乳山市高血压方案.docVIP

乳山市农村社区高血压综合防治模式的建立 与应用示范研究实施方案（讨论稿）为深化我市医药卫生体制改革，进一步做好全市基本公共卫生服务工作，根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号）、省卫生厅下发“关于印发山东省基本公共卫生服务项目实施方案的通知”（鲁卫妇社发（2009）23号，市卫生局决定在全市农村开展建立居民健康档案、健康教育及高血压管理等工作，通过采取健康促进等综合干预手段，提高农村人群高血压危险因素知晓率、健康行为形成率及病人管理率、治疗率和控制率，以高血压的综合防治为切入点，逐步降低人群心脑血管疾病危险因素水平，探索农村人群慢性病综合防治模式。一、目的（一）开展农村高血压规范化防治工作，规范疾病控制机构、综合医院、乡镇卫生院的高血压预防、诊疗等服务；（二）开展以“合理膳食”、“维持健康体重”和“控制血压”为核心内容的人群干预，探索高血压危险因素干预模式；（三）加强农村高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不良的生活方式，促进早诊早治，提高病人的系统管理水平，控制并发症的发生；（四）利用山东省慢病社区综合防治信息管理系统，建立居民电子健康档案，开展高血压高危人群筛查，加强对高危人群的指导与分级管理。 二、诊断、分级与分层（一）高血压定义未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。（二）诊断于非同日进行三次血压测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。（测量血压方法详见附件一）。（三）分级（见表1）表1 高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压（“轻度”高血压（“中度”）1601791001093级高血压（“重度”）180110注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。（四）分层根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分层。表2 简化危险分层项目内容危险因素靶器官损害临床疾患年龄55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左心室肥厚颈动脉内膜增厚，斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危、中危、高危三层（表3）。表3 高血压危险分层其他危险因素、靶器官损害和疾病史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110：无其他危险因素：12个危险因素： 3个危险因素 靶器官损害并存临床疾患低危中危高危中危中危高危高危高危高危低危层：1级高血压，且无其他危险因素。中危层：2级高血压；1级高血压并伴12个危险因素。高危层：3级高血压；高血压1或2级伴3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、糖尿病）。乡镇卫生院以上医师通过对患者进行临床评价，根据掌握的临床评价资料确定高血压患者的危险层别。三、患者及高危人群的发现与登记（一）发现渠道1基线调查利用建立农村居民健康档案时机，在全市范围内对30周岁以上农业人口人群进行全面的调查，以发现高血压患者，并建立相应健康档案。2.机会性筛查：（1）就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；（2）农村血压测量点：如在药店、医院、农村居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。3.重点人群筛查：1.35岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构（包括农村）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压高危人群。2农村人群建立健康档案：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。（二）高危人群的确定标准具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1.收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间；2.超重或肥胖（BMI24kg/m2）；3.高血压家族史（一、二级亲属）4.长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）；（三）登记1.对象对确诊的高血压患者，应及时建立农村高血压患者管理卡（附件二）。2.内容（1）基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等；（2）病史：现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等：（3）体检：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查；肺部检查；腹部检查；神经系统检查等；（4）辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超生心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）；（5）诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。3.对于高血压高危人群应及时填写“高血压高危人群登记表”（附件三）。四、随访管理（一）随访对于高血压患者应每3个月进行一次随访管理。（二）转归乡镇（中心）卫生院应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在乳山市农村高血压患者管理卡中注明，分类存放档案资料并统计汇总。（三）档案管理对乡村发现的高血压患者建立乳山市农村高血压患者管理卡（附件二）（首页），随访填写乳山市农村高血压患者随访记录（附件二）。管理卡的编号同居民健康档案信息卡号。重点管理对象的管理卡均由乡镇卫生院保存。（四）随访管理1、随访内容检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。2、随访频度不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目，请参见表4。表4 高血压患者分级管理的随访内容和频度表项目 高血压人群测量血压每3个月至少一次了解患者自觉症状做测量体重（BMI）每3个月一次非药物治疗做 药物治疗1级（高危）及2级以上马上治疗，1级（中、低危）3月后血压140和/或90mmHg时开始测量血脂每年一次测量空腹血糖每年一次检测血常规每年一次心电图检查每年一次肾功能检查每年一次眼底检查每年一次超声心动图检查每年一次五、双向转诊（一）原则1确保患者的安全和有效治疗；2尽量减轻患者的经济负担；3最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。（二）转出：指乡镇卫生院转向综合医院。（1）初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查；（2）随诊高血压转出条件：按治疗方案用药23个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理困难者；随访过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。（三）转回：指综合医院转向乡镇卫生院。综合医院应判断同时符合下列情况的患者，转回乡镇卫生院，由乡镇卫生院医生对患者进行长期随访和管理。诊断明确;治疗方案确定;血压和伴随的临床情况已经控制稳定。六、治疗（一）治疗原则1.终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案。2.个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。（特殊人群治疗见附件六）3.综合性。综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。所有患者都应以非药物治疗为基础治疗。（高血压的药物治疗见附件七）（二）非药物治疗1.合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限至酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为5565，脂肪和油料2030，蛋白质不应超过需求量，占1520；2.适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；3.控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重510，最好能控制BMI在18.523.9kg/m2的正常范围内；4.戒烟：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；5.缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。七、康复护理指导1对象发生心脑血管意外等高血压并发症造成功能障碍的患者。2内容（1）指导患者转诊，控制并发症；（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；（3）指导患者进行理疗或运动康复；（4）适时建立家庭病床，指导患者家属掌握脑卒中后的肢体康复和护理基本技能。八、政策与组织机构保障（一）组织机构建设1市卫生局成立高血压防治领导小组。负责审议高血压综合防治规划和年度计划，落实防治经费，制订和公布有关政策，明确各单位的职责，保证各单位的参与和支持。市卫生局成立由预防、临床、健康教育等多种学科的专家、技术骨干组成的高血压防治专家组。负责高血压综合防治规划和年度计划的制定及业务咨询、技术培训、监督评价等。2各乡镇（中心）卫生院等成立高血压防治技术小组，负责干预活动的组织、传播平台的设立、干预活动的执行等，同时设立专人负责辖区内高血压综合防治工作，确保防治队伍的稳定。（二）政策开发1新型合作医疗制度配套政策，将农村高血压纳入新农合的补偿范围。2医疗机构35岁以上首诊病人测血压制度。3无烟医院创建活动。（三）慢病防治专业队伍建设1成立专业化的慢病综合防治队伍。以三级医疗预防保健网和农村卫生服务体系为依托，针对基层医生进行农村慢病防治技术系统培训，内容包括全科医疗、农村康复、高血压等心脑血管疾病防治、健康促进理论、膳食指导等。2建立慢病干预专业队伍，负责干预传播技能的培训、病人管理技术的指导、健康大课堂的授课等，逐步提高乡村医生的业务能力和干预技术水平。（四）职责分工1市卫生局负责高血压防治具体实施方案的制定以及组织实施，同时对镇、村项目执行情况定期进行监督、指导；制定年度工作计划,并将工作开展情况列入市卫生局对相关执行机构（如乡镇卫生院等）年度考核内容之一。2市疾病预防控制中心：（1）负责本市的高血压管理技术指导,根据市卫生局安排，制定本市年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、督导和评估; （2）对乡镇卫生院和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为农村提供适宜的防治方法和技术；3市级综合医院（1）接受乡镇卫生院转来的急症或重症患者的诊断和救治，并将已确诊并病情平稳的患者转回乡镇卫生院，进行规范化的管理；（2）承担公共卫生职责，如进行慢病报告、死因报告等；（3）参与对乡镇卫生院的技术指导和培训；（4）参与疾控机构组织的督导、质控和效果评价。4乡镇卫生院（1）高血压管理卡的建立（2）患者随访管理和干预；（3）管理卡及随访卡的录入；（4）开展高危人群早发现、管理和干预；（5）开展农村健康教育和危险因素干预；（6）承担公共卫生职责，进行慢病报告、死因报告等。（7）对村（中心）卫生室高血压执行情况定期进行监督、指导；（7）负责乡村医生的慢病防治知识教育培训的组织管理工作。5村级卫生室（1）负责本村内健康教育宣传工作，包括宣传栏的定期更换，宣传材料的发放；健康教育大课堂等各种活动的场地安排、人员的组织等工作；（2）乡村卫生室负责本村的健康教育咨询工作，患病/高危人群的管理工作；（3）负责患病/高危个体的随访管理。九、质量控制（一）资料登记市卫生局/疾控中心对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5的资料进行现场复核，检查资料的准确性。（二）随访对乡镇卫生院医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。（三）录入乡镇卫生院要抽取5的录入资料进行二遍录入，符合率低于95的要求重新录入。十、考核评估市卫生局每年对乡镇卫生院进行两次督导，考核评估按照下列指标要求进行，指标按统计年度时间进行统计。指标和方法：1建卡率：指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的乡镇卫生院所有高血压患者。计算公式：建卡率=实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数100%2管理率指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比。注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者。计算公式：管理率=管理人数/建卡高血压患者总人数100%3规范管理率指在本乡镇卫生院就诊并接受规范管理的高血压患者数（定期随访）占在乡镇卫生院建卡的高血压患者的百分比。计算公式：规范管理率=在乡镇卫生院就诊并接受规范管理人数/在乡镇卫生院建卡的高血压患者人数100%4控制率指血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占在乡镇卫生院接受规范管理的高血压患者人数的比例。计算公式：控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/在乡镇卫生院接受规范管理人数100%。5高血压知识知晓率指了解高血压防治基本知识的高血压患者人数占干预乡村高血压患者总人数的百分比。计算公式：高血压知识知晓率=了解高血压防治基本知识的高血压患者人数/干预乡村高血压患者总人数100%。调查方法：根据省疾控中心设计的调查表，统一规定高血压患者抽样调查方案。由市卫生局/市疾控中心负责对乡镇卫生院高血压患者统一进行调查。十一、数据管理各乡镇均采用统一的慢病信息管理系统进行慢病病人管理卡的建立及随访数据的录入、统计，卫生行政部门及疾病控制机构可通过网络管理平台定期进行数据的浏览、查询和统计，了解工作进度。附件一：血压测量方法附件二：山东省农村高血压患者管理卡、随访卡附件三：高血压高危人群登记表附件四：高血压患者健康教育内容附件五：高血压患者健康处方附件六：特殊人群的处理附件七：高血压的药物治疗附件一血压测量方法测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。目前使用三种方法评价血压水平。一、诊所偶测血压诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体的要求如下：1被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱;2被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平;3使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，大多数人的臂围2535cm，宜使用宽1315cm、长3035cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带;4将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处;5最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式血压表或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正;6测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定速率（26mmHg/秒）缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零;7在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相与第时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变音）定为舒张压;8血压单位用毫米汞柱（mmHg）。毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg=0.133kPa;9应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。二、自我测量血压自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即病人见到医护人员因紧张而引起的高血压或称白大衣性高血压）、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。三、动态血压监测动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间为1530分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时。如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。动态血压监测提供24小时中、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感地、客观地反映实际的血压水平，能观察到血压变异性和血压昼夜变化的节律性，估计靶器官损害以及预后比诊所偶测血压更为准确。因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。自测血压和动态血压监测不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。附件二 乳山市高血压患者管理卡（首页）管理卡编号_ 个人档案编号_ _ 姓名_ 性 别_ 婚姻_ 职业_ _ 出生日期_年_月_日联系电话_ 管理组别_ 重点组 好转组 稳定组 病例来源(单选)：健康档案 首诊测压 人群调查/体检 社区门诊 现住址_ 建档机构_ 建档医生_ 建卡日期_年_月_日。家族史(多选)：高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答目前症状(多选)： 头晕头痛 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿 其他_高血压并发症情况： 脑血管疾病(多选)： 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病(多选)： 心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭肾脏疾病(多选)： 高血压肾病 肾功能衰竭 眼部疾病(多选)： 视网膜出血或渗出 视乳头水肿 近期药物治疗情况： 用药名称1_ 使用方法_用药名称2_ 使用方法_用药名称3_ 使用方法_生活习惯：吸烟_支/天； 饮酒_次/周，_两（酒精）/次； 运动：_次/周，_分钟/次生活自理能力(单选)： 完全自理 部分自理 完全不能自理体检结果：身高_cm；体重_kg BMI _ _kg/m2 腰围_cm血压_/_mmHg （服药 未服药）空腹血糖_mmol/L 高密度脂蛋白_mmol/L 低密度脂蛋白_mmol/L 甘油三脂_mmol/L 总胆固醇_mmol/L 心电图检查_ 终止管理日期：年 月 日终止理由：_ 死亡 迁出 失访_(注明原因) 拒绝高血压患者随访表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件三 高血压高危人群登记表序号姓名性别年龄（岁）家庭住址街道（乡镇）路号室电话邮编高危因素健康教育时间（月）- 15 -附件四健康教育内容高血压患者的健康教育主要是指针对高血压患者个体存在的危险因素，乡镇卫生院医师指导患者采取相应的非药物干预措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心脑血管疾病的发病危险。（1）高血压患者合理膳食健康教育减少钠盐：世界卫生组织建议每人每日食盐量不超过6克。通俗地讲就是一斤盐一个人可食用3个月左右。限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质：建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。总脂肪总热量的30%,饱和脂肪20支/日限制烟量或戒烟4.2主动吸烟20支/日戒烟4.3有被动吸烟情况避免被动吸烟饮酒状况5.1饮酒过多减少或不要饮酒膳食情况6.1饮食口味偏咸限钠盐（60岁，大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，各年龄段（80岁）高血压病人均可使用利尿剂、钙拮抗剂、-阻滞剂、ACEI等抗高血压药物的治疗。同时患脑血管病或心脏病发生过脑卒中或TIA（一过性脑缺血）的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心事件的危险也高,与血压水平有直接关系，如中度降压，则危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗，该类病人接受降压治疗，脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层，属很高危组，故治疗的绝对裨益更大。发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或非致命心肌梗死的危险高达每年5%以上，它们均与血压有直接关系。-阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人。二、高血压合并心力衰竭长期的高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷亦加重，终于使全心衰竭。在早期，左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰。此期间左室EF（射血分数）值尚好，超声心动图可见E/A比值降低，心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状。治疗措施应