中国糖尿病防治指南.ppt

中国糖尿病防治指南 中国糖尿病防治指南 全国推项目指导组 糖尿病的诊断 中华医学会糖尿病分会 ChineseDiabetesSociety CDS 推荐在中国人中采用世界卫生组织 WorldHealthOrganization WHO 1999年提出的糖尿病诊断标准 糖尿病诊断新标准 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 口服OGTT试验 早餐空腹取血 空腹8 14小时后 取血后于5分钟内服完溶于250 300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 试验过程中不喝任何饮料 不吸咽 不做剧烈运动 无需卧床从口服第一口糖水时计时 于服糖后30分钟 1小时 2小时及3小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 立即或尽早分离血浆及测定血糖 不应超过3小时 口服OGTT试验 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂 肾上腺能阻滞剂 苯妥因纳 烟酸3 7天 服用糖皮质激素者不作OGTT 血糖测定 推荐测定静脉血浆葡萄糖 采用葡萄糖氧化酶法测定 血糖测定 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 糖尿病前期 糖调节受损 IGR 糖调节受损 ImpairedGlucoseRegulation IGR 任何类型糖尿病 DM 的糖尿病前期状态 糖调节受损 IGR 有两种状态 空腹血糖受损 ImpairedFastingGlucose IFG 及糖耐量受损 ImpairedGlucoseTolerance IGT 原称糖耐量减退或糖耐量低减 IFG及IGT可单独或合并存在 糖尿病的分型 糖尿病分型 临床阶段正常血糖 正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病 两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 八个亚型妊娠期糖尿病 部分患者可能需胰岛素以维持生存 病因分型与临床阶段的关系 糖尿病分型 与以往的不同 不再应用胰岛素依赖型糖尿病 IDDM 及非胰岛素依赖型糖尿病 NIDDM 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称 用阿拉伯数字表示取消原NIDDM 2型糖尿病 中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同 涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况 妊娠糖尿病 GDM 妊娠中初次发现的糖尿病 妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠 75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常 DM IGR 产后6周需复查OGTT 重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病 重新分型 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 细胞功能的遗传缺陷 常染色体或线粒体基因突变致胰岛 细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷 严重胰岛素抵抗 高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病 肢端肥大症 柯兴综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤及其他 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘眯 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型 僵人 综合征 抗胰岛素受体抗体及其他 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征 Turner综合征 Klinefeter综合征 Wolfram综合征 Friedrich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Beidel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征及其他 MODY型糖尿病临床诊断标准 常染色体显性遗传 父母 同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族内至少有一个患者起病于25岁以前确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗 常染色体显性遗传 线粒体基因突变糖尿病 母系遗传女性患者传递给下代 男性患者不传递给下代起病早常伴神经性耳聋 尚可有其他器官损害病程中常最终需用胰岛素治疗 母系遗传 突变检测阳性 突变检测阴性 1型糖尿病 自身免疫中介性 1A型 起病急 幼年多见 或缓 成人多见 易发生酮症酸中毒 需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛 细胞的抗体如ICA IAA GAD IA 2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病 桥本氏甲状腺炎等 1型糖尿病 特发性 1B型 酮症起病 控制后可不需胰岛素数月至数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛 细胞抗体阴性控制后胰岛 细胞功能不一定明显减退 2型糖尿病 最多见 占糖尿病者中的90 左右中 老年起病 近来青年人亦开始多见肥胖者多见 常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢 半数无任何症状 在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗 糖尿病管理和教育 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病 糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程 它包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案糖尿病教育 以帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并发症的监测和治疗糖尿病患者相关数据的系统管理 糖尿病管理和教育的组织 参加糖尿病管理的相关人员内分泌医生糖尿病专科护士营养师眼科医生心脏科医生神经科医生肾科医生妇产科医生 心理科医生足医其他医务人员在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员 糖尿病的治疗 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖 降压 调脂 改变不良生活习惯 2型糖尿病控制目标 生活方式的干预 饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础 是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分 不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂异常和肥胖的出现和加重 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 血糖 血脂 血压 饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配 25 30 脂肪 55 65 碳水化合物 15 蛋白质限制饮酒 特别是肥胖 高血压和 或高甘油三酯血症的病人 食盐限量在6克 天以内 尤其是高血压病人妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1000 1500mg 天以减少发生骨质疏松的危险性 饮食治疗的目标和原则 运动治疗 运动的益处加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂运动治疗的原则适量 经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动 如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 运动的安全性 运动与血糖变化所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平 增加发生低血糖的危险性注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量 高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖 在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者 高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性 运动的安全性 运动与糖尿病的并发症有冠心病的患者发生心绞痛 心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高神经病变的患者发生下肢 特别是足部 外伤的危险性增高 血糖监测 是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制 运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行 但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法 治疗的目标 病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测 血糖自我监测的注意事项 注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1 4次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3 4次伴发其他疾病期间或血糖 16 7mmol L 300mg dl 时 应测定血 尿酮体 血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖 应检测夜间的血糖血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天 具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制 血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c HbA1c 是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后 糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c 平均血糖水平mg dl 糖化血红蛋白水平 平均血糖估计值 30 9 糖化血红蛋白值 60 6 糖化血红蛋白每变化1 所对应的平均血糖的变化为30mg dl 控制目标 需要调整治疗 糖化血清蛋白 反映1 2周内的血糖平均水平在一些特殊情况下 如透析性的贫血 急性全身疾病期 肝病 糖尿病合并妊娠 降糖药物调整期等 糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化不能做为血糖控制的目标 尿糖和尿酮体的监测 尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况尿糖的控制目标应为阴性尿酮体的监测是1型糖尿病 糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 糖尿病的治疗 口服降糖药 促胰岛素分泌剂 包括磺脲类药物和格列奈类药物 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内胰岛素的水平双胍类药物 主要抑制肝脏葡萄糖的产生 还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用 糖尿病的治疗 口服降糖药 糖苷酶抑制剂 延缓肠道对淀粉和果糖的吸收 降低餐后血糖格列酮类药物 属胰岛素增敏剂 可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 选择降糖药物应注意的事项 肥胖 副作用 过敏反应 年龄及其他的健康状况如肾病 肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖 应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗 选择降糖药物应注意的事项 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费 效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖 减少发生糖尿病急性并发症的危险性 待血糖得到控制后 可根据病情重新制定治疗方案 糖尿病的治疗 胰岛素 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌 基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40 50 其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡 餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 基础和进餐时的胰岛素分泌模式 1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗 注 RI 普通 常规 短效 胰岛素 NPH 中效胰岛素 PZI 精蛋白锌胰岛素 IA 胰岛素类似物 超短效 速效胰岛素 常用胰岛素制剂和作用特点 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 在2型糖尿病病程的早期 当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性 随后 多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期 大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候 可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 当联合治疗效果仍差时 可完全停用口服药 而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗 胰岛素泵治疗 此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 2型糖尿病的治疗程序 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制 运动治疗 超重 肥胖 非肥胖 二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双胍类或 糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间的联合 磺脲类或格列奈类 糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类 格列奈类 格列酮类 血糖控制不满意 血糖控制不满意 血糖控制不满意 非药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 2型糖尿病的治疗程序 续 口服药联合治疗 以上两种药物之间的联合 磺脲类或格列奈类 糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类 格列奈类 格列酮类 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类 双胍类或格列酮类或磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 血糖控制不满意 口服药 和胰岛素 中效或长效制剂每日1 2次 间的联合 血糖控制不满意 多次胰岛素 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 注 有代谢综合征表现者可优先考虑 肥胖 超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类 如胰岛素用量较大 可加用非胰岛素促分泌剂 糖尿病急性并发症 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病急性并发症 与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 糖尿病患者在各种诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质 酸碱平衡失调 最终导致高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 并伴有代谢性酸中毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 胰岛素分泌量 升糖激素分泌 病理生理 脂肪分解 高血糖 乙酰CoA 草酰乙酸 酮体 羟丁酸 丙酮 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸 DKA治疗 胰岛素小剂量 速效 胰岛素安全 有效可按0 1u Kg 小时开始 约4 6u 小时 血糖下降速度70 110mg 小时为宜 根据血糖下降速度调整胰岛素用量 尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射 DKA治疗 输液是抢救DKA的重要措施 DKA者输液量可按原体重的10 估计1000 2000ml 前4小时内4000 5000ml 24小时内 DKA治疗 血糖 13 9mmol L以上 可补生理盐水 伴低血压或休克者联合胶体溶液 注意监测血钠血糖 13 9mmol L时 可过渡到5 葡萄糖 葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生 DKA治疗 纠正电解质 重点是补钾治疗补钾总量 氯化钾6 10克见尿补钾血钾 6 0mmol L或无尿时暂不补钾 DKA治疗 纠正酸碱失调轻中度DKA 胰岛素 葡萄糖输入多可纠正 仅当血PH 7 0时用小量碳酸氢钠其他祛除诱因 治疗伴发疾病 DKA治疗 监测血糖 血电解质 血气分析 每2小时一次 注意监测尿糖 血 尿酮体及生命体征尿酮体转阴后酌情延长间隔时间肝 肾功能 心电图等相关检查 DKA预防 提高对DKA症状的早期识别1型糖尿病不能随意停 减胰岛素治疗2型糖尿病合理用药 在应激及急性伴发病时密切监测血糖 血 尿酮体等糖尿病患者应定期监测血糖 糖尿病高血糖高渗综合征 利尿剂口渴中枢受损限制液体摄入 脱水 低血钾 应激激素分泌 胰岛素相对不足 高血糖 渗透性利尿 血渗透压 糖尿病高血糖高渗综合征 输液一般较DKA脱水更严重 应立即补液纠正脱水输液种类 血钠 150mmol L且血压偏低 生理盐水血糖 13 9mmol L后可改用5 葡萄糖液加胰岛素输液量 早期液体补充十分重要 可按治疗DKA方法 总补液量约占体重的10 12 糖尿病高血糖高渗综合征 胰岛素 可按治疗DKA方法 血糖不宜下降过快过低补钾 可按治疗DKA方法渗透压不宜下降过快其他 去除诱因 积极控制感染及其他并发症 糖尿病高渗综合征 监测血糖 电解质 生命体征 每2小时一次有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压渗透压下降至正常后延长间隔时间 糖尿病高血糖高渗综合征 诱因及预防定期自我监测血糖 将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖 血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐 腹泻 烧伤 严重感染等疾病时 保证足够水分摄入 乳酸酸中毒 定义 体内无氧酵解的代谢产物 乳酸在血中升高造成的酸中毒 糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒 乳酸酸中毒 诱因 糖尿病合并肝功能不全 肾功能不全 慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者 尤其是合并上述疾病时糖尿病各种急性并发症合并脱水 缺氧时 糖尿病乳酸酸中毒 诊断要点糖尿病患者有酸中毒但血 尿酮体不显著血pH 7 35 血乳酸升高血乳酸 1 8mmol L增高血乳酸2 5mmol L代偿性酸中毒血乳酸 5mmol L可明确诊断阴离子间隙 18mmol L 无条件测血乳酸时 排除酮症酸中毒 肾衰 计算公式为 血钾 血钠 血氯 血HCO3 mmol L 乳酸酸中毒 治疗监测血气 血乳酸 电解质 血糖等补液 避免用含乳酸的制剂 扩容 纠正脱水 休克 排酸等 可用生理盐水 胶体液 5 葡萄糖液 必要时可用血浆或全血等 乳酸酸中毒 补碱补碱尽早 充分是成功的关键 常用NaHCO3 根据pH监测决定 每2小时测pH 当pH到达7 2时暂停补碱治疗 避免过量引起代谢性碱中毒 其他胰岛素纠正电解质紊乱 抗感染等综合治疗 乳酸酸中毒 透析治疗血液或腹膜透析 清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物 如苯乙双胍预防严格掌握双胍类药物的适应症 尤其是苯乙双胍 长期使用双胍者要定期检查肝 肾功能 心肺功能 如有不适宜者应及时停药 糖尿病低血糖症 低血糖症血糖 2 8mmol L 50mg dl 低血糖症状体征 及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征 但血糖值不一定 2 8mmol L 主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放 如儿茶酚胺 所致的症状及体征有关 糖尿病低血糖症 常见类型反应性低血糖 多发生在2型糖尿病早期或发病前 与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖 可能发生低血糖的药物 糖尿病低血糖症 及时 有效 足够长时间地急症处理密切随查 防止低血糖复发 有的需长达一周的处理 应嘱病人去除诱因血糖恢复 神志清楚后 要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒预防 糖尿病教育 特别是用胰岛素治疗的病人 糖尿病慢性合并症与伴发病 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 目录 一 糖尿病与血脂异常 二 糖尿病与高血压 三 糖尿病合并冠心病 四 糖尿病合并脑血管病 五 糖尿病眼病 六 糖尿病肾病 七 糖尿病神经病变 八 糖尿病胃肠病 九 糖尿病与口腔疾病 十 糖尿病足溃疡与坏疽 十一 糖尿病骨关节病 十二 糖尿病勃起障碍 十三 糖尿病合并肺结核 一 糖尿病与血脂异常 2型糖尿病血脂异常的表现 甘油三酯升高高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加 血脂异常的治疗 营养原则的主要内容 亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定 血脂异常的治疗 调脂治疗的选择 有冠心病或大血管疾病 LDL C 2 60mmol L LDL C2 6 3 35mmol L 生活方式调整 高LDL C的治疗 无冠心病或大血管疾病 生活方式调整 药物治疗首选他汀类 次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL C 3 35mmol L 美国糖尿病协会推荐 血脂异常的治疗 调脂治疗的选择高TG的治疗 首先改变生活方式 减轻体重 限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2 3 4 5mmol L时开始药物治疗首选贝特类药物 他汀类在治疗高TG伴高LDL C时有一定疗效甘油三酯 5 6mmol L时 应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL C血症的治疗 减轻体重 运动 禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高HDL C 应谨慎使用 还可选用贝特类 美国糖尿病协会推荐 血脂异常的治疗 调脂治疗的选择 美国糖尿病协会推荐 二 糖尿病与高血压 糖尿病合并高血压的特点 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2型糖尿病往往合并原发性高血压高血压和糖尿病并存时 患心血管疾病的概率估计达50 心血管疾病死亡的风险也显著升高 StamlerJetal DiabetesCare1993 16 434 444 200 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 120 120 139 收缩压 mmHg 140 159 160 179 180 199 非糖尿病 n 342 815 糖尿病 n 5 163 糖尿病合并高血压的危害收缩压和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中 心血管死亡率 每万人年 治疗 治疗目的减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生保护易受高血压损伤的靶器官减少致死 致残率 提高病人的生活质量 延长寿命 治疗 控制目标一般控制目标为血压1g 血压应130 80mmHg开始干预开始治疗后应密切监测血压控制情况 以确保控制达标 治疗 非药物治疗戒烟减重节制饮酒限制钠盐优化饮食结构加强体力活动缓解心理压力 治疗 药物治疗原则主张小剂量单药治疗 如无效采取联合用药 一般不主张超常规加量在控制达标的同时 兼顾靶器官保护和对并发症的益处避免药物副作用 如对靶器官 代谢的不良影响 治疗 降压药物适应症 禁忌症及副作用 治疗 目前被推荐的联合用药方案包括 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与 阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂利尿药与 阻滞剂 糖尿病与动脉粥样硬化疾病 三 糖尿病合并冠心病 四 糖尿病合并脑血管病 引起糖尿病心血管并发症的危险因素 高血糖高血压血脂异常吸烟微量白蛋白尿 三 糖尿病合并冠心病 糖尿病是冠心病等危症 10年内患CHD危险 20 患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高 冠心病常见的临床类型 慢性稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死 糖尿病合并冠心病的特点 糖尿病是冠心病等危症糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并发冠心病者高达70 以上约80 的糖尿病患者死于心血管并发症 其中75 死于冠心病 为非糖尿病的2 4倍糖尿病并发冠心病时病理改变较严重 其临床表现 治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同 慢性稳定型心绞痛治疗要点 无禁忌症时服阿司匹林75 300mg 日无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用 阻滞剂伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制低密度脂蛋白胆固醇 2 6mmol L 可用他汀类调脂药物 慢性稳定型心绞痛治疗要点 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛若 受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂必要时选用冠脉搭桥术 经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死 急性冠状动脉综合征 早期危险分层心绞痛症状 体征12导心电图心肌损伤的生化标记物 肌钙蛋白T或I 或测肌酸磷酸激酶 高敏C反应蛋白其他炎症指标 发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估 低危 无静息痛和夜间痛心电图正常或无变化高危 持续胸痛 20分钟肺水肿 心绞痛伴有奔马律 肺底啰音新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变 低血压 ST段动态改变 1mv中危 非低危 非高危病人即属于中危预后 心绞痛迅速加剧 原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高 高敏C反应蛋白显著升高提示预后较差糖尿病患者胸痛症状常不明显 甚至无症状 但病理改变严重 都属于中危或高危病人 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理 缺血治疗 硝酸甘油 舌下含服 口喷或静脉滴注 阻滞剂 进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服血管紧张素转换酶抑制剂 糖尿病及左室收缩功能障碍者血小板与抗凝治疗 首选阿斯匹林 不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多抗凝药物可选普通肝素 低分子肝素 急性冠状动脉综合征 经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择 糖尿病患者多属高危 冠状动脉常为弥漫性病变 2支或3支病变多见 首选冠脉搭桥术若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术 糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的处理特点 有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似 但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术阿斯匹林 阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大 四 糖尿病合并脑血管病 脑血管病 脑血管病定义 是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变出血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血等缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中 是指一组以突发的 局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病 糖尿病合并脑血管病的特点 脑出血的患病率与非糖尿病人群相近 而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病患者脑卒中的死亡率 病残率 复发率较高 病情恢复慢 临床表现 诊断和鉴别诊断 由于清晨血糖 血压均有增高的趋势 缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨缺血性脑血管病的临床表现轻重不一 病情演变不尽相同缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致 病史 糖化血红蛋白 糖尿病的特异性并发症有一定参考价值实验室和特殊检查包括脑部CT 必要时脑MRI 心电图 血生化 全血计数 凝血项目检查等 急性期治疗策略 评价 诊断和接诊 紧急药物治疗 静脉溶栓 预防复发防止并发症 可能的药物治疗 动脉溶栓GPIIb IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法 0小时 0 3小时 3 8小时 8 48小时 早期治疗 对重症患者注意监护 保持呼吸道通畅 控制体温升高 防治感染 注意营养支持对高血压的处理应谨慎 避免使用容易迅速降压的药物脑梗死发病在3小时以内 符合溶栓适应证者 使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂阿斯匹林抗血小板治疗 预防脑卒中复发抗凝治疗 防止深静脉血栓形成和肺栓塞防止和控制脑水肿 不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿 早期治疗 对高血糖的处理在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前 避免使用含糖液血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖理想的目标是使血糖控制在 16 6mmol L 一般认为应将血糖控制在理想水平治疗时注意监测血糖 及时调整胰岛素用量 避免血糖波动过大 防止低血糖发生 五 糖尿病眼病 临床表现和危害 糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变角膜异常虹膜新生血管视神经病变青光眼白内障 糖尿病视网膜病变分型 背景型 轻度 出血点和微动脉瘤较少中度 出现棉絮斑和视网膜内微血管异常重度 静脉串珠样改变 视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限增殖型 出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织的增殖黄斑水肿 黄斑区局部视网膜增厚 水肿区内有微动脉瘤 周围有硬性渗出 黄斑部可出现黄斑囊样水肿 糖尿病视网膜病变早期荧光图 糖尿病视网膜病变硬性渗出与无灌注区 糖尿病视网膜病变荧光图 治疗 治疗目标 最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤制定随诊计划 按视网膜病变程度制定随诊计划 治疗 光凝固治疗主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围500 范围视网膜水肿出现在中心凹500 范围 治疗 糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗适应症不吸收的玻璃体积血牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引孔源混合性视网膜脱离进行性纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖红血球诱导的青光眼黄斑前致密的出血等 治疗 糖尿病患者的白内障手术白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快 建议对白内障手术前 眼底检查尚能看到黄斑水肿 严重背景性或增殖性视网膜病变时 先进行全视网膜光凝治疗如果晶体混浊严重 白内障术后第二天应检查眼底 若存在黄斑水肿 严重背景性或增殖性视网膜病变时 行全视网膜光凝治疗 采用严格的血糖 血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展糖尿病视网膜病变的药物治疗目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物 预防与治疗 采用严格的血糖 血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展糖尿病视网膜病变的药物治疗目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物 六 糖尿病肾病 糖尿病肾病的表现及分期 糖尿病肾病诊断 早期糖尿病肾病糖尿病病史数年 常在6 10年以上 出现持续性微量白蛋白尿 UAE达20 200 g min或30 300mg d或尿白蛋白 肌酐30 300mg g 临床糖尿病肾病如果病史更长 尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意 必须除外其它肾脏疾病 必要时需做肾穿刺病理检查 糖尿病肾病的预防措施 积极控制高血糖 高血压和血脂紊乱 使其达控制标准应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 从出现微量白蛋白尿起 无论有无高血压均应服用尽量选用长效 双通道排泄药物从小量开始 时逐渐加量 服药时间要久要密切观察副作用双侧肾动脉狭窄 妊娠及血清肌酐 265 mol L 3mg dl 患者不宜用此类药物 糖尿病肾病的治疗 对肾功能不全的治疗延缓肾损害进展 限制蛋白质入量 每日进食蛋白质0 6g kg 同时服用 酮酸 氨基酸制剂排出体内代谢毒物 采用胃肠透析治疗 服用含中药大黄的药物维持机体内环境平衡 应注意纠正水 电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病 糖尿病肾病的治疗 对终末肾衰竭的治疗血液透析 腹膜透析及肾移植注意 对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早糖尿病肾病开始透析的指征是 血清肌酐 530 mol L 6mg dl 肌酐清除率 15 20ml min 肾功能不全时糖尿病的治疗 胰岛素治疗 肾功能不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药 必须调节剂量或停用磺脲类药 应禁用 格列喹酮例外 但终末肾衰竭病人需适当减量格列奈类药 在轻 中度肾功能不全时仍可应用双胍类药 应禁用格列酮类药 在轻 中度肾功能不全时仍可应用 糖苷酶抑制剂 肾功能不全时仍可服用 七 糖尿病神经病变 发病概况 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生 其发生率与病程和检查手段相关近60 90 的病人通过神经功能详细检查 均有不同程度的神经病变30 40 的人无症状吸烟 年龄 40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展 糖尿病神经病变的自然发展病程 缓慢进展型神经病变与病程正相关 但与症状严重程度不相关 随着高血糖控制 代谢紊乱的纠正 神经病变可自行部分或完全缓解与恢复 多见于2型糖尿病急剧进展型多见于1型糖尿病 常在诊断后2 3年内神经功能迅速恶化 常与高血糖 严重的代谢紊乱有关 神经病变分类 按临床表现可分二类亚临床型神经病变 仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断 而临床上病人常无感觉临床型神经病变 病人已有各种感觉与功能异常按所累及的神经纤维种类不同又可分为临床弥散性神经病变 常同时有对称性的感觉神经 运动神经以及自主神经病变 局灶性神经病变 局部神经病变好发于老年糖尿病人 起病突然 伴疼痛 主要与营养神经的血管梗塞有关常受累的神经有正中神经 尺神经 桡神经 股神经 大腿外侧皮神经 腓神经 足跖正中与外侧神经 使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛 感觉麻木 减退甚至感觉消失 尺 桡神经受累还可发生腕管综合征单神经病变还常累及单支颅神经 如动眼神经 外展神经 面神经等 出现眼睑下垂 复视 斜视也可累及单支迷走神经 坐骨神经 导致腰疼 腿疼 胃痉挛 胃疼痛与胃蠕动等功能障碍 动眼神经麻痹 面神经麻痹 手肌萎缩 弥漫性多神经病变近端运动神经病变缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人 以大腿或髋骨 骨盆疼痛为主诉近端肌无力 不能从坐姿站起 必须用手支撑才能站立 严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展 由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌 闭孔肌 大腿内收肌群无力 但臀大肌 臀小肌及国绳肌腱相对完好 可见自发性肌束收缩 也可用叩诊诱发肌束收缩 远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见的 即可累及神经小纤维也可累及大纤维 但以小纤维功能异常出现较早 除电生理检查可发现异常外 无阳性体征 但患者主观疼痛剧烈 小纤维神经病变急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现 呈刀割 火烧样剧疼 伴痛觉过敏 任何轻微的触摸或接触 如衣被 床单 都可诱发剧疼 夜晚加重对温度 针刺的感觉减退或麻木感 但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变 如出汗减少 皮肤干燥 血管舒缩障碍 慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾 临床处理最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清 高血糖是降低痛阈的可能原因之一 大纤维神经病变本体感觉 位置感觉 振动感觉 温度觉异常腱反射减弱或消失疼痛为深部钝痛 骨疼 痉挛样疼感觉共济失调 走路不稳 如 北京鸭 步 或有踩棉花样感觉四肢远端有蚁行感 或手套 袜套样感觉远端手 足间小肌群萎缩无力跟腱缩短呈马蹄样足由于血管舒缩功能不受影响 故患足皮肤温暖 暖足 糖尿病性自主神经病变心血管系统消化系统泌尿生殖系统血管舒缩功能瞳孔 汗腺等临床表现多种多样 心血管系统自主神经病变安静时心率增快 90次 分 而运动时心率不能加快卧位高血压 夜晚高血压 或体位性低血压无痛性心肌梗死 猝死 难治性心力衰竭消化系统胃麻痹肠麻痹 便秘 麻痹性肠梗阻肠激惹 腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现 泌尿生殖系统膀胱功能紊乱 尿潴留 尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄汗腺与周围血管出汗异常 患者下肢 腿 足部 皮肤干 凉 无汗 干裂 而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少 血管运动紧张性减弱动 静脉分流开放 周围皮肤血流量增加 静脉及毛细血管床扩张 压力升高 周围皮肤水肿 瞳孔瞳孔缩小对光反应迟钝或消失 对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长 糖尿病神经病变的诊断 感觉神经功能检查体格检查用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处 检查患者对音叉振动的感觉用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤 特别是足底 检查患者的轻触觉 或用单尼龙丝进行触觉半定量检查让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动 以检查患者的本体感觉 用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾 放在皮肤上检查患者对冷 热的感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉肌电图电生理检查 感觉和震动觉测定 运动神经功能检查体格检查检查患者四肢活动的灵活性 协调性 步态查看有无肌肉萎缩检查膝腱跟键反射是否存在电生理检查行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期 自主神经功能检查静息时心率测定 90次 分深呼吸时心率变化 平均每分钟做深呼吸6次 同时描记心电图 计算深呼吸时最大与最小心率之差 正常应 15次 分 心脏自主神经病变时 10次 分瓦氏试验 深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图 正常人最大与最小心率之比应 1 21 心脏自主神经病变者 1 1 握拳试验 持续用力握拳5分钟后立即测血压 正常人收缩压升高 16mmHg 如收缩压升高 10mmHg 可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压 先测量安静时卧位血压 然后嘱患者立即站立 于3分钟内快速测量血压 如收缩压下降 30mmHg 正常人 10mmHg 可以确诊有体位性低血压 下降 11 29mmHg为早期病变24小时动态血压监测 有助于发现夜间高血压 B超测量膀胱内残余尿量 如排尿后残余尿量 100ml可诊断有尿潴留经皮血流量测定 皮肤加温至45 再降低至35 或用力握拳时皮肤血流量变化很小经皮氧分压测定 皮肤自主神经病变时氧分压升高神经活检 糖尿病神经病变的治疗 糖尿病神经病变治疗的目标缓解症状预防神经病变的进展与恶化病因治疗纠正高血糖及其他代谢紊乱已有严重神经病变的糖尿病人 应采用胰岛素治疗 这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外 其本身还是免疫调节剂及神经营养因子 对糖尿病神经病变有良好治疗作用 对症治疗止痛 慢心律 三环类抗抑郁剂 丙咪嗪等 曲马多 左旋苯丙胺 卡马西平 苯妥英钠等辣椒素膏 体位性低血压预防为主下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松禁止使用扩张小动脉的降压药降压药剂量以站位血压为准 而不能以卧位血压为达标血压胃轻瘫少食多餐 减少食物中脂肪含量口服胃复安 多潘立酮 腹泻对症处理膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷 1受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘 八 糖尿病胃肠病 临床表现 糖尿病胃肠病变十分常见 可见于3 4以上的糖尿病患者咽下困难和烧心 与周围和自主神经病变相关恶心 呕吐 恶心 呕吐常伴随体重下降和早饱腹泻 糖尿病性腹泻有如下特点多为慢性 可以很重可发生于任何时间可以是发作性的便秘 通常是间歇性的 可以与腹泻交替出现慢性上腹痛 由于胆囊结石或肠缺血 糖尿病胃肠病的治疗要点 糖尿病胃轻瘫 控制血糖 代谢紊乱 给予胃肠动力药糖尿病合并腹泻或便失禁对因治疗 小肠细菌过度繁殖 口服广谱抗生素胰酶缺乏 长期补充胰酶大便失禁 生物反馈技术重新训练直肠的感觉胆酸吸收不良 消胆胺脂或洛派丁胺机制不清的 洛派丁胺 可乐定或生长抑素糖尿病性便秘 增加膳食纤维的摄入 生物反馈技术 胃肠动力药 泻药 九 糖尿病与口腔疾病 临床表现特点 糖尿病易引起牙石 牙龈炎 龋齿发病率显著增加糖尿病与牙周病的关系密切 龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成 牙齿易松动 脱落龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状 十 糖尿病足溃疡与坏疽 足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一 也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上截肢的医疗费用更高 美国平均费用为25000美元 瑞典43000美元 糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染根据病因 可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性 缺血性和混合性根据病情的严重程度进行分级 常用的分级方法为Wagner分级法 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变血管病变感染 糖尿病足的Wagner分级法 分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足 目前无溃疡1级表面溃疡 临床上无感染2级较深的溃疡 常合并软组织炎3级深度感染 伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽 趾 足跟或前足背 5级全足坏疽 识别糖尿病足的危险因素 糖尿病病程超过10年男性高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏 眼底病变合并周围神经病足底压力改变周围血管病变以往有截肢史 足的检查 所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉足的结构和力学有否异常有否血管病变皮肤是否正常有高危因素的患者更要定期随访 感觉的评估手段尼龙丝检查触觉音叉震动觉感觉阈值测定 如TSA II感觉测定仪 特殊情况下可能需要接受肌电图检查周围血管皮肤温度足背动脉 胫后动脉 膕动脉搏动踝肱动脉指数 ABI 血管超声血管造影 踝 肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压 肱动脉压正常比值 1 0 0 6 下肢有严重的阻塞性病变偶尔 有明显下肢动脉病变者 踝 肱动脉血压指数是正常的神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡足趾外翻Charcot关节病所致关节畸形糖尿病有关的关节运动受限 足部感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和 或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿多种需氧的G 细菌 G 杆菌如大肠杆菌 变异杆菌 克雷白氏杆菌属 厌氧菌如类杆菌属 链球菌并存所致探针探查疑有感染的溃疡 如发现窦道 探及骨组织 要考虑骨髓炎取溃疡底部的标本作细菌培养X平片可发现局部组织内的气体 深部感染平片上见到骨组织被侵蚀 骨髓炎 糖尿病足的治疗 基础病治疗尽量使血糖 血压正常神经性足溃疡的治疗处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力根据溃疡的深度 面积大小 渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡 适当的治疗可以使90 的神经性溃疡愈合 缺血性病变的处理内科治疗 静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物外科治疗 血管重建手术 如血管置换 血管成形或血管旁路术介入治疗坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者 才考虑截肢控制感染 多学科的协作 预防糖尿病足病变 糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者的足并进行皮肤 指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育 指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制 糖尿病足保护教育的基本原则了解糖尿病足的危险因素控制或消除这些危险因素如何来应付一些特殊的情况如何来保护自己的足什么情况下应及时看医生等 十一 糖尿病骨关节病 糖尿病骨关节病的防治 糖尿病会加速骨关节炎的发生 与正常人相比 糖尿病患者的大小骨关节病更常见 更严重糖尿病骨关节病指的是作为晚期并发症发生的糖尿病融骨性变化 通常累及膝与踝关节Charcot关节 主要是由于神经病变所致有一些关节病以感染为突出表现 有时易与骨髓炎相混淆 糖尿病骨关节病的发生率 约有0 1 0 4 的糖尿病患者并有骨关节病 年龄分布从20岁以下直至79岁 高发的年龄段为50岁 59岁糖尿病骨关节病的发生率随糖尿病病期延长而增加 无性别差异 已报告的病例中有73 的患者病期超过10年大多数患者属1型糖尿病 只有10 左右的患者为2型糖尿病骨关节病更容易发生于应该用胰岛素治疗而实际上长期口服降糖药的患者 糖尿病骨关节病的临床表现 最受影响的关节依次跖趾关节 31 5 跗跖关节 27 4 跗骨 21 8 踝关节 10 2 趾间关节 9 1 跖趾关节是最容易累及的 多关节同时累及也较常见有时双足同时累及 但是病情程度可不一致 糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微 而X线检查发现病情已很严重许多患者在出现严重的骨病后才到医院就诊临床表现以及有关的软组织损伤可以分为四类神经病变有软组织溃疡的皮肤病变关节脱位关节肿胀和畸形 糖尿病骨关节病的治疗 治疗取决于基础的致病因素首选保守治疗充分地控制糖尿病是治疗的前提卧床休息和减轻足受到的压力如有炎症 需要做微生物培养和选用广谱抗菌素采用二磷酸盐治疗Charcot关节病正在进一步观察之中即使有较广泛的骨组织破坏 或骨畸形或X线表现已经到了较严重阶段 病变仍然有可能达到愈合预后是好的 通常不需用外科治疗 糖尿病骨关节病的预防 加强检查和防止发生骨关节病的宣传教育 采取适当的防治措施糖尿病骨关节病危险因素为病期长 长期血