ACS合并房颤患者抗栓策略.ppt

ACS合并房颤患者抗栓策略 P2Y12抑制剂疗效 安全性平衡 SACN CLO 16 02 0332 400 10 05 主要内容 一 ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二 ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 主要内容 一 ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二 ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 房颤合并冠心病患者流行病学数据 Zoni BerissoM etal ClinEpidemiol 2014 6 213 20AkaoM etal JCardiol 2013 61 4 260 6ChiangCE etal CircArrhythmElectrophysiol 2012 5 4 632 9 ACS患者中10 21 合并房颤 Circulation 2014 130 23 e199 267 合并房颤显著增加ACS患者死亡风险 STEMI患者来自GUSTOI GUSTOIIb GUSTOIII ASSENT2 ASSENT3 ASSENT3Plus研究 NSTE ACS患者来自GUSTOIIb PURSUIT PARAGON A PARAGON B SYNERGY研究 LopesRD PieperKS HortonJR etal Heart 2008 94 7 867 73 Lopes等合并分析了10项ACS临床研究 N 120566 结果显示 AF显著增加ACS患者短期 1 7天 长期 8天 1年 死亡风险 房颤与栓塞 房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓 左心耳是最常见的血栓附着部位左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞 其中90 是脑动脉栓塞 缺血性卒中 10 是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等Framingham研究的数据显示 非心脏瓣膜病变房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5 6倍 非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5 左右 是非房颤患者的2 7倍 占所有脑栓塞事件的15 20 房颤是脑卒中的独立危险因素 中华心律失常杂志2015 19 5 321 384 ACS合并房颤患者血栓特点 MackmanN Nature 2008 451 7181 914 8 高流速 白色血栓 为主富含血小板 ACS冠脉血栓 低流速 红色血栓 为主富含纤维蛋白 AF心房血栓 ACS合并房颤患者抗凝和抗血小板治疗 TheJournalofEmergencyMedicine2008 34 4 417 428 抗栓需求与出血风险叠加 LipGY HuberK AndreottiF etal ThrombHaemost 2010 103 1 13 28 FaxonDP EikelboomJW BergerPB etal ThrombHaemost 2011 106 4 572 84 400 2015 011 006 CHA2DS2 VASC评分评估卒中风险 ESC指南建议CHA2DS2 VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险CHA2DS2 VASc积分 0分 即 65岁的孤立性AF 没有危险因素的低风险患者 不推荐抗血栓治疗 CHA2DS2 VASc积分 2分 推荐OAC治疗 CHA2DS2 VASc积分 1分 建议使用有效的中风预防治疗 主要是OAC抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者 JanuaryCT etal JACC 2014 64 21 e1 76CammAJ Etal EurHeartJ 2012 33 21 2719 47 400 2015 011 007 HAS BLED评分评估出血风险 ESC指南建议应用HAS BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险 积分 3分时提示 高危 出血高危患者在开始抗栓治疗 不论使用OAC或者抗血小板治疗 后 需要谨慎和常规检查随访 400 2015 011 008 JanuaryCT etal JACC 2014 64 21 e1 76CammAJ Etal EurHeartJ 2012 33 21 2719 47 主要内容 一 ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二 ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 抗栓药物选择 阿司匹林和氯吡格雷新型P2Y12受体抑制剂 口服抗凝药物 经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂 华法林 其在房颤患者脑卒中的一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定NOAC有用药方案简单 大出血风险少等特点 口服抗血小板药物 中华心律失常杂志2015 19 5 321 384 ACS伴房颤患者抗栓治疗现状 持续服用至12个月的患者比例 2005年1月至2008年8月在北京安贞医院接受PCI置入DES的房颤患者622例 分析患者出院时使用抗栓药物的情况以及12个月时的依从性 TT 三联抗栓治疗 DT 双联抗血小板 WS 华法林 抗血小板单药 64 142 340 355 116 125 GaoF etal CircJ 2010 74 701 708 荟萃分析 三联治疗降低卒中风险 但并不能有效降低死亡及MI风险 且大出血风险显著增高 荟萃分析 显示 对于有长期OAC适应症行冠脉支架置入的患者 相比双联抗栓策略 三联抗栓治疗能有效降低卒中风险 但死亡及MI风险无显著差异 而大出血风险显著增高 GaoF ZhouYJ WangZJ etal IntJCardiol 2011 148 1 96 101 共纳入9项研究 其中1428例接受三联抗栓治疗 3753例接受双联治疗 3533例DT 220例WS TT 华法林 ASA 氯吡格雷 DT ASA 氯吡格雷 WS 华法林 单个抗血小板治疗 400 2015 011 021 丹麦全国性登记研究 三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高 丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例 结果提示 三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现 30天出血事件率高达22 6 比较不同组的早期及晚期出血风险 三联抗栓组呈持续增高 提示无安全治疗窗 LambertsM OlesenJB RuwaldMH etal Circulation 2012 126 10 1185 93 HR 95 可信区间 400 2015 011 022 WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性 国际多中心 前瞻性 开放标签 随机对照研究 N 573 1 1随机分组 OAC 氯吡格雷75mg 日治疗1年可显著减少出血风险达64 累积发生率 三联疗法组二联疗法组 RRR 64 DewildeWJ Lancet 2013 381 9872 1107 15 WOEST研究为国际多中心 前瞻性 开放标签 随机对照研究 N 573 该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验 比较了二联疗法 OAC 氯吡格雷75mg 日 与三联疗法 OAC 氯吡格雷75mg 日 ASA80mg 日 的疗效和安全性 主要终点 所有出血事件 TIMI标准 次要终点 复合缺血事件 死亡 MI 卒中 TVR及ST 各单项的出血 缺血事件 400 2015 011 029 OAC 氯吡格雷治疗预防缺血风险优于三联治疗 次要终点 脑卒中 死亡 心肌梗死 支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点 主要终点和次要终点的各个单项组成成份 DewildeWJ Lancet 2013 381 9872 1107 15 累积发生率 三联疗法组二联疗法组 400 2015 011 030 2014房颤指南援引WOEST研究作出推荐 对于CHA2DS2 VASc积分 2分的房颤患者 在接受血管重建后 PCI或外科手术 选择口服抗凝剂 氯吡格雷 75mg 天 的治疗是合理的 IIB JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014 新型P2Y12受体抑制剂在ACS合并房颤患者中的证据不足 临床上华法林使用受限 华法林治疗的局限性 治疗窗狭窄 药代动力学多样性 药物间相互作用 中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志 2003 31 12 913 6 王春娟 王春雪 王拥军 等 中国新药杂志 2012 21 11 1203 9 中国房颤住院病例 N 9297 首发缺血性卒中或TIA患者 N 11080 来自中国国家卒中登记数据库 CNSR 已知NVAF 且适宜抗凝的患者中 400 2015 011 012 NVAF 非瓣膜性心房颤动 新型OAC面市 为ACS合并房颤提供更多选择 ATIII Xa IIa 1 1ratio 普通肝素 1930s ATIII Xa 静脉间接Xa抑制剂 2002 IIa 口服直接凝血酶抑制剂 2004 ATIII Xa IIa Xa IIa 低分子肝素 1980s II VII IX X ProteinC S 华法林 1940s Xa 口服直接Xa抑制剂 2008 IIa 静脉直接凝血酶抑制剂 1990s 达比加群酯 阿哌沙班 利伐沙班 新型OAC临床应用经验有限 有待进一步验证 适用于 达比加群酯 RE LY 利伐沙班 ROCKET AF 阿哌沙班 ARISTOTLE 需待进一步研究 瓣膜性房颤 人工瓣膜置换 瓣膜修补术后患者的应用价值与抗血小板药物联用的疗效与安全性2014年AHA ACC HRS指南 尚不推荐新型OAC应用于房颤 ACS患者 有卒中风险的非瓣膜性房颤患者 疗效不劣于 优于华法林出血风险低 FaxonDP EikelboomJW BergerPB etal ThrombHaemost 2011 106 4 572 84 FaxonDP CurrTreatOptionsCardiovascMed 2013 15 1 11 20 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014 64 21 e1 76 400 2015 011 018 房颤 ACS患者中NOAC正在进行的研究 https clinicaltrials gov 主要内容 一 ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二 ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 NSTE ACS合并房颤患者的抗栓药物管理 NSTE ACS合并非瓣膜性房颤 PCI 药物治疗 CABG 管理策略 低 中危 如HAS BLED 0 2 高危 如HAS BLED 0 2 双抗 双抗 单药治疗 出血风险 PCI ACS后时间 0 4周 6个月 12个月 终身 O A C O A C O CorA O 口服抗凝药 VKA或NOAC 阿司匹林75 100mg d 氯吡格雷75mg d RoffiM etal EurHeartJ 2015Aug29 pii ehv320 Epubaheadofprint 双抗 三联 三联 双抗 C CorA O CorA O O A 无论三联抗栓或双抗抗血小板治疗 氯吡格雷都是指南推荐的 2014ESC EHRA EAPCI ACCA联合共识 LipGYet