肺炎支原体肺炎治疗新进展.doc

_肺炎支原体肺炎治疗新进展肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎的常见病原，综合国内外报道，肺炎支原体肺炎（MPP）好发年龄在5-15岁，发病率在10%-30%之间，每隔4-7年流行1次，流行期间发病率可升至50%，好发季节为冬秋季。近年来MPP发病率逐年增高，难治性MPP病例越来越多，其中相当一部分患儿出现病程长、反复发作；病情迁延不愈；伴发多脏器功能损害；甚至危及生命。1、 抗生素治疗1、1 抗MP抗生素目前公认有效的药物主要有四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类。对儿童来说，四环素类可使患儿出现牙齿黄染、龋齿、抑制婴幼儿骨骼生长；喹诺酮类可引起软骨病；氨基糖苷类有耳毒性、肾毒性，因此上述3类药物均不适宜儿童使用。而大环内酯类由于针对性强、生物利用度高、不良反应相对较少等优点，是目前治疗MPP的首选抗生素。第1代以红霉素、白霉素、螺旋霉素及琥乙红霉素为代表，特点为血药浓度高、胃肠反应大；第2代以阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等为代表，特点为胃肠反应小、组织渗透性强、抗菌作用强、半衰期长；第3代是对第1、2代耐药株有效的酮内酯类抗生素，以泰利霉素、噻霉素为代素，具有强大的抗菌活性和优良的药代动力学。实验表明，MP可侵入血液循环引起临床症状，由此MP血症的概念已被大多数学者认同。目前认为，如果临床上治疗MPP要获得理想效果，就必须兼顾抗支原体敏感药物的血药浓度与细胞内药物浓度的平衡问题，故目前临床上广泛应用大环内酯类抗生素序贯疗法。最常用的是红霉素、阿奇霉素序贯疗法，即红霉素静脉滴注3-10天（体温正常、咳嗽减轻）后改为口服阿奇霉素3天，停4天后为1个疗程。为达到根治目的，根据病情按此方案重复2-4次，甚至4-8次。国外学者也认为抗MP感染治疗应不少于3周。由于大环内酯类抗生素的广泛应用，陆续出现了MP耐药菌株。目前耐药机制的研究已成为热点。主要包括：（1）靶位改变，基因突变或甲基化。（2）主动外排。（3）药物灭活。另有研究显示，大环内酯类抗生素和酮内酯类抗生素在体外培养时对MP抗药性是不同步的，红霉素、阿奇霉素经过两三代就出现点突变，但仍具有抗菌活性；而泰利霉素需经过32代培养才出现点突变，具只部分MP耐药。1、2 内酰胺类抗生素儿童社区获得性肺炎混合感染率在8%-40%。多数学者认为对白细胞及C反应蛋白升高明显或上述指标不高但经大环内酯类抗生素序贯治疗效果不佳时应加用内酰胺类抗生素。2、 免疫治疗 由于MP可刺激机体产生多种细胞因子，并通过细胞因子介导广泛而异常的免疫反应，故目前相当一部分学者建议免疫治疗。2、1 糖皮质激素许多临床资料表明，MP感染并发肺外损害尤其是病情严重者应用糖皮质激素后症状及体征得到明显改善，但有的病例无显著改变甚至恶化。目前认为应用糖皮质激素的指征：急性期病情严重的MPP；肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张、肺外并发症者。常用方案：甲强龙每次1-3mg/kg静滴；泼尼松1-2mg/kg.d分次口服，一般应用35天。使用前注意排除结核感染。2、2 丙种球蛋白具有抗感染和调节免疫的作用，对于该药的应用目前国内外尚无统一的应用指征，多数学者倾向于MP感染较重、有肺外并发症或有使用糖皮质激素禁忌证者（如有明显免疫功能缺陷）可应用大剂量丙种球蛋白作为辅助治疗，但对一般MP感染者不应常规使用。常用方案：丙种球蛋白400mg/kg.d，连用3-5天。2、3 免疫增强剂Kamivono等发现MPP患者即使出现药物抵抗也不一定会导致严重后果，宿主免疫成熟是决定疾病严重性的一个重要因素。对年龄小、病程长、免疫功能低下的MPP患儿可考虑加用卡介苗多糖核酸、胸腺肽等免疫增强剂。2、4 维生素A维生素A不仅参与体液和细胞免疫过程，还具有抗炎作用。吴小兰等通过体外细胞实验发现，MPP中晚期适当应用合理剂量维生素A有利于机体增强抗炎效应，保护自身及加速病原的清除，促进机体的康复；但大剂量应用维生素A可能会产生不良反应，降低宿主对细胞内感染的抵抗，并可使气道产生高反应性。这些结论仅在体外细胞实验中获得，是否可行，有待进一步研究。2、5 维生素C李桂花等应用大剂量维生素C联合复合水溶性维生素辅助治疗MPP伴发干咳取得显著疗效。2、6 中药3、 其他治疗曹兰芳等报道采用布地奈德吸入及抗过敏药物口服治疗MPP，能有效控制病情、缩短疗程、减少反复呼吸道感染，认为布地奈德吸入是治疗MP感染的首选辅助疗法。何宗明应用西米替丁联合大环内酯类抗生素佐治小儿MP感染，降低了大环内酯内的不良反应，并有相互协同作用，疗效显著，且不易产生耐药性。此外还有一些使用血浆置换、免疫吸附疗法治疗