病历表格.doc

精品文档视 力 档 案姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 初诊日期： 学校：主诉双眼 右眼 左眼 发现视力不良（ ）年（ ）个月现病史从（ ）年（ ）月发现视力下降，无红痛史，曾到当地医院就诊，采用方法为（ ），效果好，效果不佳，现视力情况为：无变化，继续下降，现来门诊就诊。既往史过敏史（水果药物海鲜环境因素） 做近视治疗 做弱视治疗 足月产 早产 吸氧史 母乳喂养 母亲孕期用药史 母亲孕期发烧史遗传因素父母均无近视 母亲近视（轻度中度高度） 父亲近视（轻度中度高度）祖父近视（轻度中度高度）祖母近视（轻度中度高度）环境行为因素弹 琴 拉小提琴 书法 绘画 喜欢玩小玩具 喜欢手工 看书时间长 看电视 玩电脑 写字姿势不正确 其它（ ）平均每天用眼量 （ ）视力检查远视力: 右： 左: 矫正视力：右： 左： 近视力：右： 左：立体视检查正常（ ） 下降（ ） 异常（ ） 立体盲（ ）显然验光(插片、电脑)OD（ ）DS联合（ ）DC（ ） 视力：（ ）OS（ ）DS联合（ ）DC（ ） 视力：（ ）散瞳验光OD（ ）DS联合（ ）DC（ ） 视力：( )OS（ ）DS联合（ ）DC（ ） 视力：( )远用镜方OD（ ）DS联合（ ）DC（ ）OS（ ）DS联合（ ）DC（ ）复式回归镜瞳距（ ）mm近用镜方OD（ ）DS联合（ ）DC（ ）OS（ ）DS联合（ ）DC（ ）瞳距（ ）mm眼位检查33cm角膜映光：位正 光点：在内 在外交替遮： 不动 移动：向内 向外遮去遮： 不动 移动：向内 向外 眼肌检查各运动方向无障碍 （ ）方向运动障碍眼睑右眼闭合：无障碍 下垂 左眼闭合：无障碍 下垂结膜正常 充血 滤泡 结石 瘢痕角膜透明 充血 混浊巩膜正常 黄染 充血房水清 混浊 虹膜纹理清 纹理欠清瞳孔（ ）mm 圆 欠圆对光反应：存在 迟钝 消失晶体透明 混浊 脱位 无晶体 人工晶体玻璃体透明、混浊 变性 脱离及增殖性病变等眼底检查视盘边界：清 楚 模 糊 颜 色： 淡红 苍白 C/D：（ ）、A/V=（ ） 黄斑中心凹反光：存在 消失 注视：中心 旁中心（ ） 出血 渗出 近视弧 豹纹状 四孔灯检查同视机检查同时视：融 合： 内融合 外融合立体视：电生理检查其他检查诊断屈光不正 弱 视 其他结论病例分析干预要点干预方案立体养眼训练 互动凝视训练 空间健眼训练 CAM训练按摩 离子导入 眼贴 红光闪烁后像 精目训练 光刷 弱视训练刺激软件家庭护眼模式阳光亮眼操 学习镜 舒目镜 叶黄素 间断用眼 集合功能训练 绿色读写训练 定期复查家长监督事项主管医生签字主管护士签字病历抽检人签字三级技术检查签字病程记录 病程记录 视力训练服务日志日期视力检查立体视觉检查沟通记录方案调整爱眼老师及家长签名右眼左眼年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日视力训练服务日志日期视力检查立体视觉检查沟通记录方案调整爱眼老师及家长签名右眼左眼年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日读写训练记录日期家庭用眼情况沟通记录 家长签字： 爱眼老师签名：日期家庭用眼情况 沟通记录 家长签字： 爱眼老师签名：读写训练图片对比照训练前训练中训练后读写训练记录日期家庭用眼情况沟通记录 家长签字： 爱眼老师签名：日期家庭用眼情况 沟通记录 家长签字： 爱眼老师签名：读写训练图片对比照训练前训练中训练后视欣眼科病历书写评分表 一般项目（齐全、详细、准确）4病史15分主诉（符合要求） 2 现病史起病情况：时间 1采用方法： 1效果 1现视力情况 1既往史： 3遗传因素： 1环境行为因素： 5检查项目42分视力检查： 7立体视检查 3瞳距检查： 2验光检查： 6眼底检查： 3裂隙灯检查：眼睑、泪器、角膜、结膜、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、前房、 6眼压检查： 3四孔灯检查： 3同视机检查： 3眼位检查： 3眼肌检查： 3辅助检查 2诊断主要诊断、次要诊断 (符合诊断规范要求) 3排序(符合诊断规范要求) 1干预要点8病历分析8干预方案10签 名2格式规范、书写工整、无错别字 5病例评分客户评级功效评级顾