困难气道的处理.doc

精品文档困难气道的处理困难气道(airwaydifficult)是指面罩通气和直接喉镜下插管困难。麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人的气道通畅。经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换，气道不通畅数分钟，就可导致心脏骤停，大脑损害，甚至死亡。在麻醉死亡的病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%，多数困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别，通过充分准备，选择适当的方法处理都能解决。一、困难气道的定义和分类（一）困难气道的定义、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。、罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO290%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。（二）张口度上下门齿间的距离，正常值3.55.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。（三）甲颏距离头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，66.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。（四）马兰帕蒂分级（Mallampati）根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级：级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；级：可见咽腭弓，软腭；级：只可见软腭；仅可见硬腭。约能预测50%插管困难。级和级不存在插管困难。、级可能存在插管困难。（五）寰枕关节伸展度寰枕关节正常时，可伸展35，根据伸展度降低的程度分为4级：级伸展度无降低；级降低/；降低2/3；级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关。根据寰枕关节伸展度的分级和马兰帕蒂分级，Bellhouse等提出一种预测气管插管困难双因素分析表：注：A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可能性显著（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极大（可能为95%）。（六）喉头显著分级级：可显露会厌和声门；级：可显露会厌和部分声门；级：仅能看见会厌；级：看不到会厌。级、级一般无插管困难；级：可能存在插管困难；级：非常困难。三、困难气管插管的处理（一）已知的困难气管插管的处理原则、术前充分准备，包括操作技术和仪器设备等。、避免用同一种方法长时间反复试插，以免加重损伤和并发症的产生。、在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法；吸入麻醉诱导；清醒气管插管，充分表麻适当镇静。、若插管失败（由于病人不合作；器械不合适以及操作者本身的原因），此时可选择：取消手术，重新准备；如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；手术必须完成，可选择局麻下手术或手术建立气道。（二）未预料到的困难气道插管的处理原则、首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。、根据喉镜显露情况判断插管程度。、叫人来帮忙。、如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师操作，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法：只要能维持病人正常通气，则改用其他方法；可以使病人清醒，转为清醒插管。、注意事项：切忌惊慌失措，否则会延误处理问题的时机，只要保持病人有效通气，便不会有生命危险。若没有其它插管的方法，最理的办法是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时避免长时间行气管插管。（三）清醒插管技术清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善表面麻醉，否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难。、病人准备一般准备：病人的心理准备，术前用药，各种监测，EKG、BP、P、SPO2、吸引装置等。插管准备：对级喉头显露困难，导管选择同正常人，对于级和级者，导管选择应较正常患者细1号。准备合适的口咽或鼻咽通气道，不同型号的喉镜片。局部麻醉：表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因；镇静药：适当用镇静药，可以缓解病人的恐惧，提高痛阈，使病人耐受气管插管操作。但应用镇静药应保留病人的意识状态能够配合操作，并能保留自主呼吸和呼吸道通畅。一般可给予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼11.5ug/kg。（四）非清醒插管技术、采用非清醒插管的原因对清醒插管无法耐受，以至于病人拒绝治疗或放弃治疗；对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形等病理改变的病人；对14以下小儿，情绪紧张或神志不清又不合作的病人，从根本上拒绝或不能耐受清醒插管；麻醉诱导后才发现气管插管有困难的病人；各种新技术在处理困难气道方面的广泛应用，如喉罩、联合导气管和经气管喷射通气等。困难插管病人，插管成功前让其丧失意识，主要顾虑是呼吸道梗阻和面罩给氧困难，只要能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。、术前准备和麻醉用药原则术前准备，一般准备同清醒茶馆，应准备纤维喉镜，应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。麻醉用药原则a、对于未完全掌握困难插管技巧（如盲探插管）的住院医师以及预计重度困难插管的病人（如级喉头显露）和需要纤维喉镜的病人，主要采用全凭静脉和吸入麻醉。使麻醉深度达吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，必要时停止麻醉的病人可很快清醒。b、对于熟练掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难，喉头显露为级的困难插管方法，可采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管，如果试插失败和插管困难程度比预计的重，应面罩给氧35，待自主呼吸恢复，改吸入麻醉或异丙酚麻醉插管。麻醉方法：a、全凭静脉麻醉：芬太尼12ug/kg，氟哌利多0.1mg/kg，2.5%硫喷妥钠4mg/kg，缓慢静注诱导，继之在2内静脉利多卡因4mg/kg作为负荷量，必要时给予维持量：0.08%利多卡因，2ml/kgmin30后改为1ml/kgmin，该方法对咽喉刺激有较强的抑制作用。同时，不抑制呼吸中枢和呼吸肌，停药后病人苏醒快。b、静吸复合，2.5%硫喷妥钠或异丙酚2.5mg/kg，继之利多卡因4mg/kg，根据病人反应面罩吸入安氟醚，七氟醚等，插管中麻醉较浅，可再加吸入麻醉剂加深麻醉，应用利多卡因，因为它对抑制喉痉挛等气道反应有特异性的作用。（五）插管方法及其操作要点、直接喉镜所有插管技术中，直接喉镜是麻醉医师最为熟悉的方法。操作要点：喉镜操作要正确，镜片顶端一定要达到会厌谷，喉镜柄上提。病人头部后仰满意（所谓嗅花位）。压迫喉结，具体方法：压甲状软骨、环状软骨和舌骨，向其后向头侧移动，在90的情况下，按压喉结能使喉头显露明显改善，使级级，级级，级级。气管导管弯成一定的弧度，如鱼钩状。寻找气流通过气管导管的气流声（完全肌松气管插管病人可用轻压胸廓法听气流声）。如能听到气流通过导管的声音，即可推进导管，多可使导管顺利滑入声门。如推送导管中遇到阻力，向左或向右轻转导管，多可使导管顺利滑入声门。经口左侧气管插管解决困难插管，用中号喉镜从口腔左侧放入，将舌体、舌根推向口腔左侧，使用上磨牙作为支点，显露会厌及声门插入气管导管。导管引管器的使用，引导器包括树胶性导管探针和光索。、可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜。、逆行性引导法。、喉罩引导法。（六）面罩不能通气且气管插管困难病人的处理上述急症气道发生率极低，大约为0.0001%0.02%。、食道气道联合插管。、喉罩通气。、经气管喷射通气，用大口径静脉套管针（G14），专用环甲膜穿刺针，经环甲膜穿刺，高频喷射呼吸机，麻醉机的快速充氧按钮。、气管切口。结束语:困难插管是麻醉科最富有挑战性的技术难关，最为麻醉科医师在日常工作中应该在专业技术上做好各种训练，并适当配备各种必要的器械设施，一旦出现气管插管困难，可以从容不迫，技术运用自如