内科护理质量检查表.doc

。 病房护理质量检查表（内科） 日期： 年 月 日项目类别考核内容考核标准分值扣分标准扣分实得分一、临床护理质量30分(一)基础护理15分护士素质护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整洁、长发戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、衣袖、裙摆不能露出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要求、端庄、自然大方、面带微笑1一项不符每人扣1分，缕次不改加扣10分。病人一览表和卡片填全各项目内容，有护理标志，饮食标志。1检查卡与病案，床头卡三者相符，缺一项不符扣全分。病人疾病指导健康宣教执行护理程序操作前详细了解患者的既往史、药物过敏史、向患者告知操作的目的、方法、用药方式、方法、操作过程、不良反应及注意事项、所需时间等；交待要详细、无误、无遗漏；反复沟通直至患者接受程度良好。2告知有误、患者不理解、不懂、不配合、不得分。护士不执行不得分。生命体征的观察及护理生命体征观察及时、处理正确。2观察不到位、不及时、发现异常不汇报，每一项扣1分陪送制送检制执行认真执行陪送制、送检制，服务到位、患者满意2服务不到位、患者不满意，每一例扣1分病房护士分诊职责履行对一般病人应测量血压,发热患者应测量体温；加强巡视,视病情轻重,决定病人是否需要提前就诊；发现传染病患要及时隔离,并指导就诊；复查再分诊,保证患者专科专治。1每一项做不到位或漏项扣1分护理盘准备各类护理盘健全，用物齐备，标识清晰。1用物不足、标识不清各扣1分临床专项护理执行标准符合规范1见附录医嘱、查对制度执行正确执行医嘱及查对：做到每班、每日、夜、24小时、每周查对；并签字及记录；发现医嘱不符应及时询问或报告。确定无误方能执行。2医嘱执行有误、未核对、核对不及时、不得分；该报不报的不得分并视情况加罚（10分以上）。应急处理发现患者病情危急、立即通知并紧急情况应实施必要救护。1未发现病情变化、发现未实施救护、未实施转级护理制度、不得分并视情节严重程度加罚（10分以上）皮肤护理、卧位安全患者头发指（趾）甲清洁整齐；口腔皮肤清洁、床铺干燥整洁；无压疮、烫伤、坠床和其他护理并发症；卧位正确舒适，各管道固定良好、通畅，符合护理常规要求；晨晚间护理执行到位，做好出入院护理。1每一项不合格扣1分，有并发症出现不得分(二)危重患者护理质量5分1、护理程序观察评估确定诊断计划落实符合护理程序（要求措施与记录一律在本班完成；有记录、有措施、有效果）1每一项不符合扣1分2、病情观察及护理能及时发现病人症状突变，做到及时上报并给予及时的转级护理1分级护理执行不到位、未及时上报、转级各扣1分3、心理护理及健康宣教能按病人所需给予健康宣教，制定合理的护理计划，完成护理程序1每一项不合格扣1分项目类别考核内容考核标准分值扣分标准扣分实得分一、临 床 护 理 质 量30 分(二)危重患者护理质量5分4、管道护理各类管道位置正确、固定良好、通畅无阻；一次性引流管、引流袋5-7天更换1次；吸氧管24小时更换2次、胃管、连接管及尿管、尿袋每周更换1次；湿化瓶每天更换并终末消毒，湿化瓶干燥保存；吸氧有记录。0.5每一项不合格扣1分5、冰帽护理采用合理方式使病人及家属接受治疗、患者满意；禁冻伤；严密观察效果；治疗期间勤指导0.5患者不满意、不符合标准扣1分；出现不良后果、不得分。6、气管切开护理室内温度20摄氏度、湿度6070%；气管套管一般46小时消毒、浸泡一次；严密观察：注意有无皮下气肿、气胸、保持呼吸道通畅；用无菌双层盐水湿纱布覆盖于套管外口；拨管前先试堵管、一般全堵2448小时，病人平稳方可拨管；每日口腔护理清洁到位、无异味、溃疡、并发症等发生。0.5一项不符扣1分情节严重加罚；出现并发症、不得分。(三)整体护理质量4分护理程序的执行护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作；健康教育覆盖率100%；患者对健康教育的知晓率达90%以上；有专科疾病的护理计划（每个护士必须完成当班护理程序护理评估、有计划、有措施、有效果有记录）4每1例患者不满意扣1分；不符合护理程序、不执行及不到位、不得分。(四)消毒隔离工作质量6消毒隔离工作执行情况1、执行无菌技术操作过程中，衣帽整洁、戴口罩，室内整洁、无尘埃，并严格执行无菌技术操作原则。1每一项不合格扣1分2、清洁、无菌物品、器械保养符合规定，做到整洁、定量、定位0.5每一项不合格扣1分3、处置室分共明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求0.5每一项不合格扣1分4、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求0.5每一项不合格扣1分5、医务人员手清洁、消毒符合要求0.5每一项不合格扣1分6、为患者进行注射时做到一人一针、一管、一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床、桌一桌一巾执行率达100%0.5每一项不合格扣1分7、无菌物品、消毒剂等使用符合要求0.5每一项不合格扣1分8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物物按卫生部医疗机构医疗废物管理办法分类处置，专人收集、运送至医疗废物暂存处。0.5每一项不合格扣1分9、氧气、湿化瓶、连接管一般使用后用500MG/L含氯消毒液消毒处理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒处理）含氯消毒剂浸泡30分钟清水冲净、凉干保存。0.5每一项不合格扣1分11、碘伏、酒精、利凡诺、盐水每日更换，同时更换消毒液，并注明启用的时间。0.5每一项不合格扣1分12、体温计、血压计用后消毒处理0.5每一项不合格扣1分二护理管理质量40分(一)病区管理质量病区质量管理1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，不准吸烟、会客、吃零食、办私事1每一项不合格扣1分2、病区办公用品、仪器等放置有序；安置病人有序、不贻误病情的诊治。1每一项不合格、病人不满意扣1分；贻误病情不得分3、病区内床旁桌、椅、病床要摆放整齐、各成一条线。1每一项不合格扣1分4、患者能够遵守医院的规章制度1每一项不合格扣1分5、病区消毒隔离工作执行符合规定，患者安排有序1每一项不合格扣1分(二)护理文书书写质量分护理文书书写护理记录单重点突层次清楚，书写字迹工整、页面清洁整齐，内容客观真实、准确、及时、完整，正确使用医学述语。1体温单：项目填写齐全、准确，面清洁整齐，无错别字及涂改，绘制美观，点圆叉正，点叉大小致（1-2毫米），连线粗细均匀，时间、数值及连线绘制准确，加测的次数符合常规要求。每一项不符合标准扣1分。护理记录单：病情描述准确、及时，语句通顺，记录内容客观、真实，体现专科特点；书写过程出现错字时不得采用刮、涂、粘等方法，项目填写齐全、无遗漏；根据护理级别按规定时间记录，病情变化随时记录；危重患者的护理记录要有病情描述、护理措施及效果，真实无误；出院转科记录要书写疾病的出院或转归小结，并执行签字；液体出入量记录准确。医嘱本：认真执行签字、核对及时无误，无涂改、无遗漏。护士交班本：交接内容清楚、准确，重点突出；有新、重、术标志，无遗漏。每一项不合格扣1分（医嘱单、护理记录单、体温单记录协调一致）二护理管理质量40分(三)急救药品急救药品完好率急救药品种类、数量符合规定，储备齐全、无误，标识清楚，用后及时补充，无过期药品；急救设备、药品、物品专人负责管理、定位放置、定期检查、保养、维修，确保处于功能状态；护士能熟练掌握其用法、注意事项、并能熟练的操作。（其中包括冰箱药品管理）1药品、设备的管理每一项不合格扣1分；不能熟练掌握药品、设备用法；不会使用、不得分；有记录缺项每一项扣一分、无记录不得分临床科室常用的抢救包配置齐全。1每一项不合格扣1分；对包内物品不详不得分(四)各种登记书写质量各种登记书写各类登记本齐全、规范1每一项不合格扣1分登记及时、准确、完整、无漏项，字迹清晰，页面整洁，登记内容符合要求1每一项不合格扣1分(五)护理规章制度基本护理规章制度执行护理人员熟练掌握岗位职责及护理规章制度内容,并能严格执行。1执行不到位扣1分；不掌握不得分（六）护士长质量管理30分1护士长仪表、礼仪、服务行为符合规范要求2不合格不得分2护士长应掌握护士思想动态、关心护士、并能解决其困难1不合格不得分3护士长应及时传达上级精神并贯彻执行（执行要求：积极、自愿、能充分发挥组织协调能力，确保各项工作的实施2寻找各种原因不服从、无组织、协调能力、不得分4护士长熟练掌握、严格执行院规院制、岗位职责1不能掌握、执行不到位不得分5遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不脱岗、串岗、创建和谐团队。1违反规定不得分6制定年、季、月、周计划并组织实施（计划合理、详细、认真、重点突出，并有总结、整改措施、实施到位、有效果、有记录）1不合格每项扣1分；无计划、整改、无记录、无效果不得分；严重加罚7、每日参与床前交接班并指导晨、晚间护理1不合格一次扣1分8、科室繁忙是应参与治疗、护理工作1不合格扣1分9、履行岗位职责1不合格一项扣1分10、确保工作安排合理、有序。确保工作整体安全1无护理人员临床工作分配情况记录扣211、每日（三查房）、周、月执行护理查房、有记录、能真正发现问题及解决问题，保证护理安全。1无真实记录、无查房、存在问题均不得分12、执行护士长节、假、日查房制，并能发现与解决实际问题1每漏一次扣1分；无记录、发现问题未及时解决或未发现问题均不得分二护理管理质量40分（六）护士长质量管理30分13、对质量缺陷有分析、讨论、整改及效果评价并记录（要求真实）；每月至少一次汇报。1无记录、无效果、无整改、无反馈均不得分14、能随时巡视、了解、掌握病人情况、并能参与病人健宣教、指导及抢救工作的抢救与健康宣教及指导1不巡视、巡视不到位（每日上、下午至少各一次）不得分；无应急预案、无演练、不参加抢救不得分。15、按照院规执行科室绩效考核、做到考核认真、公1无考核、考核不及时、不得分平、真实（时间：每月20日23日）16、每月执行岗位评估并每半年根据岗位说明书做出总评估。要求：评估真实、准确、无疑意、并有记录。1无评估、评估不到位不得分。17、每半月组织科内基础护理、基础技能、护理程序、重患护理、抢救、应急反应、专科疾病护理等培训；护理服务制度规范、礼仪规范及其流程的培训（要求：有真实记录、有效果）1无培训、无真实记录不得分；无效果不得分18、每月召开护理人员会议至少两次（要求：有记录、有针对质量的分析、整改措施及实施计划）1无记录、无计划、无措施不得分19、执行访视制（要求：有真实日常沟通记录及每月沟通记录）、有整改、有效果、有反馈记录并有持续性1无对上月反馈记录、不得分20、保证科室质控员职责完成到位1质控员工作不到位一例扣5分；造成纠纷、差错、事故、不得分21、护理质量监控工作落实到位、无差错、事故发生（要求：能及时发现、及时解决、并预先预防措施及时得当）1出现隐患不能预防、隐患出现后不能排除不得分；有差错、事故发生、不得分其余扣1分22、有护理人员教育、学习（护理部、科内）、考核、护理安全记录1无真实记录、无效果每人扣1分23、整改措施应归档（要求：措施有持续性、包括护理部下达整改通知与科内的；有显著效果）1无真正整改、无归档、无效果不得分24、科室医技检查护理措施落实到位（要求：确保正确、及时）1措施落实不到位扣每人每项1分25护士长严格执行重患护理质量分析、疑难病例讨论、会诊、死亡病例讨论制度1无记录、不掌握、执行不到位、不得分26、感染监控的管理到位（要求：有相关记录、真实、完整）1无记录、执行不到位每项扣1分27、科室内物品、器材做到科学规范管理、备齐到位并方便使用1管理到位、无贻误病情现象28实习生管理要严格到位、无差错、事故发生。（要求：定人、定岗、随时抽出其带教情况、确保有序、安全）1有差错、事故不得分；其他不合格每项1.5分三护理服务质量30分护理服务质量行病区清洁安静到位 入院接待到位 服务态度到位 舒适服务到位 保护隐私到位 方便病人到位 全程服务到位1、严格执行护理人员医德规范和行为准则；病人出入院、住院期间护理服务制度4执行不到位扣2分、不执行不得分2、严格执行护士文明用语规范、护士礼仪、服务规范及服务规范流程4不规范扣2分、不执行不得分、其余每人每项扣2分3、严格执行各岗位职责及护理服务环节职责到位4不掌握、不执行、不得分；执行不到位每项扣2分4、严格执行护理培训计划、并有真实的记录、有效果执行到位3无真实记录、无效果、执行不到位不得分5、转诊患者由护士陪送至相关科室、做好交接、保证转运过程安全3不到位、无陪送不得分6、关心、爱