伤寒-本科完整版本

伤寒Typhoidfever伤寒是由伤寒杆菌引起、经消化道传播的急性肠道传染病。主要临床特点基本病变主要并发症持续发热、表情淡漠相对缓脉、全身中毒肝脾肿大、玫瑰疹WBC及EC减少全身单核-巨噬系统增生回肠末段淋巴组织增生肠出血肠穿孔病原学伤寒杆菌属于沙门氏菌属D组，G-；有鞭毛，能活动，无芽胞和荚膜；培养特性：胆汁培养基生长良好；耐寒、不耐热、干、酸、日光。在肉、蛋、奶、豆制品中可以生存、繁殖。病原学抗原：菌体抗原（O）；鞭毛抗原（H）；多糖毒力抗原（Vi）；可诱导相应抗体。主要致病因子：内毒素流行病学——传染源患者：在整个病程中自粪便排出伤寒杆菌，第3~4病周排菌率最高。带菌者：潜伏期带菌者

暂时带菌者（＜3个月）

慢性带菌者（＞3个月）水源食物接触虫媒常致爆发流行常致散发流行流行病学——传播途径粪普遍易感病后可获较持久的免疫力，再次感染少见伤寒与副伤寒无交叉免疫流行病学——人群易感性季节性：全年散发，夏秋高峰。地区性：发展中国家多见；人群分布：学龄期儿童、青壮年流行特征发病机制

基本病变：全身单核-巨噬细胞系统增生，回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡尤著。病变特征：伤寒细胞、伤寒结节。病理变化临床表现潜伏期：平均7-14日典型病例分为初期、极期、缓解期、恢复期四期，自然病程约5周。典型伤寒初期（第1周）前驱症状：畏寒、乏力，少有寒战。起病：起病缓慢，起病方式多样，如：上呼吸道症状；神经精神症状；消化道症状。特点：进展缓；体温呈阶梯状上升，5～7天达到39℃～40℃；极期（第2~3周）发热：稽留高热，可持续2周以上；神经系统：重听（耳鸣耳聋）；表情淡漠；神志呆滞、谵妄、昏迷；循环系统：相对缓脉，重症者可循环衰竭。典型伤寒玫瑰疹（Rosespots）时间：第7~14天出现；部位：胸、腹、肩背，成批出现；数目：每批10个以内，维持2-4天；形态：淡红色斑丘疹，直径约2～4mm；典型伤寒消化系统：纳差、腹胀；便秘多见，少数腹泻；腹痛（右下腹为著）、右下腹深压痛；脾、肝肿大：可并发中毒性肝炎典型伤寒缓解期（第4周）体温波动下降，约一周左右恢复正常。体温脉搏关系恢复正常。仍可出现肠出血、肠穿孔。典型伤寒恢复期（第5周）

症状大都消失，仅有虚弱无力、多汗、消瘦、贫血，食欲亢进，常有伤寒病后特有的饥饿感。典型伤寒临床类型

轻型普通型迁延型暴发型小儿、老年伤寒复发和再燃复发指伤寒退热后1～3周后伤寒症状再度出现，血培养阳转。多见于抗菌治疗不彻底、机体免疫力低下者，与病灶内的伤寒杆菌未彻底清除、再次繁殖入血有关。再燃多在病程缓解期，体温波动下降，但未达正常时又复上升，持续5-7日，血培养可再次阳性。与菌血症未能完全控制有关。并发症肠出血——最常见的并发症。时间：多在病程第2~3周；诱因：腹泻、饮食粗糙、过量进食、用力排便、不当灌肠、活动过多；表现：隐血、黑便、洗肉水样或暗红色便。大量出血可致休克肠穿孔——最严重的并发症时间：多在病程第2~3周；部位：多发生于回肠末段；表现：突发右下腹痛、休克→暂时缓解→腹膜炎。并发症并发症

中毒性肝炎：多见于发热阶段；

中毒性心肌炎：多见于第2~3周；

支气管炎/肺炎：多见于极期和后期；

溶血性尿毒综合征：多见于第1~3周；

常规检查

病原学检查

血清学检查实验室检查实验室检查血常规：白细胞总数及中性粒细胞减少嗜酸粒细胞减少或消失尿常规粪常规血培养：第1~2周阳性率可达80%。骨髓培养：阳性率高于血培养。粪便培养：第3~4周阳性率达75%。带菌者也可阳性。尿、胆汁、玫瑰疹刮取物实验室检查肥达反应(Widal‘stest)第1周末，第2周初开始出现，第4周阳性率可达80%，约3.3%的人始终阴性。实验室检查结果判定：“O”抗体效价单次1：80以上，“H”抗体单次1：160以上；或“O”抗体效价4倍以上增长有诊断意义。流行区正常人因平时生活的接触，血清中可有低效价“O”、“H”抗体；实验室检查诊断流行病学：季节（夏秋）、地区、卫生情况、既往病史、预防接种史及接触史临床特点：持续发热；腹痛腹胀；表情淡漠；相对缓脉；玫瑰疹；肝脾肿大。并发肠出血或肠穿孔有助于诊断实验室检查：血象、血/骨髓培养、肥达反应治疗

基础治疗

对症治疗

抗菌治疗基础治疗隔离：每周1次粪培养、连续2周阴性为止。护理：体温、脉搏、血压、粪便性状；休息：严格卧床至退热后1周；饮食：营养、无渣、少量多餐低糖低脂低蛋白热退2周后恢复正常饮食；对症治疗高热：物理降温；防止退热药导致虚脱；便秘者：低压灌肠，禁高压灌肠、泻药；腹泻者：黄连素，不可用阿片类；腹胀者：减少产气，禁用促进肠蠕动药；严重毒血症可用小剂量激素，但可掩盖肠穿孔抗菌治疗急性感染：疗程2周首选氟喹诺酮类。孕妇、幼儿、乳母慎用三代头孢：可与喹诺酮类联合；慢性带菌者：疗程4~6周氧氟沙星/环丙沙星氨苄西林/阿莫西林复发者：同初发者。处理并发症肠出血：绝对静卧；禁食；镇静；严密观察生命体征、便血情况；补液、止血，酌情输血；必要时外科治疗。肠穿孔：

禁食、胃肠减压；输液、补血；强效抗感染及时外科处理。处理并发症预防隔离患者至体温正常后15天及时发现、治疗带菌者接触者医学检疫15天；做好水源、饮食、粪便、苍蝇的管理，避免不良卫生习惯；口服减毒活菌苗Ty21a株副伤寒Paratyphoidfever由副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的急性肠道传染病，与伤寒相近。临床特点副伤寒丙脓毒血症、伤寒、胃肠炎有寒战、体温上升快；常见迁徙性化脓灶；肠出血、肠穿孔少见副伤寒甲、乙与伤寒相似，病情轻、病程短；肠道病变少、表浅，并发症少；复发率高

诊断血液、骨髓、粪便、脓液培养治疗同伤寒，脓肿加强抗菌及外科治疗病案分析患者女性,28岁,因持续发热17天入院。患者于9月1日开始突起畏寒、发热,体温38℃,自认为“感冒”,未经特殊治疗,3天后体温升至39℃,全身不适,到当地医院就诊,血象检查:WBC7×109/L,N0.62,E0.02,L0.35,经青、链霉素治疗无效。9月5日再去医院就诊，检验结果如下肥达反应："O"1:40,"H"1:80,"A"1:40,"B"(-),血象:WBC6.7×109/L,N0.65,L0.35。病案分析改用氯霉素治疗，体温持续不退,全身酸痛,伴有腹胀,右下腹压痛,9月17日晨大便呈暗红色,并感头晕,面色苍白,口渴,出冷汗,即以“发热待查”收住院治疗。病案分析体格检查:T38.5℃P120次/分BP80/50mmHg。发育正常,急性重病容,面色苍白,颈软,心律齐,无杂音,心率120次/分,双肺呼吸音清晰,腹软,肝质软，