前列腺癌根治性放疗靶区.doc

_前列腺癌根治性放疗规范目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识，参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出规范化建议。 1、体位固定及CT定位：定位前4小时可口服4% 1000ml稀释的肠道对比剂，定位前排空直肠，憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。2、前列腺及精囊腺靶区勾画（1）局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。（2）前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画肿瘤靶区（GTV，转移淋巴结除外），只勾画临床靶区（CTV）（图1）。（3）前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。（4）前列腺尖部以尿道球部上0.5cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。（5）精囊腺只需包含紧邻前列腺22.5cm的范围（图3）。（6）计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1cm，但向后方向仅外放0.50.6cm以减少直肠照射（图4）。（7）前列腺及精囊腺靶区的放疗剂量为75.6-81Gy。3、盆腔淋巴引流区靶区勾画（1）对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。盆腔淋巴结转移几率评估方法：Pisansky等: T分期与盆腔淋巴结转移关系：T2a（3.3 ），T2b（10.8），T3（25）。Roach公式：Node(+)=2/3PSA+(Gleason-6)%15%有较大盆腔淋巴结转移危险；30%有很大盆腔淋巴结转移危险。前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计（Partin表）：（2）盆腔淋巴引流区范围：从L5与S1交界水平勾画至耻骨联合上缘水平。（3）盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结。CTV勾画包括髂血管及其外7mm距离，一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。（4）骶13椎体水平应包括髂内、髂外淋巴结和骶前淋巴结（图6），骶前包含椎体前1.52cm（图5）。（5）骶3椎体以下包括髂内、髂外外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。（6）髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处，即定位CT所示股骨头顶端层面水平）（图8）。（7）闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图9）。（8）盆腔淋巴引流区PTV为CTV外放0.5cm（图4）。（9）盆腔淋巴引流区预防剂量为45-50Gy，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结，剂量不低于70Gy。4、正常组织和结构勾画（1）主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构（图10）。直肠从坐骨结节水平勾画至骶3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头勾画全股骨头范围，小肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的小肠体积（层厚0.3cm），结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积（图10）。（2）正常组织器官剂量限制如下：直肠V50（接受50Gy的体积百分比，余此类推）50%，极限V7020%；膀胱V5050%，极限V7030%；股骨头V505%；小肠V505%，最大剂量52Gy；结肠，V5010%，最大剂量55Gy。5、采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。前列腺癌包