IFI诊断与治疗的理解.pptVIP

侵袭性真菌病 IFD 诊断与治疗 内容 感染与免疫免疫低下人群IFD诊断IFD临床流行病学IFD治疗 感染与免疫 感染 疾病 免疫功能低下人群感染与中毒症状 IFD与发热 我们统计69例急性白血病化疗期间确诊 临床诊断和拟诊肺部IAD患者 19例无发热 仅5例病人表现轻微寒战 6例患者无任何不适 常规检查发现肺部异常 59例allo HSCT后IFD原发感染或再激活患者 6例念珠菌败血症均有高热 53例曲霉菌中有18例无发热 内容 感染与免疫免疫低下人群IFD诊断IFD临床流行病学IFD治疗 IFD诊断的四个组成部分 组织病理学仍是诊断的 金标准 IFD诊断的四个级别 侵袭性真菌病 IFD 诊断分层标准 血液病 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 第四次修订 2013 宿主因素 血液病 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 第四次修订 2013 临床标准 血液病 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 第四次修订 2013 微生物标准 直接检查 细胞学 直接镜检或培养 在痰 支气管肺泡灌洗液 支气管刷取物 窦吸取物中发现至少以下一项提示霉菌感染发现真菌成分显示为霉菌培养提示霉菌痰或支气管肺泡灌洗液经培养新型隐球菌阳性或经直接镜检 细胞学检查发现隐球菌间接检查 检测抗原或细胞壁成分 曲霉菌血浆 血清 支气管肺泡灌洗液或脑脊液检测半乳甘露聚糖抗原阳性侵袭性真菌病 隐球菌病 接合菌病除外 血清1 3 B D一葡聚糖检测阳性隐球菌荚膜多糖抗原阳性 血液病 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 第四次修订 2013 目标证据远落后实践 现在 将来 aircrescentsign halosign nodules 肺部曲霉菌典型的CT特征 cavity cavity aircrescent halo 2002 2007 sphenoid ImaginginHepatosplenicCandidiasis A coronalPET B coronalnoncontrastCT C coronalPET CTfusion D transaxialcontrastCT Etiologyforinvasivefungalinfectiondiagnosis Culture basedmethodsAlmostneverdiagnosticforinvasiveAspergillusinfectionsHelpfulonlywithCandida buteventhen10 falsenegativeNon culturebasedmethodsG GM PCRStillhighfalse negativerate Diagnostictoolsareavailable 真菌感染的非培养诊断方法 种特异性 属特异性 真菌通用 G试验的评价 诊断念珠菌感染敏感性 84 4 100 特异性 88 诊断曲霉菌感染敏感性 100 假阳性 纱布 某些血液透析的滤过器等 GM test曲霉感染检测的影响因素 半乳甘露聚糖在血中存在时间短 建议 高危人群每周至少检测2次 动态观察结合影象学 培养结果综合分析诊断 哌拉西林 他唑巴坦与其它细菌或真菌成分有交叉反应肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环多种含有谷物的食物中存在GM抗原 通过受损的肠黏膜进入血液循环导致抗原血症 化疗并且出现严重黏膜炎的更易发生这种吸收 假阴性 假阳性 标准化和规范化产物检测敏感性特异性标本全血血清活检组织BALCSF PCR检测DNA HRCT PCR及GM试验对IA诊断的敏感性及特异性比较 CID2007 45 e101 4 Histopathology Puzzlediagnosis Culture MicroscopicExamination Serologytests Clinicalfeatures CT 内容 感染与免疫免疫低下人群IFD诊断IFD临床流行病学与诊断IFD治疗 嗨Bud 嗨pal 主要的参与者 机会感染 IFD 宿主因素 机会性疾病免疫低下人群原发病与病原菌 感染途径 Epidemiologyofinvasivefungalinfectionsintheintensivecareunit Infection 2013June 41 3 645 653 Riskfactorsassociatedwithsystemiccandidiasis AnnMedHealthSciRes 2013Apr Jun 3 2 238 244 Resultsofautopsyafterfluconazoleprophylaxisforhematologicalmalignancies Kamietal BritJHaematol2002 117 40 6 血液系统恶性肿瘤 EORTC1996 中性粒细胞减少时的念珠菌血症 潜在疾病的影响 实体肿瘤 恶性血液病患者IFD的主要致病菌 JuttaAuberger etal IntJHematol 2008 88 508 515 侵袭性曲霉菌病的常见感染部位 临床流行病学IFD诊断的启示 内容 感染与免疫免疫低下人群IFD诊断IFD临床流行病学IFD治疗 IFI的分级治疗策略 2009 抢先治疗 Probable 具有实验室证据 抗原 DNA CT等 而无临床疾病的证据 预防性治疗高危人群 经验性治疗 Possible 持续的粒细胞缺乏伴有发热应用广谱抗生素无效 目标治疗 Proven 具有感染和临床疾病的证据 IFD的分级治疗策略 2013 诊断驱动治疗具有微生物学标志 G GM PCR 及影像学标志而未达到临床诊断标准 预防性治疗高危人群 经验性治疗 Possible 持续的粒细胞缺乏伴有发热应用广谱抗生素无效 目标治疗 Proven 达到临床诊断和确诊标准 侵袭性真菌病的诊断分层标准和临床抗真菌治疗策略 预防分级 N Stute T Zabelina N Fehse etal Caspofunginassecondaryprophylaxisortherapyinpatientsundergoingallogeneicstemcelltransplantationwithapriororongoinghistoryofsystemicorinvasivefungalinfections CellularTherapyandTransplantation CTT Vol 1 No 2 28November2008 预防分级 具有发生IFD高危因素的患者中 在出现感染症状前预先应用抗真菌药物以预防真菌感染的发生接受异基因造血干细胞移植的患者急性白血病初次诱导或挽救化疗的患者预计中性粒细胞减少持续大于1周 如骨髓增生异常综合征 的患者伴有严重中性粒细胞缺乏或接受抗胸腺球蛋白 ATG 治疗及造血干细胞移植的重症再生障碍性贫血 再障 患者 对既往有确诊或临床诊断IFD病史的患者 在真菌感染达到完全或部分缓解后再接受化疗或造血干细胞移植并会导致长期中性粒细胞缺乏或重度免疫抑制时 给予能够覆盖既往感染真菌的广谱抗真菌药物以预防真菌感染的复发或新发IFD再次预防的疗程应涵盖患者中性粒细胞缺乏期 移植后至少3个月或至停用免疫抑制剂 再次预防推荐的抗真菌药物首选既往抗真菌治疗有效的药物 初级预防 primaryantifungalprophylaxis 再次预防 secondaryantifungalprophylaxis 血液病 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 第四次修订 2013 预防治疗 针对IFD高危人群 造血干细胞移植受者强化化疗后伴中性粒细胞减少患者实体器官移植受者 肺移植 危重患者 ICU 入住新生儿病房的早产儿接受皮质类固醇慢性治疗的患者艾滋病患者 PaoloGrossi Preventionofinvasivefungalinfectionsinsolidorgantransplantrecipients UniversalorTargetedProphylaxis PresentedatTIMM 4 18 21October2009 Athens Greece 早期治疗 早期治疗包括经验性治疗和诊断驱动治疗早期治疗十分重要 是降低IFD死亡率的关键因素抗真菌药物无效在诱导程度上与有药晚有关 134例念珠菌血症 起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系 Morrelletal AntimicrobAgChemother2005 49 3640 3645 Lancet355 423 2000 CID1996 23 608 EurJClinMicroInfDis1999 18 42 Lancet2000 35 423 早期经验性治疗显著降低曲霉病死亡率 2009NCCN指南 不明原因发热 持续4天以上经验性抗细菌治疗无效的发热患者 应考虑加用具有抗霉菌活性的抗真菌药物 对于具有IFD危险因素的患者在出现广谱抗生素治疗4 7天无效的持续不明原因的粒缺发热或起初抗细菌有效但3 7天后再次出现发热时 给予抗真菌治疗经验治疗以发热为起始点 不需要具备任何微生物学或影像学证据 经验性治疗策略 72h应用是否更好 经验向目标治疗转化 寻找证据定期疗效评估无证据者以非特异性表现做为终止治疗指针 AntifungalTherapy TheLast50Years 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 ofdrugs Year 2006 Timelineofsystemicantifungaldrugs MayoClinProc 2011August 86 8 805 817 Sitesofactionandmechanismsofsystemicantifungalagents MayoClinProc 2011August 86 8 805 817 Spectrumofactionofsystemicantifungalagents AMB amphotericin ANID anidulafungin CAS caspofungin 5 FC flucytosine FLU fluconazole ITRA itraconazole MICA micaf