肺部感染-出院小结.doc

肺部感染-出院小结江 西 省 安 远 县 天 心 医 院出 院 记 录姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051入院时间： 2016年5月20日 出院时间： 2016 年5月23日 住院：3天 入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：因“反复咳嗽3天” 于2016年5月20日入院，急性病容，步入病房，双肺呼吸音增粗，闻及少量干湿性啰音，心率80次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理征阴性。辅助检查：ct示：肺气肿入院诊断：1、肺部感染诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：1、按内科常规级护理，完善相关检查。 2、抗感染。3、对症支持等。出院诊断：1、肺部感染出院时情况：咳嗽好转，精神、睡眠、食欲一般。大小便正常，体温36.5C、脉搏75次/分、呼吸18次/分、血压130/70mmHg，双肺可，心率76次/分，律齐，心音可。腹部无异常。生理反射存在，病理征阴性，双下肢无消肿。出院医嘱：1、休息，注意保暖2、加强体质，预防感冒。上级医师签名： 经治医师签名：钟宪胜2016年5月23日 2016年5月23日 注：出院小结一式两份、一份留病历存档，一份交病人保存复诊时参考。江 西 省 安 远 县 天 心 医 院姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：190512016-5-20 9Am患者钟振有，男，2岁，汉族，未婚，家住安远县天心镇，因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月2日9：00时入院，患者于3天前无明显诱因出现咳嗽，并伴发热。咳嗽以晨起时明显，感恶心，无呕吐，无发热、气紧，无头痛、抽搐，在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治，遂至我院，门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来，精神、睡眠一般，饮食较差；大便小便如常。体力、体重无明显改变。入院查体：体温36.8C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg，急性面容，发育正常，营养好，体形中等，神志清楚，步入病房，自动体位，体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无流脓，无鼻翼扇动，口唇无紫绀，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈项无强直，无畸形，无肿块，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称无减弱，稍增强，叩诊呈清音，呼吸音增清。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm，无弥散，无抬举性心尖搏动，无震颤，心率80次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。辅助检查：暂缺。初步诊断：肺部感染诊断依据：1、患者钟振有，男 ，2岁，因“反复咳嗽伴发热1天” 2016年5月20日9：00时入院。2、入院查体：体温36.8C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg ，急性面容，步入病房，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音，心率80次/分，律齐，心音稍可，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理征阴性.3、辅助检查： 鉴别诊断：1、支气管炎：有低中度发热，肺部有中等度中湿罗音，胸片检查等不难签别。2、支气管异物：多见于婴幼儿，无重要过敏史，无吸入抗原实验或抗原皮试阳性，大多无发热，肺部体征：异物在气管或大气管内，可有阵发性咳嗽，呼气性喘鸣和呼气困难；喘息特点：夜间呛咳重等。 诊疗计划：1、完善相关检查。2抗感染。 3、对症支持治疗。江 西 省 安 远 县 天 心 医 院姓名：钟振有 性别：男性 年龄：2岁 科别： 内科 床号：1 床 住院号：19051钟振有 姓 名： 出 生 地： 江西省安远县 性 别： 年 龄： 婚 姻： 职 业： 工作单位：反复咳嗽伴发热1天患者于3天前无明显诱因出现咳嗽，并伴发热。咳嗽以晨起时明显，感恶心，无呕吐，无气紧，无头痛、抽搐，在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治，遂至我院，门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来，精神、睡眠一般，饮食较差；大便小便如常。体力、体重无明显改变。既往史：既往体质较好，否认呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、神经、精神系统疾病，否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：患者出生于本地，否认疫水接触史及疫区长期居住史，无矿区居住史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟、酒等特殊不良嗜好及特殊药品接触史。婚育史。 家族史：否认有家族性遗传性疾病史。家人均体健。体温36.8C、 脉搏80次/分、 呼吸20次/分、 ，急性面容，发育正常，营养稍好，体形中等，神志清楚，呼吸平稳，步入病房，自动体位，体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，约5mm，对光反射灵敏。眼球运动正常。乳突无压痛，外耳道无流脓，无鼻翼扇动，鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽部无白色斑点。颈项无强直，无畸形，无肿块，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无增宽，双侧呼男 2岁 未婚 无 无住 址： 天心镇 民 族： 汉 入院日期： 记录日期：2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm病史陈述者： 患者本人及家属吸运动对称，语颤对称无减弱，稍增强，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm，无弥散，无抬举性心尖搏动，无震颤，心率80次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音。腹