血液透析充分指南解读.doc

。血液透析充分性指南解读在过去的几十年里，透析依赖患者群体生存率已经明显提高，现在突出的问题是并发症。伴有严重合并症、透析治疗较晚、透析不充分、总体机能降低的老年患者透析后一年生存率仅为25%，而那些不伴有其他严重疾病、透析较充分、继续参加社会活动的透析患者一年生存率达到100%，五年生存率仍高达80%。年龄对预后的影响已经远远低于并发症。充分的血液透析越来越受到重视。透析充分性含义：充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮助患者保持生活和工作能力；透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；透析方案应个体化，并规律监测和评估。评估透析充分性应包括患者身心健康状况；患者营养状态；小分子清除率( 尿素动力学模型）；超滤充分性；血压控制；蛋白分解率(PCR)；贫血、酸中毒和骨病控制。美国肾脏医师协会(RPA)1993年的“血液透析充分性的临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法，并且规定了对于几乎无残余肾功能、每周透析3次的成年(大于18岁)走透患者的最低血液透析剂量。RPA特别建议：采用单室、可变容积尿素动力学模型(Kt/V)，每月测定血液透析充分性，从而使ESRD的血液透析患者获得最大益处。建议的Kt/V应至少为1.2(尿素减少比率（URR） 65%）。当Kt/V 低于此水平时，应采取纠正措施。美国血液透析充分性工作组发现RPA“血液透析充分性的临床指南”中所涉及的内容是有限的，因此在以下方面进行了补充：理想的血液透析剂量；儿科患者的血液透析充分性；确定透析剂量时血样的采取；透析器复用；患者舒适度和依从性。1997年，NKF-K/DOQI血液透析充分性工作组发表了血液透析充分性的循证医学临床指南。简而言之，该指南建议：应用单室可变容积模型来计算透析过程中的尿素分布和清除，至少每月1 次；对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程中尿素清除进行定量； Kt/V 的处方应 1.3，以保证实际的Kt/V 1.2；在每次使用透析器之前应常规测定其基础的总血室容积（TCV）；如果透析器的TCV小于基础值的80%就应弃之不用；努力减少患者透析中的痉挛和低血压,以保证患者的舒适性。指南建议，对于成年及儿科患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。在临床实践中，尿素是最常用作测定小分子物质清除情况的指标。这是因为尿素是蛋白质分解代谢的主要产物，在透析治疗间期，占体液积累的含氮废物的90%，分子质量小、易被透析清除；而且尿素清除容积与患者的预后(如死亡率和发病率)密切相关。尿素清除率已被公认为小分子溶质清除率的标志，可以通过以下方法测定：尿素减少比率(URR)；尿素动力学模型（UKM）； Kt/V 值计算。英国肾脏协会和美国K/DOQI指南建议Kt/V的最小值为1.2。大多数透析单位必须制定更高的平均值或中间值以实现这个目标。欧洲透析指南最新推荐目标为一周透析3次，透析患者的Kt/V大于或等于1.4。但HEMO研究提示对一周三次透析患者，提高Kt/V值1.3以上没有任何意处。加拿大肾脏协会指南建议Kt/V目标值1.3作为最低目标，每周透析3次，每6-8周监测1次上述指标。尿素减少比率(URR）是血液透析充分性工作组认为可以用于测定透析剂量的3个方法中最简单易行的。URR 与ESRD患者死亡率有统计学上的相关性。但是，工作组也同意RPA“血液透析充分性的临床指南”中提到的URR的限制性。URR 并未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内。超滤时，尽管确实有尿素从血液转移到了透析液中，但是随对流转移的尿素并未导致血BUN 浓度的降低。因此在评价透析剂量上，URR 比正规UKM计算的Kt/V 准确性差。为了保证Kt/V计算的准确性，在血样采集时应注意以下问题：透前血样应该在透析开始之前使用干燥的动脉针或干燥的动脉针管路（没有盐水和肝素）采取，以免盐水或肝素的稀释。采集透析后血样时，为了避免任何可能的通路再循环，在从透析动脉管路近端采血点采血前15秒应该将血流速降至100ml/min并维持15-20秒，停止血泵后采血。血液透析充分性工作组还对指南中未提到，但影响血液透析充分性的一些因素进行阐述，Kt/V和URR仅是用于反映血液透析充分性众多参数之一，大分子溶质的清除和透析膜的生物相容性也很重要，但前者不能完全在Kt/V中反映出来。例如，使用对大分子质量溶质如VitB12和2-微球蛋白(分子质量分别是1344.16Iu和124000.00Iu)清除能力高的血液透析膜会减少透析相关性淀粉样变的发生，也会减轻ESRD患者脂代谢异常的程度，改善生存率。工作组主张不要仅以单次血液透析尿素清除的最低可接受量来判断患者的透析充分性，即时患者已经达到了推荐的最低Kt/V或URR，仍可能在钾的清除、酸中毒的纠正或患者达到足够的蛋白质/热量摄入以预防营养不良等方面存在透析不充分，同样，尽管能常规提供最低Kt/V或URR的血液透析剂量，但过短的血液透析时间则不能清除足够的水