、全身不适症状、现场急救措施），体格检查（牙痕数量、大小、深浅、牙距，局部伤口出血、皮肤颜色，伤口周围水疱、血疱、淤斑、坏死等，全身检查（神志、眼征、皮肤黏膜有否出血、心、肺、肝、肾、消化道及神经系统检查），辅助检查（血、尿常规，心肌酶谱、肝、肾功能，凝血六项检测、心电图、血气分析等），免疫学诊断（酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等）。（二）再次评估确定蛇种，：Guardianship心电监护及氧饱和度监测，建立静脉通道，抗蛇毒血清皮试；Detox切开排毒、冲洗及负压吸引（1：5000高锰酸钾液和双氧水）；Closed伤口局部及结扎上沿环形封闭（抗蛇毒血清2ml或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水1020ml），然后解除结扎；Wet compress25%硫酸镁湿敷；Adrenocorticotropic hormone甲基强的松龙250mg或地塞米松20mg静注；Antivenin或Serum尽早使用抗蛇毒血清（血清14支加入100ml生理盐水中于伤肢结扎上方静滴，先慢后快，半小时内滴完），剂量根据临床表现随症加减；无特异性抗蛇毒血清用药，根据毒蛇的科属，采用同科的抗蛇毒血清多种联用，如眼镜王蛇（眼镜蛇科）用银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；Allergy过敏反应时，轻者肌注扑尔敏10mg，重者静注地塞米松10mg，吸氧，必要时使用升压药；Severe或complex重型或危重型者，吸氧，呼衰时气管插管，应用大剂量短疗程肾上腺皮质激素（地塞米松4060mg或甲基强的松龙500mg每天分次静滴）和山莨菪碱4060mg每天分次静滴，合理选用血管活性药、5%碳酸氢钠等，EICU监护；Chinese Medicine中医辩证庄施治。（一） 早期病情预测：依次判断是否为蛇咬伤、有毒或无毒、何种蛇、蛇毒量、有没有生命危险，1.病史：描述蛇的花纹、色泽、大小、头体尾的形状等，咬伤时间，疼痛或仅有麻木，全身不适症状，现场急救措施；2.体格检查：检测生命体征（呼吸、脉搏、血压、体温及神志等），牙痕（数量、大小、深浅、牙距），局部伤口（出血、皮肤颜色），伤口周围（水疱、血疱、淤斑、坏死等），全身检查（神志、眼征、皮肤黏膜内脏有否出血、心、肺、肝、肾、消化道及神经系统检查）；3.辅助检查（血、尿常规，心肌酶谱、肝、肾功能，凝血六项检测、心电图、血气分析等）；4.毒蛇伤免疫学诊断（酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等）。（二） 程序化救治：切开排毒，冲洗及负压吸引（1：5000高锰酸钾液和双氧水），25%硫酸镁湿敷，伤口局部及结扎上沿环形封闭（同种抗蛇毒血清1/21/4支或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水1020ml），然后解除结扎。确定蛇种后作抗蛇毒血清皮试。 甲基强的松龙250mg或DXM 20mg静注后，再将同等剂量加入生理盐水250ml中静滴；尽早使用抗蛇毒血清（血清12支加入100ml生理盐水中于伤肢结扎上方静滴，先慢后快，半小时内滴完）。无特异性抗蛇毒血清用药，根据咬人毒蛇的科属，采用同科毒蛇抗毒血清多种联用，如眼镜王蛇（眼镜蛇科）用银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；竹叶青、烙铁头（蝰科的蝮亚科）可用同科属的蝮蛇或五步蛇抗毒血清，海蛇用银环蛇、眼镜蛇及蝰蛇三种联用，剂量根据临床表现随症加减（一般轻型1支、重型2支、危重型3支）。重型或危重型者可应用短疗程大剂量肾上腺皮质激素（地塞米松4060mg或甲基强的松龙500mg每天分次静滴，可连续使用13天）和山莨菪碱4060mg每天分次静滴。 一、重危型神经毒类毒蛇咬伤救治流程主要见于银环蛇、金环蛇及海蛇。呼衰抢救: 呼吸支持 畅通气道：协助病人排除呼吸道分泌物。 鼻管输氧， 人工通气指征：意识改变、皮肤苍白，多汗或微绀，呼吸浅速或浅慢，血氧饱和度(SaO2)进行性下降，90、PaO28Kpa，应迅速气管插管进行人工通气，及时阻断缺氧的病理循环。自主呼吸恢复，48小时内可撤离呼吸机。 关于呼吸中枢兴奋剂应用：由于神经蛇毒中毒属于神经肌肉疾患所致的外周型急性型呼衰，此类病人出现呼吸困难，使用呼吸兴奋剂不仅无效，还可加重缺氧，影响预后。 呼吸停止后呈“脑死亡”的临床征象时，应继续积极抢救。强化呼吸管理，持续有效人工通气，合理使用利尿脱水剂，纠正脑水肿，水、电解质平衡及营养支持。提醒临床医师对神经毒蛇毒所致的“脑死亡综合征”应有足够的认识，切勿误认为脑死亡而放弃抢救。 4、床边血液灌流抢救蛇毒中毒致MOF 用血液灌流技术抢救神经蛇毒中毒致MOF取得满意效果。建议临床抢救神经毒及混合毒的蛇毒中毒性MOF病人，宜及早加用血液灌流净化技术。 二、重危型血循毒类毒蛇咬伤救治指南主要见于蝰蛇、五步蛇、烙铁头及竹叶青。 1. 微血管渗漏综合症：临床表现为低血压、少尿、肾功能损害、血粘稠度增加、血清钠降低或伴有出血。早期采用大剂量速效糖皮质激素静脉冲击治疗， 合理补容注意晶胶比例，改善微循环。预防急性肾衰及水中毒。 2 休克:及时合理补足血容量，严格按“量出而入”，保持每小时尿量50ml。经合理补容，休克未纠正，应考虑使用血管活性药物，首选以改善微循环血管活性药654-2或血管扩张剂多巴胺、酚妥拉明。 3 急性肾功能衰竭（ARF）：合理纠正低血容量，改善微循环及改善肾血流灌注外特别注意碱化尿液，及早反复使用654-2协同的利尿合剂，如未见尿量增加应及早作预防性血液透析，改善尿毒症的症状，防肾衰恶化。 4. 弥漫性血管内凝血（DIC）：临床虽有典型的DIC血液学改变，但症状较轻。肝素无效，严格掌握抗纤溶指征，补充凝血因子；首选新鲜血浆，一般血小板在2万以下纤维蛋白原缺失，为防脑出血可适当补充相应的血液成分。 三、重危型混合毒类毒蛇咬伤救治指南主要见于眼镜蛇、眼镜王蛇及蝮蛇。具有神经毒及血循毒危险表现。 1.积极脏器支持及防治并发症（1） 监护与观察 密切观察病情，强化生命体征监测。常见的毒效应危象：急性呼吸衰竭、呼吸骤停、心搏骤停、休克、肺水肿、DIC及急性肝肾功能衰竭等。一旦出现进行性低氧血症，应迅速气管插管，进行有效人工通气，一般维持24小时，多数自主呼吸恢复，无需气管切开。（2） 缺氧引起病人昏迷及心搏骤停，应迅速就地进行心肺复苏术。只要有效抢救，病人可转危为安，痊愈出院。（3） 重点观察血压、出血倾向、每小时尿量、尿常规、血小板、3P试验、血电解质、肌酐及尿素氮等。出现少尿及血肌酐进行性升高，应及早加用预防性血液透析。 2.参照神经毒和血循毒救治方案 参考文献（略）蛇伤的程序化救治流程图A管于健侧上臂（支持治疗管）NS+甲基泼尼松龙125250mg或地塞米松1020mg B管于伤口上方（抗毒血清管）5%GS250ml+12支半抗蛇毒血清慢滴观察2030min无不适2h内滴完开放二条静脉通道局部：患肢制动、绷扎、扩创、高锰酸钾液冲洗、负压吸引环形封闭（甲基泼尼松龙或抗蛇毒血清）硫酸镁湿敷初步评估：快速处理呼吸衰竭、休克、神志不清等，必要时气管插管与复苏开放气道，吸氧，生命体征监护，备气管导管、吸痰机、呼吸机抗蛇毒血清皮试，肌注苯海拉明10mg根据病史，初步诊断护士进抢救室医生蛇伤患者全身：单价抗蛇毒血清、口服季德胜蛇药片