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妇科常见病 黄石市妇幼保健院张木莲主任医师 月经失调 第一节功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 可分为无排卵性和排卵性两类 一 无排卵性子宫出血主要发生于青春期绝经过渡期妇女 无排卵 无黄体形成 无孕激素分泌 病因 当机体受内部和外界各种因素诸如神经紧张 情绪变化 营养不良 代谢紊乱及环境 气候骤变等影响时 可通过大脑皮层和中枢神经系统引起下丘脑 垂体 卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常 而导致月经失调 无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期 但也可发生于生育期 在青春期 下丘脑 垂体 卵巢轴激素间的激素反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH峰形成 导致卵巢不排卵 在绝经过渡期 卵巢功能衰退 卵巢对垂体促性腺素反应性低下 卵泡因退行性变而不排卵 诊断标准 1 临床表现 1 详细病史 了解异常子宫出血情况 患者年龄 月经史 婚育史 避孕措施 药物使用 全身有无慢性病史 2 体格检查 包括妇检和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变 2 辅助检查 1 诊断性刮宫 对年龄大于35岁 药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者 应通过诊刮排除子宫内膜病变 应搔刮整个宫腔 注意宫腔大小 形态 宫壁光滑与否 刮出物的性质和量 并送病检 可见增生期变化 无分泌期出现 1 超声检查 了解子宫大小 形态 宫腔内有无赘生物 子宫内膜厚度 2 宫腔镜检查 直视内膜 排除宫腔内器质性病变 3 基础体温测定 呈单相型 提示无排卵 4 宫颈黏液结晶检查 经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵 5 阴道脱落细胞涂片 一般表现为中 高度雌激素影响 6 激素测定 经前测血清孕酮值低为无排卵 治疗原则 一 一般治疗 1 出血期间加强营养 避免劳累 充分休息 2 贫血应补充铁剂 维生素C和蛋白质 严重者输血 出血时间长给予抗生素预防感染 适当应用凝血药物 2 药物治疗 1 止血 要求在性激素治疗8h内见效 23 48h内出血基本停止 1 联合用药 口服避孕药1号1片及炔诺酮滴丸3片 3mg 片 6 8h再次服用 血止后每3d递减1 3量直至维持量 每日1片 共20d停药 2 雌激素 适用于体内雌激素不足者 妊马雌酮2 5mg 每6h1次 血止后每3d递减1 3量直至维持量1 25mg d 血止后20d停药 最后7 10d加用甲羟孕酮10mg d 停药后3 7d发生撤药性出血 1 孕激素 适用于体内有一定激素水平者 炔诺酮5mg 每8h1次 2 3d血止后每隔3d递减1 3量 直至维持量2 5 5 0mg d 持续用至血止后20d停药 停药后3 7d发生撤药性出血 2 调整月经周期 使用性激素止血后必须调整月经周期 雌 孕激素序贯疗法 即人工周期 适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者 雌激素自血止周期撤药性月经第5天起用药 妊马雌酮1 25mg或雌二醇2mg 每晚1次 持续20d 最后10d加用甲羟孕酮10mg d连续3个周期为1疗程 1 雌 孕激素联合法 口服避孕药1号于出血第5天起 每晚1次 持续20d 停药后发生撤药性出血 连续3个周期 2 后半周期疗法 适用于有生育要求无排卵不孕患者 常用氯米芬 绒促性素 尿促性素等 1 手术治疗 1 刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌可能的患者 2 子宫内膜切除术 适用于经量多的绝经过渡期的功血和药物治疗无效且无生育要求的患者 子宫切除术 药物治疗效果不佳可考虑 二 排卵性子宫出血主要发生于生育期妇女 有排卵 但黄体功能异常 常见两种类型 黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落 病因 1 黄体功能不足有多种因素 神经内分泌调节功能紊乱 LH脉冲不足 卵巢本身发育不良等导致孕激素分泌不足 或黄体过早衰退 导致子宫内膜分泌反应不良 2 子宫内膜不规则剥脱 由于下丘脑 垂体 卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常引起黄体萎缩不全 内膜持续孕激素影响 不能如期完整脱落 诊断标准 1 临床表现 1 月经周期缩短 不孕或早孕时流产 或月经周期正常 但经期延长 长达9 10d 出血量多 2 妇检无引起功血的生殖器官器质性病变 2 辅助检查 1 基础体温 双相型 但高相期小于11d或下降缓慢 2 子宫内膜活检 提示分泌反应不良或月经期第5 6天刮宫仍能见呈分泌期反应的内膜 与出血期及增生期内膜并存 治疗原则 1 黄体功能不足的治疗 1 促卵泡发育 氯米芬月经第5天开始每日口服50mg 共5d 2 促月经中期LH峰形成 监测到卵泡成熟时 绒促性素5000 10000U1次或分2次肌注 3 黄体功能刺激法 基础体温上升后开始 隔日肌注hCG1000 2000U 共5次 4 黄体功能替代疗法 排卵后开始每日肌注黄体酮10mg 共10 14d 2 子宫内膜不规则脱落治疗 1 孕激素 排卵后第1 2天或下次月经前10 14d 2 绒促性素 同上黄体功能不足的治疗 围绝经期综合征 指妇女在绝经前后因卵巢功能衰退的内分泌变化引起的躯体和精神神经症候群 病因 1 雌激素分泌减少 2 黄体功能不全 孕酮分泌减少 绝经后无孕酮分泌 3 绝经过渡期催乳激素水平升高 绝经后降低 4 促性腺激素释放激素GnRH分泌增加 诊断标准 1 临床表现 1 月经紊乱 月经周期不规则 持续时间长及月经量增加 2 全身症状 潮热 易激动 焦虑不安 情绪低落 抑郁 失眠记忆力减退等 3 冠状动脉及脑血管疾病 动脉硬化 心肌缺血 心肌梗死 高血压 脑出血 4 泌尿生殖道萎缩症状 阴道干燥 反复阴道炎 排尿困难 尿急 反复尿路感染 5 骨质舒松 骨骼压缩 身材变矮 严重者骨折 1 辅助检查 1 FSH值测定FSH 10U L 提示卵巢储备功能下降 FSH 40U L 提示卵巢功能衰竭 1 氯米芬兴奋试验 月经第5天服氯米芬50mg d 共5d 停药第1天FSH 12U L 提示卵巢储备功能下降 治疗原则 1 一般治疗 1 精神神经症状行心理治疗 2 艾司唑仑2 5mg 3次 d 3 坚持锻炼身体 日晒 摄入足量蛋白质及含钙丰富食物 补充钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐 1 激素替代治疗 1 雌激素 倍养力0 625mg d 2 甲羟孕酮2 5mg d 3 利维爱2 5mg d 4 选择 雌激素 周期性孕激素 雌激素 连续性孕激素 单一雌激素治疗 子宫颈炎性疾病 急性宫颈炎过去主要见于感染性流产 产褥期感染 宫颈损伤和阴道异物并发感染 病原体为葡萄球菌 链球菌 肠球菌等一般化脓性细菌 目前临床最常见的急性宫颈炎为黏液脓性宫颈炎 病原体主要为琳病奈瑟菌及沙眼衣原体 部分MPC病原体不清 病因 宫颈损伤后葡萄球菌 链球菌 肠球菌等一般化脓性细菌感染 1 临床表现 1 部分患者无症状 2 阴道分泌物增多 黏液脓性 3 外阴瘙痒及灼热感 可有经间期出血 性交后出血和膀胱刺激征妇检见宫颈充血 水肿 黏膜外翻 有脓性分泌物从宫颈管流出 1 辅助检查 1 宫颈管内分泌物涂片革兰染色 光镜下平均每个高倍视野有30个以上或每个油镜视野有10个以上中性粒细胞 可诊断MPC 2 对MPC者作淋病奈瑟菌及沙眼衣原体检测 1 淋病奈瑟菌检测 分泌物涂片革兰染色检查或淋病奈五菌培养或PCR技术检测 2 沙眼衣原体检测 衣原体培养或酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原或PCR技术检测 3 阴道分泌物检测其他病原体 治疗 1 单纯急性淋病奈瑟菌宫颈炎 大剂量 单次给药 1 第3代头孢菌素如头孢曲松钠250mg 单次给药 或头孢克肟400mg 单次口服 2 氨基糖苷类的大观霉素4g 单次肌注 2 治疗衣原体药物 1 四环素类 多西环素100mg 每日2次 连服7d 2 红霉素类 阿奇霉素1g单次顿服或红霉素500mg 每日4次连服7d 3 喹诺酮类 氧氟沙星300mg 每日2次 连服7d或左氧氟沙星500mg 每日1次 连服7d 若为琳病性宫颈炎 治疗同时选用抗淋病奈瑟菌和抗衣原体药物 慢性宫颈炎 慢性宫颈炎多由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转变而来 主要病原体为葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌及厌氧菌 其次为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体 多发生于分娩 流产或手术损伤宫颈后 病原体侵入而引起感染 病因 病原体为葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌及厌氧菌 其次为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体 宫颈损伤为诱因 诊断依据 1 临床表现 1 主要症状阴道分泌物增多 2 分泌物呈乳白色黏液状 有时呈淡黄色脓性 可有血性白带或性交后出血 3 腰骶部疼痛 下腹坠痛等 4 宫颈糜烂 乳大 充血 水肿 有时可见息肉及宫颈腺囊肿 病理分类 宫颈糜烂 宫颈息肉 宫颈黏膜炎 宫颈腺囊肿和宫颈肥大 1 宫颈糜烂分度1 轻度糜烂面小于整个宫颈面积的1 3 2 中度糜烂面占整个宫颈面积的1 3 2 3 3 重度糜烂面占整个宫颈面积的2 3以上 2 辅助检查 1 必要时淋病奈瑟菌和沙眼衣原体检测 2 无论有无宫颈糜烂均应常规宫颈刷片 必要时阴道镜检查及活检 治疗 1 宫颈糜烂 1 物理治疗 最常用的有效治疗方法有激光 冷冻 红外线凝结及微波治疗 注意事项 治疗前常规宫颈刷片细胞学检查 急性生殖器炎症为禁忌 月经干净3 7d内进行 术后阴道分泌物增多 术后1 2周脱痂时可有少许出血 创面未完全愈合期间 4 8周 禁盆浴 性交及阴道冲洗 术后有引起出血 宫颈管狭窄 不孕和感染可能 1 药物治疗 局部用药 适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例 现已少用 2 宫颈息肉 行息肉摘除 术后病检 3 宫颈黏膜炎 局部用药疗效差 须行全身治疗 4 宫颈腺囊肿 小或无症状不处理 大或合并感染可用微波治疗或激光照射 盆腔炎性病变 盆腔炎指女性生殖道及周围组织的炎症 主要包括子宫内膜 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 炎症可局限于一个部位 也可同时累及几个部位 最常见的是输卵管炎 输卵管卵巢炎 急性盆腔炎 急性盆腔炎高危因素有宫内手术操作后感染 下生殖道感染 性活动 性卫生不良 邻近器官炎症直接蔓延的慢性盆腔炎急性作 病例类型可分为急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 急性输卵管炎 输卵管积脓和输卵管卵巢脓肿 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 综合征 肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎 病因 葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌及厌氧菌 其次为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体等 诊断依据 1 临床表现 1 可有发热 下腹痛 阴道分泌物增多 2 病情严重时可有寒战 高热 头痛 食欲不振及消化系统症状 3 盆腔脓肿形成时可有局部压迫刺激症状 4 体检见体温升高 心率加快 下腹压痛 反跳痛 肌紧张 严重者出现腹胀 肠鸣减弱或消失 5 妇检 阴道内多量脓性分泌物 穹隆触痛 宫颈充血 水肿举痛明显 宫体稍大 压痛 活动受限 子宫两侧压痛明显 有时有片状增厚感 脓肿形成时可扪及张力较高肿物且有波动感 1 辅助检查 1 血常规 血沉 C 反应蛋白 2 宫颈管分泌物何等淋病奈瑟和沙眼衣原体检查 3 阴道后穹隆穿刺抽出脓液多可确诊 4 血培养及药敏试验 5 必要时子宫内膜活检 B超 磁共振及腹腔镜检查 治疗 1 一般处理 1 半卧位以利于渗出液 脓液局限于子宫直肠陷凹 2 给予充分营养及水分 纠正电解质紊乱及酸碱失衡 3 高热时采用物理降温 4 尽量避免不必要妇科检查以免引起炎症扩撒 2 抗生素药物治疗 静脉滴注收效快 常用配伍方案如下 1 青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案 2 克林霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案 3 第2代头孢菌素及第3代头孢菌素的的药物 4 喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案 5 青霉素与四环素类药物联合方案 1 手术治疗 1 手术指征 药物治疗无效 疑有脓肿 经药物治疗48 72h 体温持续不降 患者中毒症状加重 脓肿持续存在 药物治疗病情好转 继续控制炎症2 3周 包块仍未消失 脓肿破裂 突然腹痛加剧 腹部拒按 2 手术方式经腹或腹腔镜手术 中药治疗 活血化淤 清热解毒药物 慢性盆腔炎 慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗 或患者体质差病程迁延所致伸也可无急性经过 机体抵抗力差时 可有急性发作 病理类型有慢性子宫内膜炎 慢性输诳管炎 输卵管积水 输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 慢性盆腔结缔组织炎 病因 葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌及厌氧菌 其次为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体等引起的急性锱腔炎未能治愈 诊断依据 1 临床表现 1 慢性盆腔痛 常有下腹部坠胀 疼痛及腰骶部酸痛 劳累性交及月经前后加剧 2 不孕及异位妊娠 3 月经异常 月经过多或月经失调 4 全身症状 可有低热 疲倦 神经衰弱症诚意 2 辅助检查 1 B超可协助诊断 2 必要时行腹腔镜检查 治疗 1 子宫内膜炎 1 对产后 流产后疑有胎盘胎膜残留者 抗生素治疗后清宫 2 老年性子宫内膜炎全身抗生素治疗 必要时小剂量雌激素 宫腔积脓行扩宫术 1 输卵管炎或输卵管卵巢炎 1 物理疗法 激光 短波 超短波 微波 离子透入等 2 中药治疗 湿热型清热利湿 活血化淤 寒凝气滞型温经散寒 行气活血 3 抗生素治疗 对于年轻需保留生育功能者 或急性发作时可以应用 同时采用抗衣原体药物治疗 4 其他药物治疗a 糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U肌肉注射 隔日1次 7 10d为一疗程 5 手术治疗 指征 感染灶反复急性发作或有严重盆腔疼痛者 手术方式 行单侧附件切除术或全子宫加双侧附件切除术 年轻妇女保留卵巢功能 3 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 行手术治疗 年轻要求生育患者行输卵管造口术或开窗术 无生育者要求行患侧附件切除术 子宫肌瘤 病因 确切病因尚不明了 根据好发于生育年龄妇女 绝经后肌瘤停止生长 甚至萎缩 消失等 提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素有关 1 临床表现 1 经量增多 经期延长 周期正常或缩短 2 下腹部肿块 3 白带增多 若合并感染则有恶臭脓血样液擀出 4 压迫症状 尿频 排尿困难 尿潴留 里急后重 便秘 大便不畅 输尿管扩张 肾盂积水等 5 疼痛 下腹坠胀 腰背酸痛等 肌瘤合并感染 红色变性或浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现剧痛并伴有发热 6 不孕和流产 7 贫血 妇科检查时可发现子宫增大 表面有单个或多个不规则结节突起或有蒂与子宫相连的实性活动肿物 带蒂的黏膜下肌瘤突出于阴道内 用阴道窥器即可在阴道内见到表面光滑的红色结节 1 辅助检查 1 B超可协助诊断 2 宫腔镜可直视宫腔 诊断黏膜下肌瘤 治疗原则 1 随访观察适于子宫小于10周妊娠大小 无症状的子宫肌瘤 尤其近绝经期妇女 每3 6个月复查1次 2 药物治疗适用于 月经量多 改善临床症状 有手术禁忌者 患者希望暂时或坚决不手术者 为降低手术难度的术前用药 1 促性腺激素释放激素激动剂 1 雄激素可以促进近绝经期的患者提早绝经 常用甲睾酮 每日10mg 舌下含服 或用丙酸睾酮25mg 每日3 5d肌注1次或在月经期使用 25mg 每日肌注1次共3次 雄激素每月用量均不能超过300mg 以免引起男性化 1 手术治疗适应证 子宫大于妊娠10周子宫大小 肌瘤引起月经过多导致贫血 保守治疗无效者 肌瘤引起压迫症状者 黏膜下肌瘤 肿瘤生长迅速 疑有恶变 绝经后肌瘤不但不缩小 反而增大者 1 子宫肌瘤切除术适用于希望保留生育功能或40岁以下不愿切除子宫者 2 子宫切除术常规采用全子宫切除术 卵巢正常者均应保留 介入治疗适应证基本和手术指针相同 包括 子宫肌瘤体积较大充塞盆腔 临床压迫症状明显者 子宫体积增大达到怀孕3个月大小 月经量增多显著以至出现继发性贫血者 手术禁忌或不愿行手术者 射频治疗适应证 宫颈黏膜下肌瘤 宫颈壁间肌瘤 直径 4 0cm 各种大小的宫腔黏膜下肌瘤 单发和多发 3 个壁间的肌瘤 最大肌瘤直径 5 0cm 子宫整体不足妊娠3月大 子宫内膜癌 子宫内膜癌是指子宫内膜发生的一组上皮性恶性肿瘤 绝大多数为腺癌 病因 1 雌激素对于子宫内膜的找期持续刺激与无排卵性功血 多囊卵巢综合征 功能性卵巢肿瘤 绝经后长期服用雌激素而无孕酮拮抗有关 2 与子宫内膜增生过长有关 单纯型增生过长发展为子宫内膜癌约为1 复杂型增生过长约为3 而不典型增生过长发展为子宫内膜癌约为30 3 体质因素 内膜癌易发生有肥胖 高血压 糖尿病 未婚 未产的妇女 4 绝经后延 绝经后延妇女发生内膜癌的危险性增加4倍 5 遗传因素 约20 的内膜癌患者有家族史 诊断标准 1 临床表现 1 阴道流血 主要表现为绝经后阴道流血 尚未绝经者则诉经量增多 经期延长或经间期出血 2 阴道排液增多 3 晚期癌瘤浸润周围组织引起下腹及腰痛 宫腔积脓时现下腹胀痛及痉挛样疼痛 4 贫血 消瘦 恶病质 发热及全身衰竭 妇科检查 子宫增大 变软 晚期时偶见癌组织自宫口脱出 癌灶向周围浸润时 子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物 1 辅助检查 1 分段诊刮 先用小刮匙环刮宫颈管 再进宫腔搔刮内膜 分别送病理检查 2 细胞学检查 从宫颈管内吸取分泌物或用宫腔吸管或宫腔刷放入宫腔 吸取分泌物做涂片找癌细胞可作为筛选 3 B超 极早期时见宫腔线紊乱 中断 典型内膜癌声像图为子宫增大 宫腔内见实质不均回声区 宫腔线消失 有时见肌层内不规则回声紊乱区 边界不清 4 宫腔镜检查 可直接观察病灶大小 生长部位 形态 并可取活检 分期 对子宫内膜癌目前多采用手术 病理分期 表1 9 1 少数未能手术的病人则采用临床分期 表1 9 2 表1 9 1子宫内膜癌的临床分期 0期腺瘤样增生或原位癌 不列入治疗效果统计 1期癌局限于宫体Ia宫腔长度 8cmIb宫腔长度 8cm组织分化程度G1 高分化G2 中分化G3未分化 期癌已侵犯宫颈 期癌扩散至子宫以外盆腔内 阴道或宫旁组织可能受累 但未超出真骨盆 期癌超出真骨盆或侵犯膀胧或直肠黏膜或有盆腔以外的播散 a癌侵犯附近器官 如直肠 膀胱 b癌有远处转移 期IaG1 2 3 癌局限在于宫内膜IbG1 2 3侵犯肌层深度 1 2IcG1 2 3侵犯肌层深度 1 2 期 aG1 2 3累及宫颈黏膜腺体 bG1 2 3侵犯宫颈间质 期 aG1 2 3侵犯子宫浆膜和 或附件 和 或腹腔细胞学检查阳性 bG1 2 3阴道转移 cG1 2 3盆腔和 或主动脉旁淋巴结转移 aG1 2 3癌侵犯膀胱和 或直肠黏膜 bG1 2 3远处转移 包括腹腔内和 或腹股沟淋巴结转移 治疗原则 应根据子宫体大小 肌层浸润程度 宫颈管是否累及 癌细胞分化特点及患者全身状态而定 目前主要的治疗手段为 手术 放疗 药物治疗 免疫治疗等 早期可单一方法 进展期提介综合治疗 1 手术治疗为首选治疗方法 尤其适合早期病例 0期宜行全子宫切除术 期应行全子宫及双附件切除术 但阴道黏膜及宫旁均需切除1 2cm 如果细胞低分化 侵及肌层 1 2或肿瘤直径 2cm 病理灯型为透明细胞 浆液性癌时 尚需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和 或 清扫术 期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴 结清扫术和腹主动脉旁淋巴结清扫术 1 手术加放疗对于术后发现深肌层浸润 淋巴结可疑或已转移 手术范围不够疑癌组织残留病例 均需补充放射治疗 一般采用60C0或直线加速器 剂量40GY左右 也可在术前加腔内或体外照射 根据放疗剂量不同 手术一般在放射后2 4周进行 2 放射治疗腺癌对放射不敏感 但对老年或严重合并症者或 期不能手术者 采用放疗 仍有一定效果 放疗应包括腔内照射及体外照射 腔内多采用60C0 137CS 192Ir等后装治疗 体外照射多采用60C0或直线加速器 1 孕激素治疗对晚期癌或复发癌 年轻患者需要保留生育功能者 雌 孕激素受体 ER PR 阳性者均可采取孕激素治疗 甲羟孕酮200 400mg d 己酸孕酮500mg 2次 周 连用100 12周后 给予维持量 可持续6个月或1年 2 抗雌激素治疗三苯氧胺或称他莫西芬 XMX 1 20mg 2次 d 口服 持续3 6个月 他莫西分有促进孕激素受体水平升高的作用 因此受体水平低的患者可与孕激素同时应用 有望提高疗效 3 化疗晚期或复发者 可作为辅助治疗 主要药物有顺铂 5 氟尿嘧啶 环磷酰胺 阿霉素等 可单独应用 也可几种药物联合应用 或与孕激素合并应用 子宫颈癌 病因 1 人乳头瘤病毒感染是宫颈的主要危险因素 其中HPV 16型与宫颈癌发病的关系最为密切 其次为18 31及33型 2 性行为 婚产情况及性生活紊乱 如初次性交过早 早婚 多个性伴侣和宫密切相关 3 早年分娩 密产 多产 4 高危男子 有阴茎癌 前裂腺癌或前妻患有宫颈癌 诊断标准 1 临床表现 1 早期宫颈癌常无症状或仅有少量接触性出血 2 阴道不规则流血 3 阴道排液增多 4 晚期癌的症状尿频 尿急 大便秘结 下肢肿痛 消瘦 全身衰竭等 5 妇科检查镜下早期浸润癌宫颈光滑或仅有宫颈糜烂的表现 外生型宫颈癌见宫颈有息肉状 乳头状 菜花状赘生物 内生型见宫颈肥大 质硬 宫颈膨大如桶状 晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞 癌灶浸润阴道壁时可见阴道壁有赘生物 如向宫旁浸润 可扪及子宫两侧增厚 结节状 1 辅助检查 1 宫颈细胞学检查如发现癌细胞或核异质细胞 SLIL HSIL 应作宫颈活组织检查HPV检测配合宫颈细胞学检查可提高诊断的准确性 2 宫颈和宫颈管活组织检查是确诊宫颈癌和癌前病变最可靠和必不可少的方法 1 阴道镜检查观察宫颈表面有无异型细胞及血管走向等改变 可指导活检 在可疑部位或多点取材活检 2 宫颈锥切术当多次宫颈细胞学检查结果阳性而宫颈活检结果阴性 或活检为原位癌 而临床不能排除浸润癌时 可考虑做宫颈锥切术 3 影像学和内镜检查B型超声 CT MRI 淋巴管造影 膀胱镜结肠镜 静脉肾盂造影等可了解病变侵犯的程度 协助进行临床分期 筛查程序根据TBS分类 在诊断处理方面 原则如下 1 结果阴性 则每年定期复查 2 结果为不典型鳞状细胞 ASC 或不典型腺细胞 3 6个月后复查 对不能除外高度鳞状上皮内瘤变 ASC H 和持抟2次以上的未明确诊断意义的不典型鳞状细胞 ASC US 应立即行阴道镜检查 如果为ASC US或不黄型腺细胞 但HPV检测阳性 也应立即行阴道镜检查 活检 或行颈管诊刮 3 结果为CIN 可随访观察 3个月后重复宫颈脱落细胞检查 复查阳性者 尤其对HPV阳性者 应在阴道镜下行组织活检 以及HPV检测 4 结果为CIN CIN 应在阴道镜下行组织活检及HPV检测 5 结果为可疑鳞癌 腺癌 应在阴道镜下行组织活检以及HPV检测 临床分期 见表1 8 1 表1 8 1国际妇产科联盟 FIGO 宫颈癌临床分期0期原位癌1期宫颈癌局限在子宫 癌扩展到宫体 不影响分期 镜下浸润癌 所有肉眼可见的病灶 包括浅表浸润 均归于 a期 Ia1间质浸润深度不超过3mm 水平宽度 7mmIa2间质音质浸润深度3 5mm 水平宽度 7mmIb临床可见癌灶局限于宫颈 或者镜下病灶 Ia2期Ib1临床可见癌灶最大径线 4mmIb2临床可见癌灶最大径线 4mm 期病灶超出宫颈子宫 但未达骨盆壁或未达阴道下1 3 a累及阴道上2 3 但无宫旁浸润 b有宫旁浸润 但未达骨盆壁 期肿瘤扩展到骨盆壁或侵犯到阴道1 3 有肾积水或肾无功能 非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外 a肿瘤累及阴道下1 3 但未达骨盆壁 b肿瘤侵犯到骨盆壁或引起肾积水或肾无功能 a癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜 b肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜 b远处转移 治疗原则 根据临床分期 病理类型 患者年龄 全身情况及医疗设备 技术水平等选择手术 放疗或化疗等方法 治疗原则如下 1 CINCINI级按炎症处理 CINII级可选用电凝 冷冻 激光或宫颈锥切术 术后每3 4个月复查宫颈刷片细胞学 CINIII级多主张作全子宫切除术 对年轻 要求保留生育功能者可行宫颈锥切术或宫颈电刀环切术 既尽可能切除病灶 又最大限度减少对生育功能的影响 术后定期随访 1 Ia1期一般主张作全子宫切除术 年轻患者可保留卵巢 对年轻要求保留生育功能者 若病灶浸润深度小于3mm 且没有累及淋巴 血管区 可作宫颈锥切术 只要锥切边缘正常 可不再作子宫切除术 2 Ia2 a期广泛子宫切除术 子宫根治术 和双侧盆腔淋巴结清扫术 对年轻患者 卵巢若正常可以保留 如果术后病理检查发现淋巴结 宫旁和手术切除的阴道边缘有病灶浸润 则应接受放疗同时配合以顺铂为主的化疗 b 和 a期放疗同时加化疗 放疗包括体外照射和腔内照射 同时配合以顺铂为基础的化疗 如顺铂或顺铂加氟尿嘧啶 1 b期放疗可用于缓解盆腔及远处转移病灶 同时可给化疗 可选用的方案有顺铂 异环磷酰胺 依立替康 顺铂加异环磷栈胺 顺铂加紫杉醇或吉西他滨 随访 对于浸润性宫颈癌病人 在初次治疗后应进行随访监测 大约有35 的病人持续有癌肿存在或者肿瘤复发 复发性宫颈癌病人的1年生存第仅10 20 随访的目的是尽早发现肿瘤并给予可能性的治疗机会 在头2年内每年3次随访 第3 5年 每年2次随访 每次都给予宫颈细胞学和胸部X线检查 对于双侧输卵管卵巢切除的病人 应给予激素替代治疗 宫颈腺癌并不是激素替代的禁忌证 宫颈癌合并妊娠 较少见 妊娠早 中晚期出现阴道流血均须常规作阴道窥器检查 若宫颈有可疑病变应作宫颈刷片细胞学检查荧光检查 阴道镜检查 宫颈活检 以免漏诊和误诊 妊娠早期不宜行宫颈锥切术 妊娠合并宫颈原位癌或Ia1期 间质润深度 3mm 无脉管浸润者 可随访至足月妊娠 经阴道分娩并在产后6个月给予治疗 如不再生育者 则行子宫切除术 对妊娠合并早期宫颈癌病人 广泛性手术治疗和放疗相比 其有效率相似 对Ia2到 a期宫颈癌病人采用广泛性子宫切除加淋巴结清扫 其死亡率较低 生存率较高 并有机会保留卵巢功能 Ia2期可待胎儿成熟时剖宫产同时行广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术 宫颈癌Ib IIa期合并妊娠一经确诊 尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术 IIb期以上合并早孕者 先行体外照射 待胎儿自然流产后 再行腔内照射 IIb期以上合并中 晚期妊娠者 剖宫取胎后放疗 卵巢囊肿 卵巢瘤样病变卵巢瘤样病变包括 妊娠黄体瘤 卵巢间质增生和卵泡膜细胞增生症 滤泡囊肿和黄体囊肿 多囊卵巢 多发性黄素化滤泡囊肿 子宫内膜异位症及卵巢生发上皮包涵囊肿等 诊断标准 1 临床表现 滤泡囊肿和黄体囊肿最常见 多为单侧 直径 5cm 壁薄 2 辅助检查B超检查多为液性暗区 边缘清晰 治疗原则 暂行观察或口服避孕药 2个月内自行消失 若持续存在或长大 应考虑为卵巢肿瘤 卵巢上皮性肿瘤 卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤 占原发性性卵巢肿瘤50 70 肿瘤发病年龄多为30 60岁 有良性 交界性和恶性之分 发病的高危原因 1 持续排卵 持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复可使在修复过程中卵巢表面上皮细胞突变的可能性增加 也会增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会 调查发现多次妊娠 母乳喂养及口服避孕药可减少卵巢癌的发病率 应用促排卵药物 如氯米芬等可增加发生诳巢肿瘤的危险性 2 内分泌因素 过多的促性腺激素刺激及雌激素的作用可促使卵巢包涵囊肿的上皮细胞增生与转化 3 遗传因素 约10 的卵巢严性肿瘤患者具有遗传异常 4 环境因素 工业发达国家的卵巢癌发病率高 与饮食中胆固醇含量高可能有关 诊断标准 1 临床表现 1 浆液性囊腺瘤 常见 约占卵巢良性肿瘤的25 多为单侧 球形 大小不等 表面光滑 囊性 壁薄 囊内充满淡黄色清澈液体 其乳头型者常为多房 内见乳头 偶见向囊外生长 镜下见囊壁为纤维结缔组织 内为单层立方形或柱状上皮 间质内见砂粒体 系钙盐沉淀所致 2 交界性奖液性囊腺瘤 为中等大小 多为双侧 多向囊外生长 镜下见乳头分支纤细而稠密 上皮复层不超过3层 细胞核轻度异型 无间质浸润 5年存活率达90 以上 1 浆液性囊腺癌 为最常见的卵巢恶性肿瘤 占40 50 多为双侧 体积较大 半实质性 结节状或分叶状 表面光滑 灰白色 或有乳头状增生 切面为多房 腔内充满乳头 质脆 出血 坏死 囊液混浊 镜下见囊壁上皮明显增生 复层排列 一般在4 5层以上 癌细胞为立方形或柱状 细胞异型明显 并向间质浸润 5年存活率仅为20 25 2 黏液性囊腺瘤 常见 约占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧 圆形或卵圆形 表面光滑 灰白色 体积较大或巨大 切面常为多房 囊腔充满胶冻样黏液 囊内很少有乳头生长 镜下见囊壁为纤维结缔组织 内为单层高柱状上皮 产生黏液 有时可见杯状细胞或嗜银细胞 恶变率为5 10 黏液性囊腺瘤偶可见自行穿破 黏液流入腹腔 上皮种植在腹膜上继续生长并分泌黏液 形成腹膜黏液瘤 占黏液性囊腺瘤的2 5 瘤细胞呈良性 分泌旺盛 很少见细胞异型和核分裂 多限于腹膜表面生长 一般不浸润脏器实质 1 交界性黏液性囊腺瘤 一般较大 少数为双侧 表面光滑常为多房 切面见囊壁增厚 实质区和乳头形成 乳头细小 质软镜下见上皮不超过3层 细胞轻度异型 细胞核大 染色深 有少量核分裂 增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头 但无间质浸润 2 黏液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的10 单侧多见 瘤体较大 囊壁可见乳头或实质区 切面半囊关实 囊液混浊或血性 镜下见腺体密集 间质较少 腺上皮超过3层 细雨胞明显异型 并有间质浸润 预后较浆液性囊腺癌好 5年存活率为40 50 卵巢内膜样肿瘤 良性瘤较少见 多为单房 表面光滑 囊壁衬以单层柱状上皮 酷似正常子宫内膜上皮 囊内被覆扁平上皮 音质内楞有含铁血黄素的吞噬细胞 交界性瘤很少见 恶性为卵巢内膜样癌 占原发性卵巢恶性肿瘤10 24 肿瘤单侧多 中等大 囊性或实性 有乳头生长 囊液多为血性 镜下特点与子宫内膜癌极相似 多为腺癌或腺棘皮癌 并常并发子宫内膜癌 不易鉴别何者为原发或继发 5年存活率为40 50 1 辅助检查 1 B超检查 可测知肿瘤的大小 部位 形态 性质 对肿块来源作出定位 是否来自卵巢 又可提示肿瘤性质 囊性或实性 良性或恶性 并与腹水 结核性包裹积液作出鉴别 囊腺癌时见肿瘤边缘规则或不规则 液性暗区内有不规则大小不一的光团 B型超声检查的临床诊断符合率 90 但直径 1cm的实性肿瘤不易测出 通过彩色多普勒声扫描 能测定卵巢及其新生组织血流变化 有助于诊断 2 肿瘤标志物80 卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正