心力衰竭临床新进展2011.9.7.ppt

心力衰竭临床新进展 沧州市中心医院心内科元柏民 美国心脏病学家BraunWald预测 心力衰竭和心房颤动 是21世纪的流行病 流行病学 心衰与房颤 21世纪最常见两大心脏病 两者常伴发和互相影响 一 心力衰竭定义的再更新2009年ACC AHA更新心衰的定义心衰是因心脏各种结构 功能改变 可致的心室充盈和 或 射血能力受损 从而引起的一种复杂临床综合征2009内科学教材 第七板 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及 或 射血能力受损 引起的一组综合征 2009心衰心定义的解读优点 言简 意骇 精彩缺点 未覆盖心衰基础病变 缺丢临床表现 心室充盈和 或 射血能受损 不能概括复杂的病理生理改变 二 心力衰竭的分类 一 急性心力衰竭 收缩性心衰 急性左心衰竭急性心梗 急性泵衰 急性重症心肌炎急性右心衰竭 急性右室梗死 二 慢性心力衰竭 收缩性 舒张性心衰 慢性左心衰 高心病 冠心病 扩张型心肌病慢性右心衰 右室型心肌病 风心 肺心慢性全心衰 难治性心衰慢性心衰急性失代偿性 三 急性心力衰竭 AHF 特征定义 急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低 导致的组织器管灌注不足和急性淤血综合征病因 急性心肌梗死急性重症心肌炎快速心律失常 快速房颤 阵发室速突发急剧高血压心脏瓣膜急性损害伴急性返流 病理生理 心脏收缩力突然减弱 或左室瓣膜急性返流 心排血量急剧减少 左室舒张压迅速升高 肺静脉压快速升高 肺毛细血管压升高 形成急性肺水肿处理原则常规处理快速利尿血管扩张剂正性肌力药IABP 四 慢性心衰诊断与治疗的新观念 一 慢性心衰A B C D分期A期 仅有危险因素 无心脏结构改变高血压 冠心病 糖尿病 肥胖代谢综合征 心肌病家族史 正使用心脏毒性药物 B期 心脏结构发生改变 无心衰症状和体征心肌梗死即往史 心肌缺血 左室重构 左室肥厚和低LVEF 无症状办膜病 相等于 NYHA心功能I IV级 C期 心脏结构性变化 有心衰症状和体征结构性病理变化气短 乏力 下肢肿体力活动受限相当于NYHA心功能II III级 D期 难治性心衰休息状态下有心衰症状和体征 最大程度治疗仍典型心衰表现 相等于 NYHA心功能IV IV级 慢性心衰A B C D分期的意义深化认识心衰事件链 长达10余年发展进程重视心衰的上游 有助于早期干预危险因素 积极治疗A和B期心衰 显著改善预后 医疗模式转化 重预防 重病理生理治疗 A和B期 临床不必诊断心衰A期 诊断危险因素疾患B期 结构性心脏病C和D期 明确诊断心衰 心血管事件链慢性心衰新理念 危险因素高血压糖尿病 动脉粥样硬化左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心脏病死亡 充血性心力衰竭 心衰事件链一系列病理生理变化 心衰危险因子和临床疾病连成链条 危险因素引起血管内皮损伤 动脉粥样硬化 左室肥厚 继心肌梗死 左室重构 心室扩张 心力衰竭 终末期心脏病 慢性心衰的基础心室重构 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 2007 心室重构 慢性心衰的基础 神经内分泌激活 加快心衰进程 治疗心衰关键阻断神经内分泌的过度激活抑制心肌重构 二 心力衰竭诊断几项检查6分钟步行距离心功能测定 平直尽力快步行走6分钟 正常心功能 750 1000米心功能代偿期 600米轻度心功能不全 426 550米中度心功能不全 150 425米重度心功能不全 150米 超声心动图左室射血分数 LVEF 正常心功能 LVEF50 70 NYHA心功能II级 LVEF 40 NYHA心功能III级 LVEF 35 NYHA心功能IV级 LVEF 25 血流动力学检查 改良Forrester分型 心脏标志物 脑钠素BNP 心室分泌 刺激BIVP分泌 心室压力升高 分泌增多室壁张力升高 分必增多心肌激素强大制钠排尿扩血管抑制RAS系统左室功能 BNP正相关 早期心功能不全 呼吸困难鉴别 心衰程度疗效评定 NT proBNP心衰与年龄相关性 NT proBNP急性心衰诊断 1800pg ml 可确诊急性心衰 BNP升高其他病因 急性冠脉综合征 房颤脑卒中肺栓塞 重症肺炎肾功能不全 心衰简易监测项目24小时出入量准确尿量体重静脉压 30 145mmH2o 中心静脉压 60 100mmH2o 摄入总热量 三 慢性心衰治疗模式的历史沿革 40 60年代 心肾模式强心 利尿60 70年代 血流动力学强心 利尿扩血管80年代以后 心室重构阻滞神经体液因子和细胞因子的激活ACEI 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂现在 器械及辅助装置ICDCRT CRTDLVAD其它 将来 基因治疗 细胞植入 再生 异种移植 四 慢性心衰治疗原则A期治疗原则改变不良的生活方式 戒烟限酒干预危险因素高血压冠心病肥胖代谢综合征糖尿病停止 减少使用心脏毒性药物 B期治疗原则同A期药物 降低心室重构ACEIARB 受体阻滞剂介入性治疗PCI房颤转复 C期治疗原则同A B期限盐饮食药物ACEI ARB 受体阻滞剂增加剂量利尿剂洋地黄类硝酸脂类同步化起搏器 D期 难治性心衰治疗原则同A B C期 适当护理 临床关怀慢性多脏衰 恶病质 多种并发症处理强化药物治疗强效利尿剂血管扩张药 硝普钠 硝酸甘油连续 间断正性肌力药 多巴胺 多巴酚丁胺 米力农 激素其他措施 三腔起搏器同步化治疗体外循环膜肺人工辅助心脏 辅助心电室泵 心脏移植 五 利尿剂治疗疗慢性心衰利尿剂治疗慢性心衰原则迅速缓解症状 保持干体重轻度心衰 肾功正常 氢氯噻嗪5mmol L 肌酐 220lmol L 禁ACEI禁用ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 利尿剂抵抗心衰长期应用利尿剂速尿 丁尿胺易产生利尿剂抵抗足量速尿 丁尿胺 尿 500ml 日 利尿剂抵抗 大剂量速尿静脉 静脉泵入卡托普利 速尿 利尿剂抵抗处理ACC AHA速尿静注 静泵 多巴胺 1 3mg min 速尿静注 静泵 多巴酚丁胺 2 5 10mg kg min 706代血浆500ml 10 氯化钾 速尿 20 40mg入壶 强地松60mg 日 速尿100 200mg静泵 强地松4 6周后 每周减5mg 日 强地松 速尿 螺内脂 血容量减少性低钠血症过强度利尿 血钠 110mmol L 出现血容量锐减伴低钾 低钠 低氧血症 无力 呕吐 意识障碍 代谢性碱中毒 低钾 低氯和低钠 代谢性碱中毒低血压肾灌注下降 高氮质血症706低血浆 多巴胺 多巴酚丁胺 门冬酸钾镁停利尿剂 六 受体阻滞剂心衰治疗慢性心衰一线用药 圣药 血流动力学稳定 干体重 开始用药小量可获益 大剂量改善心功能显著小量始 慢增量 6 8周达个体化的目标剂量一个月非效期 先坏后好 6个月生物效应改善显著扩张型心肌病疗效最好 缺血心肌病需更长时间 受体阻滞剂的剂量 七 重组人脑利钠肽 rhBNP 多重药理作用扩张血管 迅速降低PCWP 不影响心率利钠排尿 对K无影响抑制RAAS过度激活抗心脏重构作用适应症急性心衰慢性心衰急性失代偿性心衰术前控制肺动脉高压剂量负荷量 1 5 2ug kg维持量 0 0075 0 01ug kg min 八 起搏器心脏同步化治疗 CRT 慢性心衰适应症NYHAIII IV级心衰QRS波 130ms 心室内传导阻滞 左室舒张末内经 55mmLVEF 35 P R间期延长LBBB 九 慢性心衰中药治疗 强心利尿扩血管 改善血流动力学 干预神经内分泌过度激活减少心室重构改善预后 37 强心作用 明显改善血流动力学 P 0 05 显著增加左室心肌收缩力 LVMCF 利尿作用 明显增加尿量 减少尿渗量降低肾脏水通道蛋白2 P 0 01 尿量 尿渗量 抑制RAAS 明显抑制AngII P 0 01 芪苈强心 治疗慢性心衰作用研究 抑制心室重构 降低全心质量指数及脑钠肽水平 P 0 05 通络干预 刘建勋 等 疑难病杂志 2007 6 3 141 143宋优 等 中国免疫学杂志 2007 23 806 810李佳等 中国实验诊断学 2009 13 2 170 172李彦红 等 中国药物与临床 2009 9 8 705 706 与ACE1类药物 对照 心肌梗死 血管紧张素II 转化生长因子 1 AngII TGF 1 信号通路激活 Periostin 基质蛋白 表达 结合胶原蛋白 胶原合成与成熟 心肌纤维化 心室重构 芪苈强心 吉林大学中日联谊医院心内科杨萍 抑制血管紧张素II 改善心室重构 慢性心衰 芪苈强心 利尿阻断神经内分泌激活 神经内分泌激活精氨酸加压素分泌增加 肾脏水通道蛋白过表达 促进集合道对水重吸收 尿量减少 尿渗量增加 水钠潴留 速尿 加重 改善 芪苈强心 抑制 改善 长期单纯利尿加重神经内分泌失调 芪苈强心利尿的同时阻断神经内分泌恶性循环 南方医科大学附属南方医院许顶立教授 降低全心质量指数 减轻心室重构降低脑钠肽 BNP 水平 与 受体阻滞剂美托洛尔对照 与模型组比较 芪苈强心高剂量组与美托洛尔均降低全心质量指数 HW BW p 0 05 与模型组比较 芪苈强心高剂量组BNP水平显著下降 p 0 01 显著优于美托洛尔组 p 0 05 西安交通大学一附院马爱群教授 十 心衰合并房颤治疗节律控制 房颤复律 初发房颤 7天房颤华法林 I