膝关节检查手段进展.doc

XXXXXX 学 士 学 位 论 文 膝关节损伤检查手段的进展 膝关节骨折、半月板及韧带损伤学 号 姓 名 院 系 专 业 指导教师 年 月 膝关节损伤检查手段的进展摘要：膝关节由股骨内外侧髁和胫骨内外侧髁以及髌骨构成，是人体中最大最复杂的关节，损伤非常常见，膝关节损伤准确的定性诊断在治疗中非常重要，传统的体格检查对膝关节损伤诊断方面有很大的局限性，随着科学技术的发展，为膝关节损伤的准确诊断提供了技术支持，出现了X光、CT、MRI及关节镜.其中MRI因其具有良好的软组织分辨率和较高的空间分辨率，已成为目前国内外较为常用的影像学检查手段；应用关节镜诊断膝关节损伤较传统的诊断方法更为明确和全面，是目前CT和MRI不能完全替代的。本文主要就膝关节骨折、半月板及韧带损伤的诊断手段进展进行概述。关键词：膝关节;损伤；研究进展 The advances in the knee joint inspection methodAbstract :Knee joint by the lateral femoral condyle and patella tibia lateral condyle and composition, is the largest and most complex joints in the body, damage is very common, the qualitative diagnosis of knee injuries and accurate is very important in the treatment, the traditional medical diagnosis of the knee joint injury has significant limitations, with the development of science and technology, to provide the technical support for the accurate diagnosis of knee injuries, the X-ray, CT, MRI and arthroscopy. Including magnetic resonance imaging (MRI) because of its excellent soft-tissue resolution and high spatial resolution, has become a relatively common methods for imaging examination at home and abroad. Application of arthroscopy in the diagnosis of knee joint injury is the traditional diagnosis method is more clear and comprehensive, is currently the CT and MRI cant replace. This article mainly is the knee joint bone, cartilage, meniscus and cruciate ligament damage diagnosis means of progress are summarized.Keywords：Knee joint;injury;research progress 目 录 1.前言1.1 概述 膝关节损伤常见于体育运动中的接触性或非接触性损伤，包括膝关节半月板损伤、膝关节韧带损伤(两者常合并发生)、髌骨脱位肌腱断裂及老年性膝关节退化性疾病等一系列损伤性疾病。膝关节是人体中最大最复杂的关节，其损伤显而易见，本文将膝关节损伤的检查手段进展综述如下。1.2 膝关节损伤的症状体征1.2.1 只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。1.2.2 多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。1.2.3 受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，关节内有积血。1.2.4 急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响，有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿再听到“咔嗒”声关节又可伸直，此种现象称为关节交锁，交可以偶尔发生也可以频繁发生，频繁地发作交锁影响日常生活与运动。1.2.5 慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的微弱，沿着关节间隙扪摸，可以检查出压痛点，根据压痛点部位，可以检查出压痛点，根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂，前角的水平状劈裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳，膝关节屈曲挛缩侧提示了列的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁，股内此肌的萎缩为废用性，该体征提示膝关节内部结果紊乱。1.3 膝关节损伤常用的检查方法1.3.1 X线平片x线平片仍是膝关节最基本和首选的影像诊断方法。x线平片诊断的原理是利用骨骼与周围组织的对比度来对各种损伤作出诊断。由于骨组织密度高于周围组织，因此，与周围软组织对比度良好。由于含钙盐的密度不同，骨皮质、松质和骨髓腔在X平片上也能得到清楚显示。x线平片具有较高的空间分辨力，能显示骨与骨关节的骨质结构；不仅可对损伤进行定性诊断，而且还能显示损伤的范围和程度，如膝关节构成骨骨折和脱位、退行性骨关节病、剥脱性软骨炎、滑膜骨软骨炎、髌骨脱臼、化脓性骨关节炎、骨关节结核、骨的良恶性肿瘤、骨囊肿、佝偻病等。除骨折和脱位外，上述其他骨病常需发展到一定程度才在X线平片上有较为特异表现，在疾病早期其敏感性和特异性均较差。1.3.2 CT扫描CT在我国已普及，在膝关节检查中弥补了普通x线平片影像重叠及软组织结构分辨不清的缺点，多层螺旋CT具有快速、大范围容积扫描和后处理功能强大等优点，能分辨多期相、多平面评价膝关节各骨及骨旁软组织病变，极大地提高了病变检出率和诊断准确性，为膝关节检查提供了有力手段。CT有极好的密度分辨率，能很好地显示骨与软组织各种组织结构层次，能把x线平片中无结构的软组织影分别显示出皮肤、皮下脂肪、筋膜、肌肉及某些血管神经；在骨结构上可区分松质骨、皮质骨及骨髓，可显示骨质破坏、增生。薄层CT扫描能显示骨或肌肉中的细小病变，如关节面的细小骨折、髓腔内肿瘤致局限骨质破坏、软组织小脓肿等。CT的断面图把平片中前、后重叠影像展开，明确区分病变位于骨或关节内、外，在肌肉内或肌间隙或皮下组织中。对于骨质破坏区内死骨、钙化、骨化及破坏区周围骨质增生显示清楚。1 1.3.3 超声 超声在检查软组织损伤、胭窝病变及关节积液方面有较高的价值。在检查时一般按一定的顺序进行，避免遗漏，必要时进行两侧对比检查。由于膝关节位置表浅，一般适用高频线阵探头，频率5O一10O MHz，扫查方法可采用直接扫查法或加水囊间接扫查法。患者取仰卧位或坐立位，膝关节置于伸直位，顺序可首先从髌上囊开始，探头不能加压，涂以耦合剂后轻轻在皮肤上滑动，扫查膝关节间隙至髌骨上方约8咖范围，观察股四头肌、髌骨、髌上囊及股骨下端情况，两侧至膝内、外侧面中部，下至胫骨结节下方，扫查髌韧带、内外侧副韧带；然后患者取伸直位及屈曲至70。900位，纵横扫查内外侧半月板及关节面软骨，最后取俯卧位或侧卧位，膝关节伸直扫查胴窝。21.3.4 MRI扫描能清楚地显示膝关节损伤的部位、性质和程度，主要用于骨挫伤、软骨、半月板及韧带损伤的诊断，核磁共振开始运用于膝关节的检测诊断中，该种检查方法具有多方位、视野广、无辐射、对于软组织分辨率高等优点。与其他检测方法相比具有一定的优越性3。根据以上情况，郑州人民医院采用核磁共振对于膝关节损伤患者迸行诊断，取得了令人满意的诊断效果。1.3.5 关节镜 能直接观察关节内各种结构包括韧带、软骨组织的病理变化，并能在直视下动态观察、综合分析复合损伤的程度和相互关系，从而作出完整的病理诊断和功能损害的判断。关节镜检查虽可以窥视膝关节内貌，但是一种有创检查，而且存在观察盲区。关节镜并非发现软骨病损最准确的方法，它在检测尚未发生形态改变的早期病变有一定的局限性，主要靠探针触压和手感，主观性大。无法诊断骨挫伤。 目前，MRI和关节镜对诊断软骨、半月板和韧带损伤是最有效的检查方法。【4】2 检查2.1 膝关节损伤CT检查与X光检查对比分析【5】2.1.1 对膝关节骨折的诊断由于x线片的密度和空间分辨率低，部分解剖部位重叠且又受投照条件的影响，因此可见在膝关节骨折时，仅凭X线片远远不能满足临床诊断的需要。CT检香无创伤，特异性和准确性高，克服了X线片的局限性，可排除各种重叠因素的影响，易于显示与周围结构重叠部位的骨折及除水半骨折以外的各方向骨折；同时可获得三维重建图像，大大提高了膝关节骨折的检出率。普通正侧位x线片对胫骨平台骨折塌陷程度测量不准确与其正常解剖有向后约10度的倾斜有关【6】。x线片，尤其是正位x线片，对胫骨平台前部分塌陷估计不足，后部分塌陷估计过多，且常会遗漏边缘的骨折。多数作者认为胫骨平台塌陷5 mm及资料表明，CT检查能正确划分骨折类型，准确测量塌陷和劈裂距离，且更清晰地显示骨折线和骨折碎片的数量，故能更准确显示骨折的部位和粉碎程度，对治疗方案的选择和患者预后的估计有帮助，明显优于x线片。2.1.2 对半月板损伤的诊断 CT检查能清楚直观的诊断半月板损伤，评定损伤程度，而X光仅能通过关节间隙的大小来推断半月板的损伤，观察不到半月板的具体形态。没有一个相对衡量的准确标准。因此，CT在半月板检查中优于X光。2.1.3 对膝关节韧带损伤的诊断 当膝关节十字韧带于胫骨止点处有较大的撕脱性骨折时在膝关节侧位x线片上常可见到。但当骨折块较小、摄x线片时体位不正或十字韧带丁股骨髁起点处撕脱时则在x线片上难以发现。而在CT片上可以清晰地显示十字韧带的起止点处有无诊断，以利于手术方案的确定。CT能够直接显示副韧带的损伤情况，表现为副韧带边缘模糊、肿胀，伴有出血时见韧带内有不均匀密度升高影。而x线片及I临床体检只有在韧带损伤达一定程度导致关节不稳时，才能发现异常。2.1.4 CT和X光在膝关节损伤诊断中的应用价值和局限性在急性膝关节损伤中，CT能安全、快捷地对骨折脱位、外伤性半月板损伤、十字韧带损伤、侧副韧带损伤等作出全面准确的诊断，对损伤的稳定性作出较全面的判断，还可对膝关节腔内积气、积血及脂血征作出准确诊断，为临床制定治疗方案提供可靠依据。CT扫描在膝关节损伤诊断中存在一定的局限性：(1)呈水平走行无移位的骨折易漏诊；(2)对膝关节脱位的整体性判断还需依据普通x线片；(3)对侧副韧带损伤的敏感性较x线高，但对韧带完全断裂的诊断无特异性，需结合x线应力像；(4)手术后金属钉或固定器产生人工伪影，影响对术后骨折愈合情况的观察。鉴于上述情况，为了提高膝关节损伤诊断的止确率，首先应提倡摄普通正侧位x线片，必要时摄x线应力像和双膝关节屈膝900抽屉试验侧位x线片；然后再考虑做CT检查。疑有不稳查。只有普通x线片与CT扫描紧密结合，才能提高诊断水平。2.2 膝关节的超声检查2.2.1 韧带损伤的超声诊断2 膝关节侧副韧带损伤：各种造成小腿突然外展的暴力作用均可使膝关节突然外翻，不同程度地损伤膝关节侧副韧带，轻者发生部分纤维撕裂，重者可造成韧带完全断裂，甚至合并半月板损伤。声像图显示为侧副韧带区液性暗区或低回声区，韧带连续性中断或部分中断。临床上对急性韧带损伤的诊断不太困难，但急性期过后，局部肿胀消退仅有压痛，则诊断较困难，此时超声对诊断有决定性意义。髌韧带损伤：多见于直接暴力作用于髌韧带上或锐利物品切割伤。声像图表现为髌韧带上血肿液性暗区或低回声区，髌韧带连续性部分或完全中断，结合外伤史，诊断多较容易。2.2.2 半月板损伤的超声诊断 半月板损伤有4个因素：膝关节的半屈、内收外展、挤压和旋转。膝关节间隙处压痛是重要诊断依据。半月板由纤维软骨构成，声像图上正常半月板纵向扫查时呈三角形，强回声，内部回声均匀，三角尖端指向关节中央，基底朝向皮肤；横向检查时半月板较薄，很难显示完整。根据声像图上半月板区内出现异常回声，如等号状回声结构、线状强回声结构、囊肿液性暗区或水平位低回声，或半月板回声不均匀、边缘不光整等，半月板损伤的诊断即可成立。为消除假阳性或假阴性的出现，两侧膝关节的对比检查非常重要。2.2.3 骨折的超声诊断大量文献表明：骨折的超声诊断一般与X光结合具有良好的诊断效果【7】，而很少见超声对骨折诊断的单独应用。2.2.4 超声检查的优缺点 超声具有以下优点;应用普及,操作便捷,费用低廉,无射线损害,能动态观察,对积脂血症具有很高的敏感度和特异度,同时对软组织观察较佳。超声的缺伤的显示能力较差。虽然超声仅能显示部分膝关节囊内骨折,但它显示关节囊内骨折的间接征象积脂血症非常可靠,所以能准确地早期检测关节囊内骨折。超声与X 线平片联合诊断膝关节囊内骨折,能够取长补短,提高诊断准确率,是一种值得推广应用的影像方法,尤其是在基层医院和诊所。2.3 膝关节的MRI检查2.3.1 半月板的MRI检查 较MRI扫描结果及关节镜镜下所见，不同半月板损伤类型的MRI诊断方法有：桶柄样撕裂：矢状位常缺乏正常的半月板形态，损伤半月板可以移位到髁间窝，MRI表现出双半月板前角征，双前或后交叉韧带症，冠状位可以确认移位到髁间窝的低信号半月板组织，因此此类患者准确率最高。水平撕裂：MRI显示为在矢状位表现2个及2个以上的层面中出现与胫骨平台平行的条状高信号影，内缘达半月板游离缘，本组病例有6例出现此情况。斜行撕裂：矢状位诊断容易，MRI显示为与胫骨平台成一定角度的条状高信号影，此型最为常见。纵行撕裂或半月板关节囊分离：发生比例少，尤其是靠近关节囊区域存在线状高信号更为少见，诊断困难。可以注入造影剂渗入损伤区域增加诊断阳性率。复合损伤，上述表现复合出现。 MRI诊断半月板损伤的准确性可达80一100，但在临床上也存在一定程度的假阳性和假阴性【8】。假阳性的原因有：半月板变性严重。当半月板整体出现变性，如滑膜炎时关节腔内积液，半月板浸泡于滑液中而过多地吸收滑液或半月板内钙质沉着时，MRI显示的断层病理像容易误认为半月板内的异常信号同表面相通，而镜下并未发现半月板裂伤。膝关节结构伪影。半月板与关节囊之间有脂肪、滑膜、肌腱和血管等组织结构，呈不均匀的混杂信号，易形成半月板撕裂的假象。需要鉴别的结构包括肌腱及其腱鞘、膝横韧带、半月板股骨韧带、冠状韧带以及半月板周围的脂肪滑膜组织和血管结构。2.3.2 韧带的MRI检查 当韧带损伤时，水肿、出血使局部氢离子的浓度增高，在PDWI和T2WI中变现为高信号，与正常低信号的韧带形成明显对比。陈旭等【9】认为快速旋回PDWI和FSE-T2WI脂肪抑制序列诊断ACL撕裂敏感性均达到百分之九十以上。李洁等【10】研究认为MRI三维各向同性分辨率双回波稳态序列对韧带损伤诊断的敏感性和特异性分别可达百分之百和百分之九十七。陈新等【11】认为使用MRI多回波数据组合三维梯度回波序列扫描可显示ACL的前内侧束或后侧束撕裂。邓军等【12】认为3D MRI可以提高ACL损伤诊断的敏感性、特异性和准确性。清晰的MRI图像时基于运用有效、合理的各种扫描方法基础之上，最终是为了正确诊断。早期正确诊断ACL损伤的部位和程度对决定治疗方案、评价预后有重要作用。目前，MRI在诊断ACL慢性部分撕裂方面比较困难。因此对于临床高度怀疑ACL撕裂病例，应采取薄层、多方位和多序列成像。特别需结合矢状面、冠状面、横断面和斜冠状面多方位综合分析判断以提高诊断率。2.3.3 膝关节骨折的MRI检查膝关节较明显骨折一般X光检查便可以明确诊断，而一般的隐匿性骨折便需要MRI诊断。隐匿性骨折也称微骨折或骨挫伤，是指骨小梁断裂和伴发的骨内出血或水肿。关节MRI检查常规序列包括SE序列T1WI 、梯度回波(CE)序列、FSE序列 T2WI或PDWI、脂肪抑制技术中的STIR序列等，其中STIR序列是目前为止被认为诊断骨髓损伤的最有效序列。MRI是唯一能发现病变的影像学检查方法。骨挫伤病理基础是骨髓腔内局部骨小梁断裂、相互嵌顿或重叠，骨髓腔内小血管的损伤引起的局部充血水肿，国外有学者认为几乎所有的骨挫伤患者都可以发现软组织损伤。MRI常规序列尤其是脂肪抑制序列中的STIR能清楚显示这些病理改变。MRI主要表现为T1WI显示骨髓腔内高信号的丢失，呈线条形、片状、网格状或地图样低信号。2.4 膝关节的关节镜检查2.4.1 关节镜的半月板检查 关节镜是一种是用于诊治关节疾患的内窥镜。该器械于20世纪初起源于13本，自1970开始在美国等国家广泛应用。通过关节镜可医生以对关节内结构进行全面观察，可以直接观察到许多关节内的结构和病变并同时进行治疗【13】 。关节镜的推广和应用对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响，与骨折内固定术和人工关节置换术合称为20世纪骨科领域的三大重要进展。目前，关节镜检查已成为诊断半月板损伤的金标准。在本研究中，Kappa检验结果显示，MRI检查和关节镜诊断半月板损伤的一致性较好，这表明MRI诊断半月板损伤所得出的结果，具有极高的可信度。3 全文总结总之，膝关节疾病各种影检查技术各有优势，因此对临床怀疑的病变，应有针对性选择不同的检查技术，或单独或联合，以有助于疾病的正确诊断和临床