晚期肿瘤患者恶液质的护理体会.doc

_乳腺癌术后化疗患者的询证护理应用研究许辉 辽宁省肿瘤医院 110042癌症恶病质是以体质量下降、肌肉萎缩及脂肪组织消耗等进行性营养消耗为特点的多器官综合征，是癌症患者常见的并发症，约80%晚期癌症患者会出现癌性恶液质，约20%患者直接死于恶液质。在乳腺癌根治术后，由于手术过程中，淋巴结清扫，胸大肌切除等不利因素的影响，产生的上肢静脉回流不畅乳腺癌患者主要临床表现为厌食、疲乏、虚弱，呼吸困难，进行性体质量下降，糖、脂肪、蛋白质等代谢异常，甚至器官功能受损，影响疾病的转归3，极大影响着患者生存质量、治疗效果和预后。因此做好晚期癌症恶液质患者的护理尤为重要，2014年1月2015年1月我科共收治癌症恶液质患者239人，现将护理体会报告如下：1 资料与方法1. 1 一般资料：本组患者239 人，其中男127人，女112 人，年龄3187 岁，其中乳腺癌患者109人、肺癌患者43人、肠癌患者36人、胃癌患者26人、食管癌12人、肝癌患者9人、胰腺癌4人。1. 2 方法：癌症患者恶病质诊断标准4癌症患者36个月体质量较前下降超过5%者( 2分)。 有厌食、贫血、水肿、衰竭等不同症状者( 1分)。上臂三角肌、下肢腓肠肌周长36个月内较前缩短10%者( 1分)。基础代谢率( BMR)增加大于5%者( 1分)；实验查: IL- 6、TNF-a水平明显升高者( 2分)。尿中蛋白分解诱导因子( PIF) 脂肪动员因子( LMF) 阳性者( 2分)。血常规、生化全项中有贫血、低蛋白及低血脂症者( 1分)。 影像学：X线影像显示明显脂肪肌肉组织减少( 0.5分), PET 呈现明显的机体高代谢状态( 0.5分)。其他: 泛素mRNA 水平增高者( 2分)。阳性急性相反应剂如C反应蛋白纤维蛋白原增高( 2分)。血清瘦素水平降低( 1分)。以上各项评分 5分者可初步诊断。2 治疗 恶液质发生机制十分复杂，目前尚无有效逆转肿瘤恶液质的方法，其最佳方法为治愈原发肿瘤。因此，肿瘤恶液质治疗目标是用各种各样的药物制剂逆转体重和肌肉质量丢失，最少应维持体重，并防止其进一步下降5。近年来国内外治疗肿瘤恶液质主要有药物治疗和非药物治疗2种6。2.1药物治疗 醋酸甲地孕酮（MA）和醋酸甲羟孕酮（MPA）于1993 年被美国食品药品管理局批准用于治疗肿瘤相关厌食和恶液质，也是欧洲唯一被推荐使用的恶液质治疗药物。MA可用于中晚期肿瘤患者，改善食欲，增加摄食，提高生活质量。有研究表明7-8，康莱特在一定程度上可以改善癌症恶液质状态，提高生存质量，既能补充能量，具有营养支持免疫治疗，同时下调恶病质细胞因子锌-2-糖蛋白(ZAG) 水平。2.2营养治疗 营养治疗可以在一定程度上延缓恶液质患者体重下降的度,NCCN 姑息治疗临床实践指南中指出对于一般状况差（ECOG3，KPS50）的恶病质患者应给予营养治疗9，包括经口、肠内或肠外途径给予营养素，首选肠内营养，但终末期肿瘤恶病质患者前两种途径治疗常难以进行， 因此以肠外营养为主。按照每天20kcal/kg 体重的热量和7g/m2 体表面积的氮量供给，以全合一肠外营养制剂为主，治疗时间达到1周以上10。2.3非药物治疗 包括鼓励适当锻炼、提供营养咨询或教育及心理干预等。有证据表明，营养咨询、轻度锻炼身体(适应自身身体状况的)对经过抗肿瘤治疗的癌症患者的营养状况和生活质量有积极的作用。3 护理3.1静脉治疗的护理 癌症恶液质患者静脉治疗时，针对患者实际情况选择外周静脉留置针或中心静脉置管（CVC）/经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。康莱特静脉刺激性较强，外周静脉输注易引起静脉炎，给予患者喜疗妥软膏或透明敷料沿血管走行涂抹或贴敷，以预防静脉炎的发生。输液后冲封管时冲管液的推注速度不宜过快且封管液量不宜过多，以减轻患者心脏负担。3.2营养状态 患者应用胃肠内营养治疗时，注意观察患者腹泻及胃潴留，每日大小便次数，如出现便秘或大便干结，及时与医生沟通并给予相应处理。肠外养支持应协助医生准确计算肠外营养液的热量，且热量应高于正常需要量。应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。3.3皮肤护理 癌症恶病质患者极易出现压疮，应保持床单元清洁、平整、干燥，避免各种导致压疮的物理因素；使用气垫床可分散身体与支撑面之间的压力作用，侧卧位时背部放一软枕或一30斜坡物品，以起到支撑固定作用。建立翻身巡视卡，一般不得超过2h；翻身后按摩受压部位，两腿之间以棉垫或毛巾被隔开以防两膝之间相互压破皮肤。有效健康教育对于预防难免压疮至关重要，要让患者及其家属认识到难免压疮的必然性和危害性，让患者及家属能够掌握预防难疮的基本知识和预防措施，使之能够积极有效的配合护理工作使压疮的发生率降至最低。3.4患者及家属的心理护理 肿瘤患者往往悲观消极、紧张、焦虑、抑郁，家属也失落消沉。通过面对面交谈、电话咨询及宣传小册子等方式向患者解释心理上的这些表现会影响到机体免疫力，精神-神经-免疫系统的相互影响使患者可能发生神经性厌食，更加重了肿瘤恶液质患者本身就有的厌食症，导致体重进一步下降。指导家属关心患者的情绪变化，设身处地替患者着想，密切接触患者，与之交谈、沟通，深入了解患者的心理动态，采取相应的心理干预措施安抚患者，及时调整患者的情绪反应，控制不良情绪的持续和发展。对陪护家属，理解他们的心情，体谅其辛苦，尽量为其提供良好的休息环境，提高家属依从性。4 小结 肿瘤恶液质已严重而威胁患者的生存时间和生活治疗，恶液质的治疗和护理越来越受到重视，为患者提供整体的优质护理，帮助患者延长生命，提高生存质量，同时也提高了患者的满意度。参考文献： 3 Schwegler I， von Holzen A， Gutzwiller JP， et al. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer J. Br J Surg，2010，97（1）：92-97. 4赵艳凤. 癌性恶病质发生的分子机制及其逆转 J . 实用肿瘤学杂志, 2007, 21(2)：169- 172.5Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, et al. Clinical practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patientsJ. Aachen, Department of Palliative Medicine/European Palliative Care Research Collaborative, 2010.6叶华平，肿瘤恶液质治疗的研究进展J. 西南军医2014，16（3）:302-3047苏爱梅,许旌等. 康莱特对老年癌症恶病质患者生存质量影响及恶病质因子的调控J. 实用老年医学2012.26(2):146-151.8陈友云康莱特注射