精准医学药物治疗手册.doc

精准医学药物治疗手册中日友好医院精准医学中心北京妇产医院精准医学中心山东省千佛山医院药学部目 录目录心脏中心3消化科10呼吸科13肿瘤科18内分泌科39血液科41风湿免疫科46神经内科50心理科54肾内科59眼科62耳鼻喉科63骨科64器官移植65麻醉和镇痛治疗67妇产科70儿科74传染科83饮酒85男科86皮肤科86戒毒87附录1 CYP2C19基因型与代谢型对应关系表88附录2 CYP2D6基因型与代谢型对应关系表89附录3 MTHFR 677和1298酶活性表90附录4 关于国人使用伊立替康个体化治疗的说明91心脏中心个体化治疗基因检测套餐1、 支架PCI套餐：（1） 全面分析1、2、60、62、152、106、120、168、6、8、10、13、62、67（氯吡格雷、阿司匹林、美托洛尔、辛伐他汀）（2） 部分分析1、2、60、152、106、120、168、6、8、10、67（氯吡格雷、阿司匹林、美托洛尔、辛伐他汀）（3） 简单分析1、2、152、106、120、168（仅判断氯吡格雷、阿司匹林抗血小板效果）2、 房颤套餐：6、8、10、62、63（阿替洛尔、卡维地洛、地尔硫卓、维拉帕米、美托洛尔、地高辛）3、 抗高血压套餐：6、8、10、63、64、103、107（美托洛尔、布新洛尔、洛沙坦、ACE-I类、氢氯噻嗪、布美他尼、呋塞米、托拉塞米）4、 心力衰竭套餐：6、8、10、64（美托洛尔、坎地沙坦）5、 降脂套餐：13、62、67、68（辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀）（若使用普伐他汀，加测68）6、 瑞舒伐他汀套餐：677、 氯吡格雷套餐：（1）全面分析-1、2、60、62、152； （2）部分分析1、2、60、152（氯吡格雷） （3）最少分析：1、2、152（仅分析氯吡格雷抗血小板是否有效）8、 阿司匹林套餐：（1）全面分析106、113、120、168、199、21；（2）部分分析106、120、168；（3）简单分析120、168（阿司匹林）9、 华法林套餐：12、69（华法林）10、 胺碘酮：21211、 利尿剂套餐：107（氢氯噻嗪、布美他尼、呋塞米、托拉塞米、吲达帕胺）12、 ACE-I类套餐：64、103（依那普利、苯那普利、地拉普利、赖诺普利、培哚普利等）（若使用培哚普利，加测103）13、 氨氯地平套餐：124（氨氯地平）14、 硝酸甘油：20（硝酸甘油）15、 叶酸：68、93（叶酸）16、 静脉血栓高危基因：27、187药物基因名称基因中文名和功能基因编号意义华法林69VKORC1(1639GA)维生素K环氧化物还原酶复合物1亚单位，靶点69华法林经CYP2C9代谢后失活，基因突变者导致该药在体内蓄积，应减量；VKORC1为华法林作用靶点，基因突变者，对华法林敏感性增加，应减量。 VKORC1 CYP2C9用于起始剂量和维持剂量的计算，起始剂量给药五天后，转入维持剂量微调。12CYP2C9*3(1075AC)细胞色素氧化酶2C9*3型，代谢酶12氯吡格雷152PON1(AG)对氧磷酶1，代谢酶1521、PON1 GG纯合，氯吡格雷活性代谢物水平高，血小板活性被抑制程度高，几乎无氯吡格雷抵抗风险。AG杂合，半年后出现支架血栓的风险比为4.52，出现心肌梗死的风险比为2.3，氯吡格雷活性代谢物水平中等，血小板活性被中度抑制，有部分氯吡格雷抵抗风险。AA纯合，半年后出现支架血栓的风险比为12.90，出现心肌梗死的风险比为,4.93，氯吡格雷活性代谢物水平低，血小板活性较少被抑制，有氯吡格雷抵抗风险。2、 CYP2C19*2、*3者，波利维治疗可能无效。CYP2C19*17者，7%的患者有出血，包括蛛网膜下腔出血。3、 若合并ABCB 1 3435TT，心血管事件发生率为21.5%，比CC者（13.3%）高，HR为3.58。带有ABCB1 3435TT者，心血管事件发生率为15.5%，比CC者（10.7%）高，HR为1.72。01CYP2C19*2(GA)细胞色素氧化酶2C19*2型，代谢酶102CYP2C19*3(GA)细胞色素氧化酶2C19*3型，代谢酶260CYP2C19*17(CT)细胞色素氧化酶2C19*17型，代谢酶6062ABCB1(3435TC)多耐药基因1的3435位点，药物转运体62阿司匹林120GP IIIa PlA2（T C）血小板糖蛋白IIIa PlA2多态性，靶点1201、GP IIIa PlA2：阿司匹林抵抗主要基因，CC基因型，行支架术后，其亚急性血栓事件发生率是TT型的5倍，需要更高剂量阿司匹林才能达到抗凝效果。此基因也涉及氯吡格雷抵抗，基因型意义同阿司匹林。2、 PEAR1 ：GG等位基因对阿司匹林抗血小板应答好； AAAG基因型，用阿司匹林（或结合氯吡格雷），PCI患者，心梗和死亡率高。3、 PTGS1：GG基因型，阿司匹林抵抗风险高（HR：10），心血管事件发生率高(HR：2.55)。AG基因型风险中等；AA基因型阿司匹林较敏感，心血管事件发生率较低。4、 GP1BA：CC基因型，阿司匹林治疗后，血小板的抑制程度不如CT型高（在上述1、2、3基因均不抵抗时，本基因的CC基因型患者，往往由于依从性不好而导致心血管事件）。5、 LTC4S：AA基因型，使用阿司匹林发生荨麻疹的风险较AC,CC型低。6、 GSTP1：GG和AG型，使用阿司匹林，消化道出血风险，是AA型的2.08倍，此时，不建议增加阿司匹林剂量，建议换药。106PEAR1（GA）血小板内皮细胞凝集素受体1。效应相关基因106168PTGS1(-842AG)前列腺素内过氧化物合酶1。效应相关基因168199GP1BA(5792CT)血小板糖蛋白1B199113LTC4S(AC)白三烯C4合成酶，阿司匹林不良反应相关基因11321GSTP1(313AG)谷胱甘肽S转移酶基因1，代谢酶21ACE-I类药物(依那普利、苯那普利、地拉普利、赖诺普利、培哚普利等)64AGTR1(1166AC)I型血管紧张素II受体1166位点，靶点64AA基因型冠心病患者，使用ACE-I类药物治疗，主要心血管事件的风险降低明显。而AC和CC型，主要心血管事件的风险较高。苯那普利（洛汀新）226AGT（GA）血管紧张素原，靶点226GG基因型者，对于洛汀新的降压应答最好，其次是GA，AA基因型应答较差。培哚普利103AGTR1(573CT)I型血管紧张素II受体573位点，靶点103CC基因型患者，使用吲哚普利治疗，心血管事件风险更高。CT基因型，风险也较高。TT基因型风险最低。硝酸甘油20ALDH2(1510GA)线粒体乙醛脱氢酶2，代谢酶2030%50%的人携带有Lys504基因突变。突变者中42.4%，正常剂量硝酸甘油起效慢，或更容易出现硝酸甘油抵抗，应换药或联用其他抗心绞痛药物。单硝酸异山梨酯（依姆多）87NAT2*5(341TC)N-乙酰基转移酶2的*5型，代谢酶87341 TT和191 GG型，快代谢型：使用单硝酸异山梨酯，药物暴露量少，疗效不够理想，尤其是使用缓释片（依姆多）时，可能血药浓度更低。90NAT2*14(191GA)N-乙酰基转移酶2的*14型，代谢酶90房颤阿替洛尔63ADRB1(1165GC)-1肾上腺素受体，靶点63房颤患者，CC型(Arg389)患者，需要较高剂量；CC型与GG型比，需要较高剂量（阿替洛尔92 mg vs. 68 mg）。卡维地洛63ADRB1(1165GC)-1肾上腺素受体，靶点63房颤患者，CC型(Arg389)患者，需要较高剂量；CC型与GG型比，需要较高剂量（卡维地洛44 mg vs. 20 mg）。地尔硫卓63ADRB1(1165GC)-1肾上腺素受体，靶点63房颤患者，CC型(Arg389)患者，需要较高剂量；CC型与GG型比，需要较高剂量（地尔硫卓212 mg vs. 180 mg）。维拉帕米63ADRB1(1165GC)-1肾上腺素受体，靶点63房颤患者，CC型，对于维拉帕米的应答弱；GG基因型，应答强。CC型与GG型比，需要较高剂量（维拉帕米276 mg vs. 200 mg）。美托洛尔63ADRB1(1165GC)-1肾上腺素受体，靶点63房颤患者，CC型(Arg389)患者，需要较高剂量；CC型与GG型比，需要较高剂量（美托洛尔80 mg vs. 72mg。06CYP2D6(2850CT)细胞色素氧化酶2D6 2850位点多态性，代谢酶6PM 弱代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少75%剂量。IM 中间代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少50%剂量。UM 超快代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛（注：CYP2D6代谢型的判断，见附录）08CYP2D6(100CT)细胞色素氧化酶2D6 100位点多态性，代谢酶810CYP2D6(1758GA)细胞色素氧化酶2D6 1758位点多态性，代谢酶10地高辛63ADRB1(1165GC)-1肾上腺素受体，靶点63房颤患者，GG型（389Gly）者，低剂量地高辛可起作用；CC型需要较高的地高辛剂量。62ABCB1(3435TC)多耐药基因1的3435位点，药物转运体62TT基因型，代谢能力下降，地高辛血浆浓度比CC型高。CT型地高辛血浆浓度也比CC型高。CC型浓度最低。口服地高辛，与CC型(2.8 +/- 0.3 mL/min per kilogram),比，TT型肾脏清除率下降32%(1.9 +/- 0.1 mL/min per kilogram)，CT型肾脏清除率居中(2.1 +/- 0.6 mL/min per kilogram)。抗高血压美托洛尔63ADRB1(1165GC)-1肾上腺素受体，靶点631、 对于高血压，CC型(Arg389)，舒张压（DBP）降压效果最好（降9-15点），CG型较好（降1-6点），GG型降压效果不理想。收缩性心力衰竭患者，用美托洛尔或卡维地洛治疗；2、 对于没有阻塞性冠状动脉疾病的女性，GG基因型者，6年间出现心肌梗死的风险比达3.63，约为19%。06CYP2D6(2850CT)细胞色素氧化酶2D6 2850位点多态性，代谢酶6PM 弱代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少75%剂量。IM 中间代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少50%剂量。UM 超快代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。（注：CYP2D6代谢型的判断，见附录）08CYP2D6(100CT)细胞色素氧化酶2D6 100位点多态性，代谢酶810CYP2D6(1758GA)细胞色素氧化酶2D6 1758位点多态性，代谢酶10布新洛尔63ADRB1(1165GC)-1肾上腺素受体，靶点63In BEST研究，CC型(Arg389)对布新洛尔应答好，而GG型（389Gly）与安慰剂无差异。洛沙坦64AGTR1(1166AC)I型血管紧张素II受体1166位点，靶点64原发性高血压，用洛沙坦治疗，AA基因型，降压效果比CC型更好。心力衰竭美托洛尔06CYP2D6(2850CT)细胞色素氧化酶2D6 2850位点多态性，代谢酶6PM 弱代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少75%剂量。IM 中间代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少50%剂量。UM 超快代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。（注：CYP2D6代谢型的判断，见附录）08CYP2D6(100CT)细胞色素氧化酶2D6 100位点多态性，代谢酶810CYP2D6(1758GA)细胞色素氧化酶2D6 1758位点多态性，代谢酶10坎地沙坦64AGTR1(1166AC)I型血管紧张素II受体1166位点，靶点64AA基因型心衰患者，使用坎地沙坦治疗，疗效应答比AC、（CC）型好。普罗帕酮06CYP2D6(2850CT)细胞色素氧化酶2D6 2850位点多态性，代谢酶61. PM 弱代谢型：减少70%剂量,记录ECG,监测血药浓度。2. IM 中间代谢型：根据血药浓度调整剂量；记录ECG；换药，用索他洛尔，丙吡胺，奎尼丁，胺碘酮。3. UM 超快代谢型：根据血药浓度调整剂量；记录ECG；换药，用索他洛尔，丙吡胺，奎尼丁，胺碘酮。（注：CYP2D6代谢型的判断，见附录）08CYP2D6(100CT)细胞色素氧化酶2D6 100位点多态性，代谢酶810CYP2D6(1758GA)细胞色素氧化酶2D6 1758位点多态性，代谢酶10胺碘酮212NOS1AP(209432CT)NO合成酶1调节蛋白，靶点212带有T基因型的患者，与C基因型比，胺碘酮诱导发生室性心律失常的风险高3.7倍；发生QT间期延长的风险，高3.5倍。辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀228CETP(5454GA)胆固醇酯转移蛋白，转运体2281、AA基因型者，使用辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀，患者较少获益，降脂效果也不太理想，而使用洛伐他汀，则降脂效果较好。AA基因型者，优选洛伐他汀。2、GG基因型者，优选辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀，不宜选用洛伐他汀。辛伐他汀67SLCO1B1*5(TC)溶质载体有机阴离子转运体家族1B1的*5型，药物转运体67辛伐他汀肌肉毒性，TC和CC基因型肌肉毒性风险增加，改用水溶性他汀类药物并减剂量。13ABCB1(2677TG)多耐药基因1的2677位点，药物转运体13GG型，辛伐他汀降胆固醇效果较差，出现肌肉疼痛的风险高。TT型，降胆固醇效果好。GT型也比GG型效果好。62ABCB1(3435TC)多耐药基因1的3435位点，药物转运体62TT基因型，降脂效果最好，其次是CT型。CC型降脂效果较小。瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀67SLCO1B1*5(TC)溶质载体有机阴离子转运体家族1B1的*5型，药物转运体67CT基因型者，可使用以下方案：低剂量的水溶性他汀（普伐他汀20 mg/day or less, 瑞苏伐他汀10 mg/day or less, 匹伐他汀 2 mg/day, or 氟伐他汀 20 mg/day or less)，加用依折麦布and/or考来维纶，增强降LDL-C效果。CC基因型者，可使用以下方案：低剂量的水溶性他汀（普伐他汀10 mg/day or less, 瑞苏伐他汀5mg/day or less, 匹伐他汀1mg/day, or 氟伐他汀 10 mg/day or less)，加用依折麦布and/or考来维纶，增强降LDL-C效果。阿托伐他汀67SLCO1B1*5(TC)溶质载体有机阴离子转运体家族1B1的*5型，药物转运体67阿托伐他汀不良反应，TC和CC基因型风险增加，改用水溶性他汀类药物并减剂量。62ABCB1(3435TC)多耐药基因1的3435位点，药物转运体62TT基因型，降脂效果最好，其次是CT型。CC型降脂效果较小。13ABCB1(2677TG)多耐药基因1的2677位点，药物转运体13GG基因型患者，阿托伐他汀治疗，降脂效果比GT、TT型者明显。普伐他汀13ABCB1(2677TG)多耐药基因1的2677位点，药物转运体13急性冠脉综合征 GG基因型患者，普伐他汀治疗，降脂效果比GT、TT型者明显。68MTHFR(677CT)亚甲基四氢叶酸还原酶，代谢酶68高血压患者，TT基因型，用普伐他汀治疗，出现致死性冠心病和非致死性心肌梗塞的风险，比CC基因型高。CC基因型是保护性的基因型，风险低。CT基因型，介于二者之间。利尿剂（氢氯噻嗪、布美他尼、呋塞米、托拉塞米、吲达帕胺）107ADD1(1378GT)内收蛋白1（Gly460Trp）位点，药物效应相关基因1071、 TT基因型，使用利尿剂，与GG型相比，降压效果更好，心梗发生率低。2、 GT基因型，使用利尿剂，与GG型相比，降压效果更好，心梗发生率低。3、 GG基因型，使用利尿剂，与GT和TT型相比，降压效果较不理想，心梗发生率较高。氨氯地平124NPPA-AS1(AG)利钠肽A124AA基因型，与AG和GG基因型比，对氨氯地平治疗的应答较好，心血管事件发生率较低。奥美沙坦17SLCO1B1(388AG)溶质载体有机阴离子转运体家族1B1的388位点，药物转运体171、*15/*15基因型（67 TT），奥美沙坦血浆浓度最高，2、*1B/*15（17 AA /67 TT），奥美沙坦血浆浓度居中。3、*1B/*1B（ 17 AA），奥美沙坦血浆浓度最低。67SLCO1B1*5(TC)溶质载体有机阴离子转运体家族1B1的*5型，药物转运体67叶酸68MTHFR(677CT)亚甲基四氢叶酸还原酶，代谢酶681、677的TT基因型，叶酸转化为甲基叶酸受限，使用叶酸不能降低血中同型半胱氨酸水平。应配合使用大剂量VB12。2、1298的CC基因型，叶酸转化为甲基叶酸受限，使用叶酸不能降低血中同型半胱氨酸水平。应配合使用大剂量VB12。3、应结合677与1298的基因型，综合判断MTHFR的酶活性，酶活性高者，应答较好；酶活性低者，应答较差。93MTHFR(1298AC)亚甲基四氢叶酸还原酶，代谢酶93静脉血栓高危基因27PAI-1(4G/5G)纤溶酶原激活物抑制物-1，效应分子271、 PAI-1基因，为纤溶酶原激活物抑制物基因，其4G4G基因型者，发生静脉血栓的风险，是5G5G型（正常纤溶型）的6.35倍。其4G5G基因型者，发生静脉血栓的风险，是5G5G型的4.85倍。有风险的患者，纤溶能力减弱，形成血栓风险增高。2、F5的AG和AA基因型者，与GG基因型者比较，发生静脉血栓的风险比，分别为GG基因型者的2.7和18倍。超过60岁、吸烟肥胖者，发生静脉血栓的最高风险，分别为10% (CI: 7% to 14%) 和51% (CI: 13% to 100%)。187F5(41721GA)V因子Leiden187消化科个体化治疗基因检测套餐1、 质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌套餐：1、2、60（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑）2、 抗肝炎套餐：3、4、5、116（聚乙二醇干扰素-2b、利巴韦林）3、 溃疡性结肠炎套餐：13、19、116、274（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）4、 肝硬化一：64（洛沙坦治疗门脉高压）5、 肝硬化二：107（呋塞米和螺内酯治疗腹水）6、 肝癌、肝纤维化风险基因：94药物基因名称基因中文名和功能基因编号意义奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑01CYP2C19*2(GA)细胞色素氧化酶2C19*2型，代谢酶11、 治疗胃食管反流、胃溃疡、根除H.pylori等，PM、IM疗效好；2、 EM疗效不理想，EM者应加用法莫替丁等；3、 UM者，换用雷贝拉唑。（注：CYP2C19代谢型的判断，见附录）02CYP2C19*3(GA)细胞色素氧化酶2C19*3型，代谢酶260CYP2C19*17(CT)细胞色素氧化酶2C19*17型，代谢酶60聚乙二醇干扰素-2b利巴韦林03IL-28 B *1 (TC)白细胞介素28B基因*1型，靶点31、 IL-28B基因多态性与患者对PEG-INF(2a, 2b)+RBV治疗48周，治疗具有的持续病毒学反应有关。2、 IL-28B *1CC型（80%-93%中国人）的HCV病毒治疗有效率，是TT型的2倍；PEG-INF(2a, 2b)+RBV治疗48周， CC型Approximately 70% chance for SVR。TT和TC型 30% chance。3、 IL-28B *2 TT型（80%-93%中国人）的HCV病毒治疗有效率，是TG和GG型的2.8-7.9倍；PEG-INF(2a, 2b)+RBV治疗48周， TT Approximately 74% chance for SVR。TG和GG型 26% chance。；4、 IL-28B *3 AA型(80%-93%中国人)的HCV病毒治疗有效率，是AG和GG型的3.1倍。SVR;持续病毒学应答（治疗结束12-24周后由检测不到血清病毒RNA定义）。04IL-28 B *2(TG)白细胞介素28B基因*2型，靶点405IL-28 B *3 (GA)白细胞介素28B基因*3型，靶点5116ITPA(94CA)肌苷三磷酸酶，代谢酶116ITPA 94 CA，CA酶活性下降到25%，AA型，酶活性消失。CA基因型，发生利巴韦林诱发的溶血性贫血风险较CC型低。CC型溶血性贫血发生率高达20-40%。洛沙坦64AGTR1(1166AC)I型血管紧张素II受体1166位点，靶点64肝硬化患者门脉高压，用洛沙坦治疗，AA基因型，肝静脉压降低，比AC+CC型更有效。他克莫司13ABCB1(2677TG)多耐药基因1的2677位点，药物转运体13TT基因型，用他克莫司FK506治疗溃疡性结肠炎，获得短期缓解的成功率，比GG和GT型高。环孢素A13ABCB1(2677TG)多耐药基因1的2677位点，药物转运体13激素抵抗性溃疡性结肠炎，使用环孢素治疗，TT基因型出现环孢素抵抗的风险，比GT和GG型高。巯嘌呤19TPMT*3(TC)巯嘌呤甲基转移酶*3型，代谢酶191、TT基因型(*1/*1),酶活性正常，正常剂量给药。2、TC基因型(*1/*3)，酶活性低，仅为正常基因型（*1/*1）的约30%，应减少剂量到正常起始剂量的30-703、CC基因型（*3/*3），酶活性低，仅为正常基因型（*1/*1）的约5%，硫鸟嘌呤和嘌呤类似物毒性高，可使患者出现严重骨髓抑制，可致命，应减剂量。CC基因型（*3/*3），巯嘌呤禁用或将剂量减少到正常起始剂量的6%，硫唑嘌呤减少剂量到正常起始剂量的10%，并将给药频率从每天一次减少到每周三次。4、根据骨髓抑制情况进一步调整药物剂量。硫鸟嘌呤给药情况类似。116ITPA(94CA)肌苷三磷酸酶，代谢酶1161、 ITPA 94 AC/AA基因型，儿童无事件生存率明显降低。2、 ITPA 94 CA在亚洲人中基因频率为19%。3、 ITPA 94 CA，CA酶活性下降到25%，AA型，酶活性消失。4、 ITPA和TPMT共同影响巯嘌呤的毒性。5、由于亚洲人ITPA突变频率高，TPMT突变频率低，亚洲人用6-MP治疗时，可能更容易受ITPA基因影响。Children ALL. Maintenance therapy consisted of daily oral 6-MP(50 mgm-2) and weekly oral MTX (20 mgm-2) for 74weeks，1、TPMT野生型+ITPA突变型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤），几乎都超过8000 pmol/8 x 108 RBC，几乎都出现肝毒性，转氨酶都升高。粒细胞减少症风险也高。应下调6-MP剂量2040%，同时也应下调MTX剂量2040%，以降低肝毒性。但此基因型TGN浓度较低，应注意是否治疗达标（将WBC控制在1.53109/L），并据此调整剂量。2、TPMT野生型+ITPA野生型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤），介于500010000 pmol/8 x 108 RBC之间，部分出现肝毒性，转氨酶都升高。3、TPMT突变型+ITPA野生型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤），几乎都低于5000 pmol/8 x 108 RBC之间，不出现肝毒性。此基因型TGN浓度较高，骨髓毒性高，应下调剂量，注意是否出现骨髓抑制。274NUDT15二磷酸核苷链接单元X型基序2741、CC基因型,酶活性基本正常，按正常剂量65%-95%给药。2、CT基因型，酶活性较低，按正常剂量25%-60%给药。3、TT基因型，酶活性低，按正常剂量7-8%给药，并将给药频率从每天一次减少到每周三次。呋塞米和螺内酯107ADD1(1378GT)内收蛋白1（Gly460Trp）位点，药物效应相关基因107肝硬化腹水患者，使用呋塞米和螺内酯，GG基因型者对于利尿剂的应答，比GT和TT型好。肝纤维化、肝癌风险基因94TNF-(308GA)肿瘤坏死因子基因308位点，药物效应基因94AA、AG基因型，肝癌风险是GG型的3.23倍。肝纤维化者，30.76%带有AA、AG基因，无纤维化者，都是GG基因。中国人中，6.7%为AG型，其余为GG型。呼吸科个体化治疗基因检测套餐1、 哮喘、COPD套餐：71、72、73、121（吸入性糖皮质激素布地奈德，丙酸氟替卡松，丙酸倍氯米松、氟替卡松/沙美特罗，曲安西龙、SABA沙丁胺醇气雾剂（万托林）、LABA沙美特罗（舒利迭）、福莫特罗（奥克斯都保）气雾剂、抗胆碱能噻托溴铵粉吸入剂（思力华）2、 肺栓塞套餐：12、69（华法林）3、 肺部真菌感染套餐：1、2、69(判断伏立康唑疗效)4、 糖皮质激素冲击： 27、62(判断股骨头坏死风险)5、 戒烟：31、157（31肺癌风险、157尼古丁贴剂）6、 哮喘风险评估：114、1157、 C0PD风险评估：948、 肺动脉高压：185 9、 静脉血栓高危基因：27、187药物基因名称基因中文名和功能基因编号意义吸入性糖皮质激素（布地奈德，丙酸氟替卡松，丙酸倍氯米松、氟替卡松/沙美特罗，曲安西龙）71CRHR1(AG)促肾上腺皮质激素释放激素受体1，靶点71GG基因型患者，对吸入性糖皮质激素的短期应答（治疗6周后的FEV）比AA型弱。GA型的应答也较弱。AA型的应答最强。72GLCCI1(-1106GA)糖皮质激素诱导转录因子1，靶点72哮喘患者，AA基因型对吸入性糖皮质激素治疗应答较好；AG基因型，有中度的弱应答的风险；GG基因型，弱应答或无应答的风险很高。121FCER2(2206AG)IgE低亲和力片段II 2206位点，效应分子121儿童哮喘，GG基因型，IgE水平高，哮喘发作较重，需要较高的ICS剂量。噻托溴铵粉吸入剂（思力华）73ADRB2(46GA)-2肾上腺素受体46位点，靶点73AA基因型（Arg16Arg型），治疗应答率60%；AG和GG基因型（Arg16Gly和Gly16Gly型），应答率低，仅为30%。沙丁胺醇气雾剂（万托林）、沙美特罗（舒利迭）、福莫特罗（奥克斯都保）73ADRB2(46GA)-2肾上腺素受体46位点，靶点73AA基因型（Arg16Arg）的患者，肺功能下降，哮喘恶化，疗效较GG型差（而且联合糖皮质激素使用，效果也较GG型差）；AG基因型肺功能也下降，疗效也较GG型差。GG基因型（Gly16Gly）患者，效果较好。伏立康唑01CYP2C19*2(GA)细胞色素氧化酶2C19*2型，代谢酶1判断代谢状态和疗效，指导剂量调整。PM、IM血药浓度比EM高3倍，抗真菌疗效好，但有出现不良反应的风险。EM血药浓度较低。UM血药浓度为EM的1/2或更低，治疗失败风险大，应换药或加大剂量。（注：CYP2C19代谢型的判断，见附录）02CYP2C19*3(GA)细胞色素氧化酶2C19*3型，代谢酶260CYP2C19*17(CT)细胞色素氧化酶2C19*17型，代谢酶60华法林69VKORC1(1639GA)维生素K环氧化物还原酶复合物1亚单位，靶点69华法林经CYP2C9代谢后失活，基因突变者导致该药在体内蓄积，应减量；VKORC1为华法林作用靶点，基因突变者，对华法林敏感性增加，应减量。VKORC1 CYP2C9用于起始剂量和维持剂量的计算，起始剂量给药五天后，转入维持剂量微调。12CYP2C9*3(1075AC)细胞色素氧化酶2C9*3型，代谢酶12糖皮质激素冲击或长期使用所致的股骨头坏死（甲强龙等）27PAI-1(4G/5G)纤溶酶原激活物抑制物-1，效应分子27判断股骨头坏死的风险 ：PAI-1 4G/5G： 4G5G 高风险，5G低风险；ABCB1 C3435T：CC高风险 ；C T/TT低风险。风险较高： PAI-1及ABCB1均为高风险，即两个高风险，则风险度高。需高度关注骨骼反应，同时配伍用双膦酸盐。降低激素剂量并换用其他药物。风险度中等：PAI-1及ABCB1中，有一个高风险，则风险度中等，需要关注骨骼反应，一旦有不良反应征象，即配伍用双膦酸盐。风险度低：PAI-1及ABCB1均为低风险，则风险度低。但仍需关注骨骼反应，一旦有不良反应征象，即配伍用双膦酸盐。62ABCB1(3435TC)多耐药基因1的3435位点，药物转运体62硫唑嘌呤19TPMT*3(TC)巯嘌呤甲基转移酶*3型，代谢酶191、TT基因型(*1/*1),酶活性正常，正常剂量给药。2、TC基因型(*1/*3)，酶活性低，仅为正常基因型（*1/*1）的约30%，应减少剂量到正常起始剂量的30-703、CC基因型（*3/*3），酶活性低，仅为正常基因型（*1/*1）的约5%，硫鸟嘌呤和嘌呤类似物毒性高，可使患者出现严重骨髓抑制，可致命，应减剂量。CC基因型（*3/*3），巯嘌呤禁用或将剂量减少到正常起始剂量的6%，硫唑嘌呤减少剂量到正常起始剂量的10%，并将给药频率从每天一次减少到每周三次。4、根据骨髓抑制情况进一步调整药物剂量。硫鸟嘌呤给药情况类似。116ITPA(94CA)肌苷三磷酸酶，代谢酶1165、 ITPA 94 AC/AA基因型，儿童无事件生存率明显降低。6、 ITPA 94 CA在亚洲人中基因频率为19%。7、 ITPA 94 CA，CA酶活性下降到25%，AA型，酶活性消失。8、 ITPA和TPMT共同影响巯嘌呤的毒性。5、由于亚洲人ITPA突变频率高，TPMT突变频率低，亚洲人用6-MP治疗时，可能更容易受ITPA基因影响。Children ALL. Maintenance therapy consisted of daily oral 6-MP(50 mgm-2) and weekly oral MTX (20 mgm-2) for 74weeks，1、TPMT野生型+ITPA突变型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤），几乎都超过8000 pmol/8 x 108 RBC，几乎都出现肝毒性，转氨酶都升高。粒细胞减少症风险也高。应下调6-MP剂量2040%，同时也应下调MTX剂量2040%，以降低肝毒性。但此基因型TGN浓度较低，应注意是否治疗达标（将WBC控制在1.53109/L），并据此调整剂量。2、TPMT野生型+ITPA野生型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤），介于500010000 pmol/8 x 108 RBC之间，部分出现肝毒性，转氨酶都升高。3、TPMT突变型+ITPA野生型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤），几乎都低于5000 pmol/8 x 108 RBC之间，不出现肝毒性。此基因型TGN浓度较高，骨髓毒性高，应下调剂量，注意是否出现骨髓抑制。274NUDT15二磷酸核苷链接单元X型基序2741、CC基因型,酶活性基本正常，按正常剂量65%-95%给药。2、CT基因型，酶活性较低，按正常剂量25%-60%给药。3、TT基因型，酶活性低，按正常剂量7-8%给药，并将给药频率从每天一次减少到每周三次。戒烟（尼古丁贴剂）31XRCC1(144+1555CT)X射线修复缺陷基因1的144+1555位点，药效相关基因31TT突变型与吸烟引起的肺癌发生风险紧密相关。157OPRM1(118AG)阿片受体mu1的118位点，药物靶点157AA型经皮给药尼古丁替代治疗时，戒烟效果，较AG、GG型好。哮喘风险评估114CYSLTR1(927CT)半胱氨酰白三烯受体1114C等位基因与男性持续性的哮喘有关。115GSDML(1199GA)gasdermin B115A等位基因，儿童和青少年的哮喘发作的风险和严重程度增加，与成人无关。COPD94TNF-(308GA)肿瘤坏死因子基因308位点，药物效应基因94AA、AG基因型，COPD风险是GG型的2.36倍。中国人中，6.7%为AG型，其余为GG型。肺动脉高压(西地那非）185GNB3（825CT）鸟嘌呤核苷酸结合蛋白（G蛋白），-多肽3185TT基因型者，90.9%对伟哥治疗有应答。CC和TC基因型者，仅有50.9%和48.9%对伟哥治疗有应答。中国人 8.9%为TT型。51.1%为CT型，40%为CC型。(证据来源于ED患者，可类推于肺动脉高压)静脉血栓高危基因27PAI-1(4G/5G)纤溶酶原激活物抑制物-1，效应分子271、PAI-1 4G4G基因型者，发生静脉血栓的风险，是5G5G者的3.1倍。2、187F5的AG和AA基因型者，与GG基因型者比较，发生静脉血栓的风险比，分别为GG基因型者的2.7和18倍。超过60岁、吸烟肥胖者，发生静脉血栓的最高风险，分别为10% (CI: 7% to 14%) 和51% (CI: 13% to 100%)。187F5(41721GA)V因子Leiden187肿瘤科个体化治疗基因检测套餐1、 化疗FOLFOX方案套餐（结直肠癌）：18、21、29、62、93、153、154（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）（结直肠癌等）2、 化疗FOLFOX方案套餐（胃癌等）：18、21、29、30、153、154（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）（胃癌等）3、 化疗FOLFIRI、IFL方案套餐：15、17、18、153、154（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康）（结直肠癌等）4、 XELOX(CapeOX)方案套餐：18、153、154、93、21、30、29、9（奥沙利铂、卡培他滨）（结直肠癌等）5、 化疗FOLFIRINOX方案套餐：15、18、21、29、93、153、154（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂）（胰腺癌等）6、 化疗FEC方案套餐：18、21、68、93、153、154（氟尿嘧啶、表阿霉素、环磷酰胺）（乳腺癌等）7、 化疗CMF方案套餐：18、21、68、93、153、154（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）（乳腺癌等）8、 化疗ACT方案套餐：13、14、21、62、68（阿霉素、环磷酰胺、紫杉醇）(乳腺癌等)9、 乳腺癌内分泌治疗套餐：6、8、10、122、123（他莫昔芬）、244、245(来曲唑、阿那曲唑)（乳腺癌、卵巢癌）10、 噻替哌套餐：25（噻替哌）（乳腺癌、卵巢癌）11、 化疗TP方案套餐：14、21、29、68、13（紫杉醇+顺铂）（紫杉醇+卡铂，加测13）（卵巢癌等）12、 化疗MVAC方案套餐：21、29、68、93、235、58(甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素和顺铂)（子宫内膜癌）13、 化疗AC方案套餐：21、29、68（阿霉素、顺铂）（子宫内膜癌）14、 化疗TCF方案套餐：14、18、21、29、68、153、154（紫杉醇、顺铂、氟尿嘧啶）（胃食管癌等）15、 化疗DCF方案套餐：14、18、21、29、68、153、154（多西紫杉醇、顺铂、氟尿嘧啶）（胃食管癌等）16、 化疗PLF方案套餐：18、21、29、68、153、154（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、顺铂）（鼻咽癌、食管癌、胃癌等）17、 化疗ECF方案套餐：18、21、29、68、153、154（表阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶）（胃癌等）18、 化疗FP方案套餐：62、29、21、68、18、153、154（顺铂+氟尿嘧啶）（食管癌、胃癌、宫颈癌等）19、 化疗cis + pem方案：68+93（顺铂+培美曲塞）（胃癌）20、 化疗CCAMV方案套餐：9、21、29、68、235 、58（顺铂、环磷酰胺、阿霉素、甲氨喋呤和长春新碱）（骨肉瘤等）21、 神经胶质瘤套餐：09、34、35（替莫唑胺+放疗）（神经胶质瘤）22、 化疗IP方案套餐：15、21、29、68（顺铂+伊立替康）（子宫颈癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、小细胞肺癌等）23、 非小细胞肺癌：69（卡铂）（非小细胞肺癌）24、 化疗bev + pem方案：68+93（贝伐单抗+培美曲塞）（头颈部癌）25、 疼痛套餐：23、157（吗啡）（疼痛）26、 化疗止吐套餐：62（昂丹司琼）27、 家族性结肠息肉套餐：12（塞来昔布/西乐葆）28、 肿瘤风险评估套餐：28、30、31、3229、 氟尿嘧啶类套餐：18、21、62、68、93、153、154（氟尿嘧啶、卡倍他滨、替加氟、替吉奥，93位点CC型者用5-FU比卡培他滨安全）30、 铂类套餐：21、29、62、68（顺铂、奥沙利铂、卡铂，用卡铂，加测68，用顺铂，加测239）31、 紫杉醇类套餐：13、14、62（紫杉醇、多西他赛、卡巴他赛）32、 伊立替康套餐：15、16、17（伊立替康）33、 阿霉素类套餐：62（多柔比星（阿霉素）、表柔比星和吡柔比星）34、 环磷酰胺套餐：21、68、230（环磷酰胺）35、 甲氨蝶呤套餐：62、68、93（甲氨蝶呤）36、 阿那曲唑、来曲唑套餐：242、243、244、245（骨折、肌肉疼痛风险）37、 依西美坦：243(骨折风险)38、 培美曲塞套餐：68、93（培美曲塞）39、 西妥昔单抗：190、24640、 利妥昔单抗：24641、 曲妥珠单抗：24642、 厄洛替尼：17243、 吉非替尼：17244、 舒尼替尼：9、13、58、62、24745、 HPV感染者宫颈癌风险基因套餐：28、26、2946、 乳腺癌放疗相关基因：21、9447、 头颈癌放疗相关基因：2948、 肺癌放疗相关基因：2949、 前列腺癌放疗相关基因：2650、 神经胶质瘤放疗相关基因：9、34、35所有氟尿嘧啶+亚叶酸钙的治疗，氟尿嘧啶结合TYMS（二聚体）的一个亚单位，抑制dUMP转化为dTMP,亚叶酸钙结合TYMS的另一个亚单位，以稳定FU-TYMS结合物，但同时也抑制了TYMS在叶酸循环中的作用。由于抑制TYMS,抑制5,10-亚甲基四氢叶酸转化为二氢叶酸，因此，均应考虑MTHFR酶活性。MTHFR活性低者，更容易叶酸循环阻断而导致毒副作用。药物基因名称基因中文名和功能基因编号意义FOLFOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）（结直肠癌等）18DPYD*2A(476002GA)二氢嘧啶脱氢酶*2A型，代谢酶181、*2A的GG基因型、*13的TT基因型、2846的TT基因型：DPD 活性正常，5-FU使用标准剂量2、*2A的GA基因型、*13的GT基因型、2846的AT基因型：DPD活性减少30% - 70% ，易出现氟尿嘧啶药物中毒，5-FU起始剂量至少减少50%3、*2A的AA基因型、*13的GG基因型、2846的AA基因型：DPD完全失活，禁用5-FU，换用其他药物（注：154基因，1通道为A，突变基因；2通道为T，正常基因）153DPYD*13(1679TG)二氢嘧啶脱氢酶*13型，代谢酶153154DPYD(2846 TA)二氢嘧啶脱氢酶2835位点，代谢酶15493MTHFR(1298AC)亚甲基四氢叶酸还原酶1298位点，代谢酶93结肠癌患者用FOLFOX方案治疗，CC基因型的治疗应答比AA基因型好。CA基因型也比AA基因型好。AA基因型治疗应答较差。21GSTP1(313AG)谷胱甘肽S转移酶基因1，代谢酶21结直肠癌，FOLFOX治疗，AA基因型，毒性风险最高，治疗应答最差（应答差、总体生存时间短、死亡风险高），其次是AG型，GG型毒性风险最低、疗效最好29XRCC1(1196TC)X射线修复缺陷基因1的Arg399Gln位点，药效相关基因29结直肠癌，CC基因型，铂类耐药性低，FOLFOX治疗，生存率高；CT型居中；TT型，生存率较低。62ABCB1(3435TC)多耐药基因1的3435位点，药物转运体62在结直肠癌用奥沙利铂治疗中，CT基因型，具有较高的无复发生存率。CC和T