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_xx医院医疗质量安全事件信息报告单病区 报告时间 年 月 日 时 报告人基础信息事件名称： 事件分级：特大医疗质量安全事件 重大医疗质量安全事件 一般医疗安全事件 未划分发生地点：急诊 门诊 住院病房 重症监护室 手术室 辅助科室检查处 透析室 公共场所（电梯、停车场等） 其它发生日期： 年 月 日 时 分 日期类型：工作日 周未 节假日 无法确定 发生时段：上午 中午 下午 晚上 下班前半小时涉及科室名称（标准诊疗科目） 事件关联起因诊 疗 问 题： 无 诊断问题 治疗问题 制度执行 其它问题药品与器械缺陷： 无 药品质量问题 药物不良反应 器械缺陷 其 它 问 题： 无 入院困难 诊疗等待时间过长 诊疗流程不合理 诊疗设备故障 其他问题 医方缺陷分类诊断缺陷：病史询问不全面 体格检查缺陷 实验室检查缺陷 影像学检查缺陷 特殊检查缺陷 其它诊断缺陷（请注明） 治疗缺陷：药物治疗缺陷： 1处方差错（药物选择不正确 用药与患者正在进行的药物治疗不相容 药物的剂型、剂量、给药数量、途径、速率、药物含量、用药次数、用药次序、用药指示不正确 书写不清楚等 ） 2遗漏给药或给药时间错误 3患者识别错误 4药物调配错误 5给药技术错误（给药的程序、途径、部位、速度错误） 6使用过期或变质的药品 7用药监测不当 8患者依从性失误请注明药名（通用名） 手术缺陷：1手术前准备不足（或不充分） 2手术适应症掌握不严（或错误） 3手术方式选择不当（或错误） 4手术中操作（或治疗）不当（或失误） 5手术后治疗、监护不当 6其它麻醉缺陷 护理缺陷制度执行缺陷：告知制度执行缺陷 用血缺陷 会诊制度执行缺陷 交接班制度执行缺陷 消毒隔离制度 转院制度执行缺陷 科室管理脱节 其它 其它缺陷： 沟通技巧不当 医护人员服务态度问题 医护人员法律意识淡薄 诊疗设备缺陷 后勤缺陷处理结果事件处理结果：解释 赔偿 元 处理中 其它 事件处理方式：双方协商解决 卫生行政部门调解 司法诉讼 人民调解 其它对责任人处理：无处理 批评教育 经济处罚 离岗培训 调离解聘 行政处分 延期晋升 考核降级 其它 患者情况患者姓名 性别 年龄 其它联系方式 涉及责任人情况责任人姓名 性别 年龄 岁学 历： 中专 大学专科 大学本科 硕士 博士 无学历 其它 专业技术职称：无 初级 中级 副高级 高级 行政职务 兼职管理工作 本专业工作年限 类 别：医生 护理人员 医技人员 药剂人员 行政科室人员 后勤人员 护工 其他人员在职情况：本院在职 本院离退休 外聘在职 外聘离退休 实习人员 其它事件经过和疾病诊断（事件经过描述需包含如下要素：事件发生的时间、地点，涉及人员，用药情况、手术基本情况、原有疾病，合并症、诊疗经
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