病理生理学重点整理.doc

精品文档病理生理学复习提纲绪论病理过程：主要指多种疾病中可能出现的、共同的、成套的功能、代谢和结构的变化第二章 疾病概论1.健康：不仅是没有疾病和病痛，而且是躯体上、精神上和社会上处于完好状态。2.亚健康：指介于健康与疾病之间的生理功能低下的状态，此时机体处于非病、非健康并有可能趋向疾病的状态。3.疾病：机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内有一系列功能、代谢和形态的改变，临床出现许多不同的症状和体征，机体与外环境间的协调发生障碍。4.病因（致病因素）：作用于机体的众多因素中，能引起疾病并赋予该病特征的因素。决定疾病特异性的必不可少的因素。5.诱因：能加强病因作用或促进疾病发生的因素（非特异性）6.危险因素：与某个疾病明显相关，但分不清是原因还是条件。7. 脑死亡一般应该符合以下标准： （1）自主呼吸停止（2）不可逆性深昏迷和大脑全无反应（3）脑干神经反射消失（4）瞳孔散大或固定（5）脑电波消失，呈平直线（6）脑血液循环完全停止第三章 水、电解质代谢紊乱1.血清Na浓度正常范围130-150mmol/L；每天饮食摄入100-200mmol2.水钠代谢（休克程度及发生难易：低渗等渗高渗）*低容量性低钠血症（低渗性脱水）：失Na多于失水，血清Na130 mmol/L，渗透压150 mmol/L，渗透压310mmol/L主要环节：失水多于失钠，细胞外液渗透压升高。以细胞内液失水为主原因和机制（1）饮水不足：昏迷、极度衰竭的病人； 口腔、咽喉、食道疾患；水源断绝（2）失水过多：经肺（癔病和代谢性酸中毒等引起的过度通气）和皮肤（高热、大量出汗、甲亢等）不感性蒸发增多；经肾丢失：尿崩症；丢失低渗液（经皮肤、经消化道）。机体影响：（1） 口渴（2） 细胞外液含量减少（汗腺功能下降“脱水热”）（3） 细胞内液向细胞外液转移，细胞脱水引起代谢障碍：酸中毒、氮质血症、脱水热；脑细胞脱水出现功能障碍（4） 血液浓缩：血容量下降，反射性引起醛固酮增多防治：适当补Na补K；补充体内缺少的水分*等渗性脱水：钠水成比例丢失，血容量减少，Na浓度和血浆渗透压在正常范围可见于呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量抽放胸、腹水等。（1）因首先丢失细胞外液，且细胞外液渗透压正常，对细胞内液影响不大。（2）循环血量减少，Ald（醛固酮）和ADH分泌增加；兼有低渗性、高渗性脱水的临床表现。如不予处理，通过皮肤、肺不断蒸发-高渗性脱水；如果仅补水，未补钠-低渗性脱水3.水肿：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。一般指细胞外液。如水肿发生于体腔内，则称之为积水，如心包积水、胸腔积水、腹腔积水、脑积水等。漏出液：水肿液比重低于1.015，蛋白质含量低于2.5g%，细胞数少于500/100ml。渗出液：水肿液比重低于1.018，蛋白质含量可达3-5g%，可见多数白细胞（毛细血管通透性升高所致，可见于炎性水肿）。发病机制：正常人组织间液量相对恒定，依赖于体内外液体交换和血管内外液体交换的平衡。血管内外液体交换失衡（1）毛细血管血压血高（2）血浆胶体渗透压下降（3）微血管壁通透性增加（4）淋巴回流受阻体内外液体交换失衡（钠水潴留）（1）肾小球滤过率下降（2）近曲小管重吸收钠水增多：ANP减少，FF增加（3）远曲小管、集合管重吸收钠水增多：ADH 和醛固酮在血中含量增高肺水肿试述水肿时钠水潴留的基本机制。 正常人钠、水的摄人量和排出量处于动态平衡，从而保持了体液量的相对恒定。这一动态平衡主要通过肾脏排泄功能来实现。正常时肾小球的滤过率(GFR)和肾小管的重吸收之间保持着动态平衡，称之为球-管平衡，当某些致病因素导致球-管平衡失调时，便会造成钠、水潴留，所以，球-管平衡失调是钠、水潴留的基本机制。常见于下列情况：GFR下降；肾小管重吸收钠、水增多；肾血流的重分布。FF增加正常情况下，肾小管周围毛细血管内胶体渗透压和流体静压的高低决定了近曲小管的重吸收功能。充血性心力衰竭或肾病综合征时，肾血流量随有效循环血量的减少而下降，肾血管收缩，由于出球小动脉收缩比入球小动脉明显，GFR相对增加，肾小球滤过分数增高(可达32)，使血浆中非胶体成分滤出量相对增多。故通过肾小球后的原尿，使肾小管周围毛细血管内胶体渗透压升高，流体静压降低。于是，近曲小管对钠、水的重吸收增加。导致钠、水潴留。试述水肿时血管内外液体交换失平衡的机制? 血管内外的液体交换维持着组织液的生成与回流的平衡。影响血管内外液体交换的因素主要有： 毛细血管流体静压和组织间液胶体渗透压，是促使液体滤出毛细血管的力量； 血浆胶体渗透压和组织间液流体静压，是促使液体回流至毛细血管的力量； 淋巴回流的作用。在病理情况下，当上述一个或两个以上因素同时或相继失调，影响了这一动态平衡，使组织液的生成大于回流，就会引起组织间隙内液体增多而发生水肿。组织液生成增加主要见于下列几种情况：毛细血管流体静压增高，常见原因是静脉压增高；血浆胶体渗透压降低，主要见于一些引起血浆白蛋白含量降低的疾病，如肝硬变、肾病综合征、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等；微血管壁的通透性增高，血浆蛋白大量滤出，使组织间液胶体渗透压上升，促使溶质和水分滤出，常见于各种炎症；淋巴回流受阻，常见于恶性肿瘤细胞侵入并阻塞淋巴管、丝虫病等，使含蛋白的水肿液在组织间隙积聚，形成淋巴性水肿。4.钾代谢障碍：*K功能：维持兴奋和传导性，参与渗透压调节，参与物质代谢，参与酸碱平衡调节*正常：正常人体内的含钾量约为5055 mmolkg体重。血钾：3.5-5.5 mmol/L*机体可通过以下几条途径维持血浆钾的平衡：通过细胞膜 Na+-K+ 泵，改变钾在细胞内外液的分布；通过细胞内外的H+-K+交换，影响细胞内外液钾的分布；通过肾小管上皮细胞内外跨膜电位的改变影响其排钾量；通过醛固酮和远端小管液流速，调节肾排钾量；通过结肠的排钾及出汗形式。*低钾血症（常伴随碱中毒）血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。通常情况下，血钾浓度能反映体内总钾含量，但在异常情况下，两者之间并不一定呈平行关系。而且低钾血症患者的体内钾总量也不一定减少，但多数情况下，低钾血症常伴有缺钾。 1.原因和机制（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（最常见原因）胃肠道大量丢失消化液（腹泻、呕吐、胃肠减压等）经肾的过度丢失：排钾型利尿剂：机制引起远端流速增加、利尿后容量减少引起的继发性醛固酮增多、利尿引起的氯缺失，此时远端肾单位泌钾增多。肾小管性酸中毒：分I、II型。 I型为远曲小管性酸中毒：集合管质子泵异常，导致H+排泄和K+重吸收障碍。 II型为近曲小管性酸中毒：近曲小管重吸收K+受阻。若再合并其他物质的重吸收障碍，则称为Fanconi综合征。盐皮质激素过多：见于原发和继发性醛固酮增多症。镁缺失：缺镁和缺钾常合并发生。缺镁影响Na+-K+-ATP酶活性。可导致在正常血钾浓度下出现细胞内缺钾。另外还影响髓袢升支的重吸收钾功能。（3）细胞外K转入细胞内（碱中毒）2.对机体的影响 （1）对神经肌肉：急性低钾血症：轻症可无症状或仅觉倦怠和全身软弱无力；重症可发生弛缓性麻痹。细胞兴奋性降低，严重性甚至不能兴奋。慢性无明显变化。（2）对心肌影响：1）心肌生理特性改变：兴奋性增加，自律性增高，传导性降低，收缩性改变2）心肌功能损害：心律失常，心肌对洋地黄类强心药物敏感性增加3）心电图：QRS波：增宽，幅小；ST段：压低，缩短；T波：增宽，低平；U波：明显增高。（3）骨骼肌损害 肌肉松弛（4）肾脏损害 多尿（5）对酸碱平衡影响：可引起代谢性碱中毒，同时发生返常性酸性尿。3.防治的病理生理基础：补钾，尽量口服；纠正水和其他电解质代谢紊乱。*高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。高钾血症时极少伴有细胞内钾含量的增高，且也未必总是伴有体内钾过多。易伴发酸中毒。1.原因和机制：（1）钾摄入过多（2）钾排出减少：主要肾脏排钾减少（高钾血症最主要原因） 急性肾功能衰竭少尿期；慢性肾功能衰竭晚期（3）细胞内K转移到细胞外2.对机体影响：（1）对神经肌肉影响：急性轻度-兴奋性增高；急性重度-兴奋性下降。（2）心肌兴奋性先升后降，心肌传导性下降，心肌自律性下降，心肌收缩性下降心电图：3期K+外流,复极加速 T波高尖；传导性 P-R间期延长QRS波增宽；传导阻滞及自律性 心律失常（1） 酸碱平衡影响：引起代谢性酸中毒，出现反常性碱性尿。3.防治：促进钾移入细胞；降低体内总K量；对抗钾的毒性钾代谢紊乱的原因及对机体的影响低钾血症 高钾血症原因 摄入不足丢失过多进入胞内摄入过多排出减少出细胞对机体的影响神经-肌肉兴奋性机制急性:降低 呼吸肌麻痹超级化阻滞轻度:升高;重度:下降去极化阻滞对心肌的影响兴奋性自律性传导性收缩性增高增高降低急性: 增高 慢性: 降低轻度:增高 重度:降低降低降低降低心电图特征:T波低平,U波增高ST段下降；QRS增宽T波高尖;P及QRS增宽 临床表现： HR增快、心律失常心律失常（室颤）心脏停跳低钾血症和高钾血症皆可引起肌麻痹，其机制有何不同？请简述之。 低钾血症时出现超极化阻滞，其机制根椐Nernst方程, Em59.5lg K+e/K+I，K+e减小，Em负值增大，Em至Et间的距离加大，兴奋性降低。轻者肌无力，重者肌麻痹，被称为超极化阻滞。高钾血症时出现去极化阻滞，高钾血症使细胞内外的K+浓度差变小，按Nernst方程，静息膜电位负值变小，与阈电位的差距缩小，兴奋性升高。但当静息膜电位达到-55至-60mv时，快Na+通道失活，兴奋性反下降，被称为“去极化阻滞”。第四章 酸碱平衡紊乱1.酸的来源：挥发酸（CO2+水）。主要在碳酸酐酶（CA）作用下进行，CA主要分布于：肾小管上皮细胞、红细胞、肺泡上皮细胞及胃粘膜上皮细胞。 【通常将肺对挥发酸的调节称为酸碱平衡的呼吸性调节】；固定酸：主要来源是蛋白质的分解代谢，与食物中蛋白质摄入量成正比。2.碱来源：主要来自食物。3.酸碱平衡调节：（1）血液缓冲作用（细胞外液）：包括碳酸盐缓冲系统（可缓冲所有固定酸，不能缓冲挥发酸）、磷酸盐缓冲系统（细胞内液发挥作用）、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧和血红蛋白缓冲系统（主要缓冲挥发酸）。（2）呼吸的调节作用（肺）（中枢外周两方面，PaCO2变动敏感调节，主要通过延髓中枢化学感受器作用）（3）组织细胞作用（细胞内液）：通过离子交换进行（4）肾的调节作用：主要调节固定酸，通过排酸或保碱维持碳酸氢根浓度，调节PH使之相对恒定。1） 近端小管泌H+和对NaHCO3的重吸收（近端小管上皮细胞是产NH4+主要场所）2） 远端小管和集合管泌H+ K+和对NaHCO3的重吸收3） NH4+的排出：酸中毒越严重，尿排铵越多。（5）骨盐 有利于H+的缓冲上述五方面调节在时间和强度上有差别：血液缓冲最为迅速，但不持久；肺调节效能大，也很迅速，但仅对CO2有效不能调节固定酸；细胞内液调节强于细胞外液；肾脏调节发挥慢但效率高，作用持久。4.酸碱平衡紊乱分类：（1）代谢性酸碱中毒：由HCO3-浓度原发性降低或升高引起的酸碱平衡紊乱；呼吸性酸碱中毒：由H2CO3浓度原发性降低或升高引起的酸碱平衡紊乱 （2）PH在正常范围内：代偿性酸碱中毒；PH低于或高于正常范围：失代偿性酸碱中毒。5.常用检测指标（一）pH值 7.357.45 pH=pKa+logA-/HA 血浆的pH值主要取决于血浆中HCO3-与H2CO3的比值。（二）动脉血CO2分压动脉血CO2分压是指动脉血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力。3346mmHg(40mmHg) 反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（Standard bicarbonate,S.B.）是指动脉血液标本在38和血红蛋白完全氧合的条件下，用Pco2为40mmHg的气体平衡后所测得的血浆HCO3-。为判断代谢性酸碱中毒的指标。实际碳酸氢盐（Actual bicarbonate,A.B.）是指隔绝空气的血液标本，在保持其原有Pco2和血氧饱和度不变的条件下测得的血浆碳酸氢盐浓度。因此A.B.受代谢和呼吸两方面因素的影响。正常人，A.B.S.B.=2227(24mmol/L)A.BS.B.=正常,指示呼吸性酸中毒 A.B.S.B.正常，指示呼吸性碱中毒两者数值均高于正常指示有代谢性碱中毒（或慢性呼吸性酸中毒有代偿变化）。两者数值均低于正常指示有代谢性酸中毒（或慢性呼吸性碱中毒有代偿变化）（四）缓冲碱缓冲碱（buffer base,B.B）是指动脉血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和。也就是人体血液中具有缓冲作用的负离子的总和。HCO3-, HPO42-, Hb-, HbO2-, Pr- 4552mmol/L(48mmol/L) 反映代谢性因素的指标（五）碱过剩和碱缺失碱过剩（base excess, B.E.）是指在标准条件下，即在38,Pco25.33kPa,Hb为15g%,100%氧饱和的情况下，用酸或碱将人体1升全血或血浆滴定至正常pH7.4时所用的酸或碱的mmol数 03mmol/L 反映代谢性因素的指标（六）阴离子间隙（AG）指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差。正常机体血浆中的阳离子与阴离子总量相等，均为151mmol/L。可测定阳离子：Na+；可测定阴离子：HCO3- CL-。 目前以AG16mmol/L作为是否有AG增高代谢性酸中毒的界限。6. 单纯性酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒：是指细胞外液H+增加和HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少、PH呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒的特征是血浆HCO3-原发性减少。（一）原因和机制1. 肾脏排酸保碱功能障碍 （1）肾功能衰竭（2）肾小管性酸中毒（3）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺(醋氮酰胺） 肾小管性酸中毒：肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。酸性物质产生过多。型远端肾小管性酸中毒。是远端小管排H障碍引起的。型-近端肾小管性酸中毒。是近端小管重吸收HCO3-障碍引起的。型即混合型。型据目前资料认为系远端曲管阳离子交换障碍所致。醛固酮缺乏或肾小管对其反应性降低是常见原因。2.代谢功能障碍（1）乳酸酸中毒 （2）酮症酸中毒3.HCO3-直接丢失过多4.其他原因：酸或成酸性药物摄入或输入过多 稀释性酸中毒 高钾血症（二）分类1、AG增高型代谢性酸中毒 特点：AG增高，血氯正常。（1）固定酸生成过多：乳酸中毒；酮症酸中毒（2）肾脏排氢能力降低：重度肾功能衰竭：肾小球滤过率到正常的25以下（3）服用不含氯成酸药物：如水杨酸。2、AG正常型代谢性酸中毒，血氯升高。（1）消化道丢失HCO3；（2）肾脏排氢能力降低：轻、中度肾功能衰竭-肾小管泌H 减少，重吸收HCO3 减少（肾丢失HCO3）；肾小管酸中毒；（3）服用含氯成酸药物过多，如NH4Cl。（4）使用碳酸酐酶抑制剂（三）机体的代偿调节1.细胞外液缓冲：酸中毒时细胞外液H+升高立即引起化学缓冲反应。H+HCO3-H2CO3H2OCO22.呼吸代偿：H+升高时，剌激延脑呼吸中枢、颈动脉体和主动脉体化学感受器，引起呼吸加深加快，肺泡通气量加大，排出更多CO2。3.细胞外离子交换 H+进入细胞，K+出至细胞外。H+离子在细胞内与缓冲物质Pr-、HPO4-、Hb-等结合而被缓冲。H+亦能与骨内阳离子交换而缓冲。4.肾脏代偿 代谢性酸中毒非因肾脏功能障碍引起者，可由肾脏代偿。肾脏排酸的三种形式均加强。（1）排H+增加，HCO3-重吸收加强 （2）NH4+排出增多（3）可滴定酸排出增加(四)对机体的影响：代谢性酸中毒对心血管和神经系统的功能有影响。1.心血管系统功能障碍：H+离子浓度升高时,心血管系统可发生下述变化：（1）心律失常（2）心脏收缩力减弱（3）毛细血管前括约肌在H+升高时，对儿茶酚胺类的反应性降低，因而松弛扩张2.神经系统功能障碍代谢性酸中毒时神经系统功能障碍主要表现为抑制，严重者可发生嗜睡或昏迷。发病机制可能与下列因素有关：（1）酸中毒时脑组织中谷氨酸脱羧酶活性增强，故GABA生成增多。（2）酸中毒时生物氧化酶类的活性减弱，氧化磷酸化过程也因而减弱，ATP生成也就减少。3.骨骼系统的变化 慢性代谢性酸中毒时由于不断从骨骼释放出钙盐，影响小儿骨骼的生长发育并可引起纤维性骨炎和佝偻病。在成人则可发生骨质软化病。（五）防治原则1.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。 2.给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正二、呼吸性酸中毒：是指CO2排除障碍或吸入过多而引起的以血浆H2CO3浓度升高、PH呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱。 呼吸性中毒的特征是血浆H2CO3原发性增高。(一)原因和机制1.呼吸中枢抑制 2.气道阻塞 常见的有异物阻塞、喉头水肿和呕吐物的吸入等。3.呼吸神经、肌肉功能障碍 见于脊髓灰质炎、急性感染性多发性神经炎（Guillain-barre综合征）肉毒中毒，重症肌无力，低钾血症或家族性周期性麻痹，高位脊髓损伤等。严重者呼吸肌可麻痹。4.胸廓异常 胸廓异常影响呼吸运动常见的有胸部创伤，严重的气胸，胸膜腔积液，脊柱后、侧凸等。5.广泛性肺疾病 是呼吸性酸中毒的最常见的原因。它包括慢性阻塞性肺疾病、严重的肺水肿、广泛性肺纤维化等。这些病变均能严重妨碍肺泡通气。6.CO2吸入过多 指吸入气中CO2浓度过高，如坑道、坦克等空间狭小通风不良之环境中。此时肺泡通气量并不减少。（二）分类1、急性呼吸性酸中毒 2、慢性呼吸性酸中毒（三）机体的代偿调节由于呼吸性酸中毒是由呼吸障碍引起,故呼吸代偿难以发挥。H2CO3增加可由非碳酸氢盐缓冲系统进行缓冲，并生成HCO3-。但这种缓冲是有限度的。1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲急性呼吸酸中毒时PCO2升高，H2CO3增多，HCO3-升高代偿2.肾脏代偿（慢性呼酸） 是慢性呼吸性酸中毒的主要代偿措施。慢性呼吸性酸中毒时有离子交换和细胞内缓冲，也有肾脏产NH3、排H+及重吸收NaHCO3的功能，使代偿更为有效。（四）对机体的影响呼吸性酸中毒对机体的影响，就其体液H+升高的危害而言，与低谢性酸中毒是一致的。但呼吸性酸中毒特别是急性者因肾脏的代偿性调节比较缓慢，故常呈失代偿而更显严重。呼吸性酸中毒可有CO2麻醉现象。高浓度CO2麻醉时病人颅内压升高，视神经乳头可有水肿，这是由于CO2扩张脑血管所致。 呼吸性酸中毒时心血管方面的变化和代谢性酸中毒一致。也有微循环容量增大、血压下降，心肌收缩力减弱、心输出量下降和心律失常。因为这两类酸中毒时H+升高并能导致高钾血症是一致的。呼吸性酸中毒病人可能伴有缺氧，这也是使病情加重的一个因素。（五）防治原则1.积极防治引起的呼吸性酸中毒的原发病。2.改善肺泡通气，排出过多的CO2。根据情况可行气管切开，人工呼吸，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施。3.酸中毒严重时如病人昏迷、心律失常，可给THAM治疗以中和过高的H+。NaHCO3溶液亦可使用，不过必须保证在有充分的肺泡通气的条件下才可作用。三、代谢性碱中毒：代谢性碱中毒的特征是血浆HCO3-原发性增多。(一)原因和机制1.酸性物质丢失过多(1)胃液丢失K+ H+ Cl-（2）肾脏排H+过多2.碱性物质摄入过多（1）碳酸氢盐摄入过多（2）乳酸钠摄入过多（3）柠檬酸钠摄入过多3.缺钾，H+向细胞内移动（二）分类1、盐水反应性碱中毒 2、盐水抵抗性碱中毒（三）机体的代偿调节1.细胞外液缓冲 代谢性碱中毒时体液H+降低，OH-升高，则OH-H2CO3HCO3-H2O，OH-HPrPr-H2O，以缓冲而减弱其碱性。2.离子交换 此时细胞内H+向细胞外移动，K+则移向细胞内，故代谢性碱中毒能引起低血钾。3.呼吸代偿 代谢性碱中毒时，由于细胞外液HCO3-升高,H+下降，导致呼吸中枢（延髓CO2敏感细胞即中枢化学感受器）及主动脉体、颈动脉体化学感受器兴奋性降低，出现呼吸抑制，肺泡通气减少，从而使血液中H2CO3上升。4.肾脏代偿 代谢性碱中毒时肾脏的代偿是最主要的，它是代偿调节的最终保证。此时肾小管上皮细胞排H+减少，产NH3形成NH4+和可滴定酸排出均减少，对HCO3-的重吸收减少而使之排出增多。这是对代谢性碱中毒最为有效的代偿，其它三种代偿均是次要的。（尿呈酸性）(四)对机体的影响1.中枢神经系统功能障碍：病人可有烦燥不安、精神错乱及谵妄等症状。机制目前认为可能与中枢神经系统中氨基丁酸减少有关。2、血红蛋白氧解离曲线左移：神经精神症状，严重时可发生昏迷3.神经肌肉功能障碍：急性代谢性碱中毒病人常有神经肌肉应激性增高和手足搐搦症. 病人可发生肌肉无力或麻痹，腹胀甚至肠麻痹。4.低钾血症：代谢性碱中毒经常伴有低钾血症。其机制是离子转移造成的。（五）防治原则1.积极防治引起代谢性碱中毒的原发病。2.盐水反应性碱中毒 3.对盐水抵抗性碱中毒 可使用碳酸肝酶抑制剂如乙酰唑胺以抑制肾小管上皮细胞中H2CO3的合成，从而减少H+的排出和HCO3-的重吸收。 醛固酮拮抗剂可减少H+、K+从肾脏排出，也有一定疗效。四、呼吸性碱中毒1呼吸中枢受刺激或精神性障碍 （1）中枢疾患：脑血管障碍等。癔病可以引起精神性通气过度。（2）药物：水杨酸、氨可直接兴奋呼吸中枢导致通气增强。（3）革兰阴性杆菌败血症也是引起过度通气的常见原因。 2肺疾患、低氧血症 3、机体代谢旺盛：高热、甲亢等。 4人工呼吸机使用不当，通气量过大（二）代偿调节 1细胞内外离子交换和细胞内缓冲：急性呼碱 2肾脏代偿：慢性呼碱 呼吸性碱中毒的血气分析指标： PaCO2下降、pH值升高，AB5g/dl时，皮肤粘膜呈青紫色，称为发绀。2、血液性缺氧（1）概念：是由于Hb量或质改变，使血液携带氧的能力降低而引进的缺氧。（2）原因：Hb量的异常贫血Hb质的异常结合释放氧能力障碍 1）CO中毒（樱桃红） 2）高铁血红蛋白症 肠源性青紫:因进食引起Hb氧化造成高铁血红蛋白血症时，患者皮肤粘膜呈咖啡色或类似发绀，称为肠源性青紫。 严重缺氧-苍白色3、循环性缺氧（1）概念：是指因组织血流量减少引起组织供氧量不足，又称低动力性缺氧（2）原因： 全身循环障碍 休克，心衰 局部循环障碍，血管栓塞，动脉炎，AS 等4、组织性缺氧（1）概念：在组织供氧正常的情况下，因细胞不能有效地利用氧而导致的缺氧，又称氧利用障碍性缺氧。（2）原因：组织中毒：细胞氧化磷酸化受到抑制； 线粒体损伤：放射线、细菌毒素、严重缺氧、氧自由基 维生素缺乏，呼吸酶合成障碍。组织性缺氧时，因毛细血管中氧合血红蛋白增加，患者皮肤可呈玫瑰红色。各种缺氧血氧变化的特点： PaO2 CO2max CaO2 SaO2 DavO2低张性 下降 正常 下降 下降 下降或正常血液性 正常 下降或正常 下降 正常 下降循环性 正常 正常 正常 正常 上升组织性 正常 正常 正常 正常 下降缺氧对机体的影响：1.代偿性反应：1）呼吸系统：肺泡通气量，PaO2和SaO2肺血流量和心输出量，血液摄取和运输O22）循环系统： 心输出量 肺血管收缩； 血流重新分布； 毛细血管增生。3）血液系统：RBC和Hb2，3-DPG，RBC向组织释放氧的能力增强4）组织细胞: 组织利用氧的能力；无氧酵解；肌红蛋白；低代谢状态。2.损伤性变化1）呼吸系统：高原肺水肿 PaO230mmHg，中枢性呼吸衰竭2）循环系统：肺动脉高压心肌舒缩功能降低；心律失常：心肌兴奋性和自律性增高；回心血量减少。3）血液系统：血液粘滞度增高，心力衰竭 2，3-DPG，影响肺泡毛细血管Hb与氧结合，使动脉血氧含量。4）中枢神经系统变化急性：头痛、激动、记忆力下降等；慢性：疲劳、嗜睡、注意力不集中等；机制：脑细胞受损，脑水肿。5）组织细胞：细胞膜 细胞水肿 代谢障碍 组织损伤 线粒体损伤 溶酶体破裂广泛细胞损伤什么是发绀？缺氧患者都会出现发绀吗？氧合血红蛋白颜色鲜红，而脱氧血红蛋白颜色暗红。当毛细血管血液中脱氧血红蛋白的平均浓度超过5 g/dl时，皮肤和粘膜呈青紫色的体征称为发绀。发绀是缺氧的表现，但不是所有缺氧患者都有发绀。低张性缺氧时，因患者动脉血氧含量减少，脱氧血红蛋白增加，较易出现发绀。循环性缺氧时，因血流缓慢和淤滞，毛细血管和静脉血氧含量降低，亦可出现发绀。患者如合并肺循环障碍，发绀可更明显。高铁血红蛋白呈棕褐色，患者皮肤和粘膜呈咖啡色或类似发绀。而严重贫血的患者因血红蛋白总量明显减少，脱氧血红蛋白不易达到5g/dl，所以不易出现发绀。碳氧血红蛋白颜色鲜红，一氧化碳中毒的患者皮肤粘膜呈现樱桃红色。组织性缺氧时，因毛细血管中氧合血红蛋白增加，患者皮肤可呈玫瑰红色。肺源性心脏病的发生机制是什么？肺源性心脏病是指因长期肺部疾病导致右心舒缩功能降低，主要与持续肺动脉高压和缺氧性心肌损伤有关。缺氧、高碳酸所致的酸中毒使肺小A痉挛、管壁增厚、狭窄。肺毛细血管床减少血容量 、血粘度升高。导致肺动脉高压。缺氧、酸中毒导致心肌受损。第六章 发热发热是由于致热源的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高。体温每升高1，心率增加18次/分 发热时，一般体温每升高1，基础代谢率提高13%发热激活物 发热通常是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（EP），再经过一些后继环节引起体温升高。发热激活物又称为EP诱导物。1、体温调节中枢：包括正调节中枢：POAH（视前区-下丘脑前部）负调节中枢：中杏仁核、腹中膈、弓状核2、致热信号传入中枢的途径：（1）EP通过血脑屏障转运入脑 信息传递（2）EP通过终板血管器作用于体温调节中枢 调定点上移（3）EP通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号 产热散热发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称为内生致冷原。精氨酸加压素（AVP） 黑素细胞雌激素 膜联蛋白A3、发热中枢调节介质 （1）正调节介质： 前列腺素E（PGE）Na+/Ca2+比值环磷酸腺苷（cAMP）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH） 一氧化氮（NO）（2）负调节介质：精氨酸加压素（AVP） 黑素细胞雌激素 膜联蛋白A 4、发热的时相（1）体温上升期：正调节占优势，调定点上移。皮肤温度降低，散热减少，引起寒战和物质代谢加强，产热增高。此期热代谢特点：一方面减少散热，一方面增加产热，使产热大于散热，体温因而升高。（2）高温持续期：体温升高的调定点水平，不再上升，高峰期或稽留期。皮肤温度上升，不再感到寒冷，有酷热感，皮肤，口唇干燥。（3）体温下降期（退热期）：调定点回到正常水平。发汗中枢受刺激，汗腺分泌增加，大汗。三、代谢与功能的改变（一）物质代谢的改变1、糖的分解代谢增强、糖原贮备减少，乳酸产量增加。2、脂肪分解明显加强。3、蛋白质分解加强，负氮平衡。4、体温上升期，尿量明显减少，Na+、Cl-排泄减少。退热期，尿量恢复、Na+、Cl-排泄增加。（二）生理功能改变1、中枢神经兴奋性增高。2、循环系统：心率增快。3、呼吸功能：呼吸中枢对CO2敏感性增加，呼吸加快加强。4、消化功能改变：消化液分泌减少、消化酶活性降低、食欲减退等。（三）防御功能改变1、发热能提高抗感染能力、免疫细胞功能加强。2、EP细胞在发热时产生的大量EP，除了引起发热外，大多具有一定程度的抑制或杀灭肿瘤细胞的作用。3、急性期反应：急性期蛋白合成增多、血浆微量元素改变（血浆铁、锌、铜含量降低）、白细胞计数增高。四、防治的病理生理基础1、治疗原发病2、一般性发热的处理：补液、补充营养成分。3、必须及时解热的病例：高热病例（40）;心脏病患者；妊娠期妇女4、解热措施：药物解热水杨酸类：作用于POAH附近恢复中枢神经原功能；阻断PGE合成。类固醇类药物：糖皮质激素为代表抑制EP合成和释放；抑制免疫反应和炎症反应；中枢效应。物理降温。试述EP引起的发热的基本机制发热激活物激活体内产内生致热原细胞，使其产生和释放EP。EP作用于视前区-下丘脑前部（POAH）的体温调节中枢，通过某些中枢发热介质的参与，使体温调节中枢的调定点上移，引起发热。因此，发热发病学的基本机制包括三个基本环节：信息传递 激活物作用于产EP细胞，使后者产生和释放EP，后者作为“信使”，经血流被传递到下丘脑体温调节中枢；中枢调节 即EP以某种方式作用于下丘脑体温调节中枢神经细胞，产生中枢发热介质，并相继促使体温调节中枢的调定点上移。于是，正常血液温度变为冷刺激，体温中枢发出冲动，引起调温效应器的反应；效应部分 一方面通过运动神经引起骨骼肌紧张增高或寒战，使产热增加，另一方面，经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少。于是，产热大于散热，体温生至与调定点相适应的水平。第七章 细胞信号转导异常与疾病（）一、概述信号转导指受体或能接受信号的其他成分（离子通道和细胞粘附分子）与信号作用，影响细胞内信使的变化，进而引起细胞应答反应的一系列过程。 不同信号转导通路之间存在交互通话控制信号转导蛋白活性的方式：通过配体调节：例如，第二信使IP3能激活平滑肌和心肌内质网/肌浆网上作为Ca2+通道的IP3受体，使Ca2+通道开放。cAMP和DAG能分别激活PKA和PKC。通过G蛋白调节：G蛋白指的是能结合GTP或GDP，并具有内在GTPase活性的蛋白。GTP结合是它们的活性形式，与GDP结合则关闭通路。通过可逆磷酸化调节：MAPK家族的激活机制都通过磷酸化的三级酶促级联反应。2、信号对靶蛋白的调节：信号转导通路对靶蛋白调节的最重要的方式是可逆性的磷酸化调节。3、膜受体介导的信号转导通路举例： G蛋白耦联受体家族：G蛋白可激活多条信号转导通路（1）刺激型G蛋白（Gs），激活腺苷酸环化酶（AC），引发cAMP-PKA通路，PKA使多种蛋白质磷酸化。（2）抑制型G蛋白（Gi），抑制AC活性，导致cAMP水平降低，导致与Gs相反的效应。（3）通过Gq蛋白，激活磷脂酶C（PLC），产生双信使DAG和IP3。DAG激活PKC；IP3可激活Ca2+通道。（二）细胞信号转导系统的调节1、受体数量的调节：下调节和上调节 2、受体亲和力的调节：受体磷酸化-脱磷酸化是调节的重要方式脱敏：受体接触激素/配体一定时间后其功能减退，对特定配体的反应性减弱。高敏：受体接触激素/配体一定时间后其功能增强，对特定配体的反应性增强。第八章 细胞凋亡与疾病（）一、概念细胞凋亡：体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程，也成为程序性细胞死亡（PCD）。（一）大致过程：四个阶段凋亡信号转导凋亡基因激活：接受死亡信号，按预定程序启动凋亡细胞凋亡的执行：细胞进入死亡执行阶段，主要执行者是核酸内切酶和Caspase酶，前者彻底破坏细胞生命活动所必需的全部指令，而后者导致细胞结构的全面解体。凋亡细胞的清除：凋亡的细胞被邻近的吞噬细胞等吞噬。（二）凋亡时细胞的主要变化1、形态学变化：胞膜及细胞起相对完整，细胞皱缩，核骨所，染色质边集。凋亡小体出现（凋亡细胞的特征性改变）。整个凋亡过程没有细胞内容物的外漏，所以不伴有局部的炎症反应。2、生化改变：DNA片段化断裂，蛋白质的降解。核固缩，DNA片段化，电泳时呈“梯状”条带。内源性核酸内切酶激活，切割染色质。Ca2+/Mg2+可增强它的活性，而Zn2+能抑制其活性。Caspase的激活，对底物天冬氨酸部位有特异水解作用，活性中心是富含半胱氨酸的蛋白酶。主要作用是灭活细胞凋亡的抑制物，水解细胞的蛋白质结构，导致细胞解体，形成凋亡小体。（三）细胞凋亡的调控1、凋亡相关因素：诱导性和抑制性因素。（1）诱导性因素： 激素和生长因子失衡：强烈应激引起的淋巴细胞数量减少，主要是由于糖皮质激素分泌，诱导淋巴细胞凋亡所致。 理化因素：射线、高温、抗癌药物等。例如，电离辐射可产生大量自由基，使细胞处于氧化应激状态，DNA受损，引起细胞凋亡。 免疫性因素：细胞毒T淋巴细胞可分泌粒酶，引起靶细胞凋亡。 微生物学因素：细菌、病毒等的感染。HIV感染时，可导致大量CD4+淋巴细胞凋亡。（2）抑制性因素：一些细胞因子（IL-2，神经生长因子等）；某些激素（ACTH，睾丸酮，雌激素等）；某些二价金属离子，如Zn2+；药物，如苯巴比妥、半胱氨酸蛋白酶抑制剂等；病毒如EB病毒等及中性氨基酸都有类似作用。2、凋亡信号的转导凋亡信号转导系统是连接凋亡诱导因素与核DNA片段化断裂及细胞结构蛋白降解的中间环节。该系统的特点：多样性不同种类细胞具有不同信号转导系统；耦联性：同一个信号，在不同条件下，既可以引起凋亡，也可以引起增殖；同一性：不同诱导因素可通过同一信号转导途径触发细胞凋亡；多途性：同一诱导因素可通过多条信号转导途径诱发细胞凋亡。（1）胞内Ca2+信号系统：起传递凋亡信号的作用。Ca2+水平升高，可诱导B淋巴细胞的凋亡。（2）cAMP/PKA信号系统：cAMP是细胞凋亡信号。cAMP升高，可激活cAMP依赖的PKA，导致蛋白质功能改变。糖皮质激素诱导淋巴细胞凋亡的机制：先激活Ca2+/钙调素信号系统，然后钙调素激活腺苷酸环化酶使胞内cAMP浓度上升，进而激活PKA，引起细胞凋亡。（3）Fas蛋白/Fas配体信号系统：Fas蛋白为跨膜蛋白，属于肿瘤坏死因子受体家族。作用途径：Fas配体或抗Fas抗体与Fas蛋白结合，引起神经鞘磷脂酶的活性迅速上升，使神经鞘磷脂分解产生神经酰胺，神经酰胺作为第二信使激活相应的蛋白激酶，从而诱导细胞凋亡；抗Fas抗体与TNF与Fas蛋白结合后激活ICE样的caspase，后者造成细胞凋亡；Fas蛋白还可通过Ca2+信号系统传递死亡信息。（4）神经酰胺信号系统：电离辐射、TNF-、Fas抗原、糖皮质激素都可通过该信号系统诱导细胞凋亡。 神经酰胺的水解产物鞘氨醇在激酶作用下形成1-磷酸鞘氨醇（SPP），SPP具有抗凋亡的作用。（5）二酰甘油/蛋白激酶C信号系统：二酰甘油是PKC的内源性激活物，肿瘤刺激剂佛波酯是PKC的外源性激活物。（6）酪氨酸蛋白激酶（PTK）信号系统：该系统对凋亡起负调控作用。此信号途径被阻断，可引起细胞凋亡。生长因子或细胞因子的撤除引起的凋亡就是由于酪氨酸蛋白激酶不能被有效激活所致。（7）线粒体介导的凋亡3、凋亡相关基因：抑制凋亡基因、促进凋亡基因、双向调控基因。（1）Bcl-2第一个被确认有抑制凋亡作用的基因。机制是：直接的抗氧化；抑制线粒体释放促凋亡的蛋白质（细胞色素C、凋亡诱导因子）；抑制促凋亡性调节蛋白Bax、Bak的细胞毒作用；抑制凋亡蛋白酶的激活；维持细胞钙稳态。2、P53：修复受损的DNA，如修复失败则诱导细胞凋亡-分子警察。3、c-myc，Bcl-x：c-myc是癌基因，既可诱导细胞增殖，有能诱导细胞凋亡。c-myc基因，如果生长因子不足，就发生凋亡，反之，就处于增殖状态。Bcl-x基因可翻译出两种蛋白Bcl-XL和Bcl-Xs，前者抑制细胞凋亡，后者促进凋亡。三、细胞凋亡的机制（一）氧化损伤：氧自由基的损伤。各种氧化剂（H2O2等）可直接诱导凋亡，抑制SOD的活性也可导致凋亡。 机制：1、氧自由基激活P53基因；2、活化多聚ADP核糖转移酶；3、攻击细胞膜上的不饱和脂肪酸，直接造成细胞膜的损伤；4、激活Ca2+/Mg2+依赖的核酸内切酶；5、引起细胞膜结构破坏，使Ca2+通透性增加；6、活化核转录因子NF-B，AP-1等，加速细胞凋亡相关基因的表达。（二）钙稳态失衡 机制：1、激活C