伤寒论 痞证 蓄血 奔豚的论述.doc

。中医经典伤寒论一、 痞证伤寒论中痞证是指以胃脘部满闷不痛，按之柔软为主要表现的病证。伤寒论149 条: “若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞”， 第151 条“脉浮而紧, 而复下之, 紧反入里, 则作痞。按之自濡, 但气痞耳。”伤寒论中痞证的病因为误下和脾胃虚弱，外邪内陷。如误下者见244 条: “太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热，汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。” 脾胃虚弱，外邪内陷者见157条“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。” 伤寒论中痞证可分为实热痞，虚寒痞，寒热虚实夹杂痞三大类：1、实热痞证：病机为胃气壅滞, 邪热内阻。即154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”2、虚寒痞证：病机为中阳受损, 胃寒伤中。其治一为旋覆代赭汤, 一为桂枝人参汤。旋覆代赭汤证是指伤寒病邪解后, 虚气上逆内有寒饮,治以补虚、和中、去饮，如原文161条: “伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。”桂枝人参汤证为表证未解, 兼有里虚寒下利者, 治以表里兼顾。如原文163条“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。” 3、寒热虚实夹杂痞证 有阳虚热痞的附子泻心汤证，即155条: “心下痞, 而复恶寒、汗出者, 附子泻心汤主之。” 胃虚寒热互结之痞,即半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证。半夏泻心汤偏于胃气虚弱而有心下痞满但不痛者,如原文149条“伤寒五六日，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 甘草泻心汤则偏重于肠胃中虚, 邪气上逆而心下痞满者，如原文158条 “伤寒中风，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”生姜泻心汤偏重于表证解后脾胃虚弱, 心下有水气的痞证, 如原文157条“ 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”痞证和结胸当予以鉴别。伤寒论中结胸证是指心下有水气或痰饮等有形之邪，按之硬满而痛，治以大、小陷胸汤下之。痞证为无形之邪结于心下，以诸泻心汤苦寒泄之。 现代临床中痞证多见于慢性胃炎，胃胀气等病症，而伤寒论中所说的痞证按之软而不痛，是一般情况，但在临床上胃热气滞严重时常常也会按之则硬。现代临床中常以半夏泻心汤加减治疗以胃胀、嗳气、反酸为主症的慢性萎缩性胃炎、胃溃疡，以及其他具有相同病机的胃肠道疾病。而旋覆代赭汤常用于治疗以恶心、呕吐为主的胃肠道疾病和某些具有胃肠症状的神经官能症、抑郁症等。二、 奔豚伤寒论中关于奔豚的论述主要是117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。”提示奔豚以气气从少腹上冲心为主要症状，病因是针孔处感受寒气，治疗可以在针孔处艾灸，并予以桂枝加桂汤。在金匮要略中，有专门论述奔豚气的篇章，金匮奔豚气病“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。提示奔豚气病是以气从少腹上冲咽喉为主症，病因是惊恐所致，发作特点是发作的时候难受的要死，而且可以反复发作。其治疗是用奔豚汤，金匮奔豚气病“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之“，药有甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛、芍药、生姜、甘李根白皮，其中甘李根白皮是治疗奔豚气的主药，别录：”大寒，主消渴，止心烦逆，奔豚气。”张仲景的奔豚气病从惊恐得之的道理, 在于提示惊恐损伤心肾。心肾精血不足, 是无力调节的根本。其中, 肾与其他四脏密切关联, 肾为先天, 主藏精, 故在其他虚脏受邪急迫之时, 必然应急调节。心主血脉, 经脉为气血运行的通道, 故亦参与调节。此乃奔豚气病从惊恐得之的道理所在。若心肾精血不足, 则无力调节。奔豚汤、桂枝加桂汤, 俱有养血之能; 进一步证明了奔豚气病源于血虚, 是血虚之脏受邪气侵犯, 无力御邪; 肾虚无力调节, 故引冲脉发动, 以应急迫。冲脉为奇经, 又为血海,与肾精同源, 故在肾虚无力调节之时, 发动以应急迫。由此可见，奔豚气病, 实际为血虚受邪急迫, 自身调节太过疾病。而奔豚气的治疗，以养血清热，平肝降逆为主奔豚病的临床表现主要为自觉症状明显, 患者常有逼真的症状描述, 如有一股气从少腹或小腹上冲至胸部或咽喉, 发作时有濒死感, 窒息感, 一段时间后症状可自行消失, 其后可再次发作,病程上具有反复发作的特点, 病史方面多与惊恐等的情绪刺激有关。在现代疾病中, 奔豚气的表现可见于植物神经功能紊乱，心功能不全，不完全机械性肠梗阻脑血管栓塞及脑神经功能障碍, 此外该证候群与精神疾病中的惊恐障碍和躯体形式障碍非常相似，故在临床上，治疗这两种精神障碍时，可参用奔豚汤治疗。三、 蓄血伤寒论中的蓄血名词见于伤寒论第237 条:“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。”指的是在外感病发病过程中瘀热互结的病变，其主要症状是发狂、谵语、健忘等神智改变，并伴有少腹硬满，小便自利等表现。还可见身黄，脉沉结，伤寒论中的蓄血证有太阳蓄血证和阳明蓄血证。太阳蓄血证的相关条文主要有4条，如伤寒论第106 条:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”第124 条:“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”第125 条:“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。126条“伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”第106、124、126条说明了表证仍在，但内里已成血热互结的病变状态，都见神智改变和小腹急结硬满，轻症可用桃核承气汤（桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草），重者用抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）。当然，在具体应用时，轻证当先解表，在用桃核承气汤通下瘀热，重症可急则治其标，直接用抵挡汤破血逐瘀，通下瘀热。第125 条说明了太阳病症见发黄，又见少腹硬，神智狂的蓄血主症时，也可用抵挡汤治疗。而在太阳蓄血证中，小便利与不利这一症状是判断可不可以用药的条件。外感病处于瘀热互结重证时，如小便不利往往提示病情危重，或为脏腑功能衰竭，或津血严重亏损，属难治证或死证，仲景一般不出方治疗。两条原文讲了两种情况，一是小便通利，说明三焦气化功能尚可，津血未竭，正气能够抗邪，邪去则病愈，如“下血乃愈”，不能自愈，则可用药治疗，即抵当汤主之。二是外感病早期见发黄，如小便不利，或属湿热发黄，或属蓄血发黄危证，津血严重亏损。此两种情况都可认为是“无血”病机，均不宜用抵当汤治疗，前者可用茵陈蒿汤治疗，后者为不治之证。阳明蓄血证主要有2条，如伤寒论第237 条:“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”第216 条云:“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。可见，阳明蓄血证的主症有谵语、善忘，黑便，其治疗也可以用抵挡汤破瘀泻下瘀热。还有热入血室也是因为外感病中血热互结，故也属于蓄血的范畴，见伤寒论第143 条:“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”其治疗是刺肝之募穴期门，以放血泄热。根据原文144条还可用小柴胡汤，提示热入血分早期，病情不重，可首先采取疏气、泄热的治法。而在现代临床中，蓄血证的概念更广泛，相当于各种原因引起的瘀血与邪热深结于里的临床证候表现的专用术语。现代研究表明：心脑血管、泌尿生殖、消化、肿瘤、损伤、妇科、内毒素血症等多系统疾病，在某一阶段存在着血流不畅、高凝状态与蓄血证有相似之处。血液循环障碍，尤其是微循环障碍以及一系列的病理改变可能是”蓄血证”的病理学基础。桃核承气汤