中医儿科病例.doc

精选姓名： 性别： 年龄：职业： 民族： 住址：婚姻： 科室： 发病节气：入院日期： 记录日期： 陈述者与患者关系： 确认病史后陈述者签名_2017年_月_日入 院 记 录主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。现病史： 患儿于5天前因受凉后出现咳嗽、痰少难咯，伴鼻塞，流涕，在当地医院诊断为“急性上呼吸道感染” ，予以“感冒清热颗粒”等药物治疗4天，患儿鼻塞、流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨日又复受凉后出现发热，体温不详，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血。今日由门诊以“急性支气管炎”收住院。刻下症见：咳嗽，痰多难咯，色白稍黄，伴发热、纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术、输血等病史。否认食物药物过敏史。个人史：患儿系足月产，出生时无产伤窒息史，否认疫区生活史，预防接种按序进行，母乳喂养至9月，5月开始添加辅食，3月会抬头，6月会翻身，8月会爬，生长发育正常。 家族史：父母体健，否认家族遗传病史。 体格检查 T: P：次/分 R:次/分 WT： Kg神志一般，精神正常，发育良好，营养一般，体型偏胖，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形。双侧睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿， 口唇无明显紫绀，咽红，无扁桃体肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率104次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。前后二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。专科情况： 辅助检查暂缺。初步诊断： 中医诊断：咳嗽 肺脾气虚，痰浊蕴肺西医诊断：急性支气管炎 记录医师签名：张三，手签_ 首次病程记录时间 患者姓名，性别，年龄，因“”由门诊于2017以“急性支气管炎”收入院。病例特点：1、患儿为男性学龄期儿童，起病急，病程短； 2、现病史：患者自诉5+年前因感冒受凉出现咳嗽胸闷气喘，经当地以“支气管炎”间断治疗用药，症状时轻时重，反复发作，未予系统检查；此次入院1+月前患者再次受凉后致咳嗽气症状无明显减轻，遂于今日前来我科住院治疗。喘复发加重，并见发热恶寒，咽喉疼痛，动则汗出，经院外治疗服药（用药不详）后入院证见：神清精神差，面色少华，形体适中，咳嗽气紧，咯白色粘痰，咳引胸痛，咽痛少食，动则汗出。 3、查体：T: P：次/分 R:次/分 BP：mmHg 神志清楚，精神尚可。发育正常，营养良好，体型适中，步入病房，步态稳健，自动体位，面容正常，查体合作，对答切题。胸廓对称，肋间隙不宽，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音，右肺可闻及散在哮鸣音。4、辅助检查：辨病辩证依据：肺胀（痰浊阻肺）：患者调摄不慎，外感风寒，正邪相争，营卫不和，故见头昏身痛，肺失宣肃，水津失布，痰浊内蕴，故咳嗽咯白色粘痰；痰淤阻滞，胸络不畅，故咳引胸痛，动则气紧，舌红苔薄白，脉滑数，均为风痰表证之象。西医诊断依据：慢性阻塞性肺病（急性加重期）依据：1、患者为老年男性，起病缓、病程长；2.主要症状：咳嗽咳痰，咯白色粘痰，咳引胸痛，头昏身重；3.体格检查：胸廓对称，肋间隙不宽，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音，右肺可闻及散在哮鸣音；4.辅助检查：初步诊断： 中医诊断：肺胀痰浊阻肺西医诊断：慢性阻塞性肺病（急性加重期）中医鉴别诊断：哮症、喘症：均以咳而上气，喘满为主症，有其类似之处，区别而言：肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状；哮是反复发作的以各病种，以喉中哮鸣有声为特征；喘是多种慢性疾病的一个症状，以呼吸气促为主要表现。从三者相互关系来看，肺胀可以属于喘症范畴，哮于喘病久不愈又可以发展成为肺胀。此外，肺胀因外因诱发，病情加剧时还可表现为痰饮中的“支饮症”。西医鉴别诊断：1.慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重期发生，其症状慢性加重，发生低氧血症和高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。2.自发性气胸：如有突然加重的呼吸困难发生，并伴有明显的发绀，患者的肺部的叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或者消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可确诊。诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，低盐饮食，必要时吸氧；2.完善相关辅助检查：血常规、生化、肺部CT、心电图等；3.西医抗感染、解痉平喘、对症支持处理；4.中药汤剂：燥湿化痰、宣肺止咳，方选二陈汤合三子养亲汤加减； 杏仁15g 苏子12g 茯苓15g 法半夏15g 枳壳15g 前胡12g 陈皮12g 桔梗12g