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文档简介

。 xx县中医院 住院患者临时离院风险告知书科别：住院儿科 床号：49姓名：王文雅 性别：女 年龄：3岁诊断：1.病毒性脑炎合并脑动脉炎 住院号：20143379尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:您好！为保证患者治疗的连续性，保障医疗安全，有利于患者早日康复，在住院期间宜安心治疗。住院患者原则上不准离开医院。如果患者离院，可能会出现一下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利的影响，现告知如下：患者的病情可能加重或者出现病情恶化的不良后果;原有治疗已经取得的效果可能会丧失；病情可能会随时出现变化而不能及时进行诊疗；可能出现因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；可能出现医疗以外的其他无法预计的机会；患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。鉴于以上原因，医护人员希望患者在住院期间安心治疗，不要离院，请自觉遵守医院的规定。 医师陈述： 我已经将患者住院期间离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。医师签名： 签名日期： 年 月 日 时 分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人的意见：医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间离院可能出现上述风险及其他不可预知的风险及不良后果，但患者确实需要暂时离院，离开医院这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及一切责任、后果均由我们负责，并且自愿承担一切风险和不良后果。患者联系电话：患者签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 如患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人（或法定监护人）在此签名：授权委托人签名: 关系： 签名日期： 年 月 日 时 分陪伴家属姓名： 与患者关系： 联系电话：欢迎您的下载，资料仅供
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