常见小儿中枢神经系统感染性疾病的诊断与治疗：化脓性脑膜炎.doc

常见小儿中枢神经系统感染性疾病的诊断与治疗：化脓性脑膜炎?专题笔谈?山东医药2009年第49卷第47期常见小儿中枢神经系统感染性疾病的诊断与治疗化脓性脑膜炎席加水.温兆舂(1山东大学附属省立医院,济南250021;2山东省儿童医院)化脓性脑膜炎(以下简称化脑)又称细菌性脑膜炎,是由各种化脓菌感染引起的小儿中枢神经系统的感染性疾病,临床表现和主要致病菌分布均与患儿年龄密切相关,不同年龄阶段各有特点.1诊断典型的化脑诊断多不困难,不典型者常需借助辅助检查明确诊断.1.I血液检查I.I.I血常规白细胞总数多明显增高,分类以中性粒细胞为主,伴明显核左移.在严重感染或经过不规则治疗后,白细胞总数有时减少;贫血常见于流感嗜血杆菌脑膜炎.1.I.2血培养新生儿化脑血培养阳性率一般较年长儿高,血培养得到的致病菌可间接代表脑脊液结果,是明确病原菌的重要方法,结合药敏结果可指导临床用药.I.I.3C反应蛋白(CRP)是一种重要的急性时相蛋白,由肝细胞合成,以微量形式存在于血清中.研究表明,血清CRP质量浓度升高超过40mg/L时,基本可确定有细菌感染存在.对化脑与其他病因所致脑膜炎进行鉴别时,血清CRP浓度不能作为单独指标,应首先排除身体其他部位细菌感染,再结合患儿脑脊液的白细胞计数和生化改变以鉴别.临床发现,化脑息儿经有效治疗后血清CRP浓度较治疗前下降,提示对血清CRP浓度的动态监测有助于观察化脑患儿疗效,在一定程度上可避免反复的腰椎穿刺检查.1.1.4降钙素原(PCT)PCT是正常人血清中存在的糖蛋白,无激素活性,体内经酶切作用转变为降钙素而发挥生物学功能.正常情况下PCT不能被检测到,当严重感染并有全身表现时PCT水平明显升高.感染患儿经抗生素治疗感染控制后,血中PCT浓度会下降,据此可评价预后和治疗效果.由于病毒感染或非感染性炎症反应患儿血中的PCT浓度不增加或轻度增加,故PCT已被临床上作为诊断细菌感染和非细菌感染的一个新的重要指标.陆立东等认为,化脑患儿血中PCT检测值较病毒性脑炎患儿明显升高,同时化脑患儿经过有效治疗感染得到控制后,恢复期PCT值明显降低.1.2脑脊液(CSF)检查104I.2.I常规检查典型化脑患儿CSF压力多有增高,以第l周内明显,外观混浊呈米汤样,白细胞总数显着增多,以中性粒细胞为主.CSF中中性粒细胞增多未必是化脑,病毒感染,尤其是肠道病毒感染,最初即可在CSF内出现中性粒细胞为主的反应,这种反应可持续整个病程;糖含量显着降低,化脑患者CSF糖水平一般低于血糖的4o%.蛋白质含量增高,蛋白定性试验多为强阳性,定量可>Ig/L.CSF涂片革兰染色寻找细菌是明确脑膜炎病原的重要方法,最终确定病原菌仍需依靠CSF细菌培养.I.2.2脑脊液16SrRNA基因检测16SrRNA基因是细菌染色体上编码rRNA相对应的DNA序列,存在于所有细菌及衣原体,支原体,螺旋体等原核生物的染色体基因中,不存在于病毒,真菌等非原核生物体内.16SrRNA基因有高度保守性,长度适中,多信息,多拷贝,在通用保守区设计引物,可用于对病原微生物感染的检测.由于脑脊液细菌培养所需菌量较多,细菌培养只能检测活细菌,标本采集和送检过程中难以保证细菌存活,且临床应用抗生素者细菌生长受抑,故临床上脑脊液培养阳性率较低.细菌16SrRNA基因检测技术不需细菌培养,可短期内完成,终点测量定量准确;且只要有细菌存在,无论死菌活茵,不需体外培养均可检测到.故技术近年来多有报道.1.2.3CRP研究发现,细菌性脑膜炎脑脊液CRP浓度高于非细菌性脑膜炎,其水平的测定对区分细菌性脑膜炎与非细菌性脑膜炎有一定意义.李强等认为,革兰阴性菌引起化脑时,患儿血脑屏障通透性增加,造成血清中CRP向脑脊液转移较革兰阳性茵感染者明显,革兰阴性菌组脑脊液中CRP含量与血清CRP含量比值高于革兰阳性菌组,二者有显着差异.故化脑患儿脑脊液中CRP含量与血清CRP含量的比值有助于区别革兰阳性菌还是阴性菌感染,可在早期脑脊液培养结果未明时据此指导临床用药.1.2.4TNF.o【TNF.o【在机体免疫调节,抗感染等方面发挥重要作用,适量的TNF.对机体有保护作用,且能增强机体免疫功能,抗肿瘤作用;过量TNFa对机体有损伤作用,可能与发热,炎症,休克,多器官功能衰竭及恶病质有关.Babu等发现,流行性乙型脑炎患者病死率随脑脊液中TNF水平增高而增加,脑脊液中高水平TNFd与致死性有关.黄晖等认为,TNF.oL可能参与了儿童中枢神经系统感染的病理过程,脑脊液TNF.d水平可作为诊断化脑的一个参考指标.1.2.5IL.8IL-8在体内的生物学功能为诱导中性粒细胞和淋巴细胞漫淘,对中性粒细胞具有强烈趋化及激活作用,在诱导炎症反应中起重要作用.文献报道,化脑患儿急性期脑脊液中IL.8明显增高,应用抗菌素治疗后,含量可逐渐下降,2周左右可趋近于正常.对于脑脊液检测不典型,病原山东医药2009年第49卷第47期难以查出的病例,可进行IL-8测定以协助诊断.1.3影像学检查随着影像学水平不断发展,颅脑CT或MR/也逐渐成为化脑的一项比较重要的辅助检查.对颅内感染病史超过1周并疑诊化脑患儿,可进行颅脑CT或MR/检查,常可发现硬膜下积液及局限性脑脓肿,且颅脑增强MR扫描时能显示脑膜渗出和皮层反应,对化脑诊断有指导意义.近年来,随着MR/设备和软件的不断更新和升级,尤其是MR/特殊序列的选择性应用,对脑膜病变的显示,具有很高的敏感性和特异性.疑诊化脑,有条件者应采用具有水抑制作用的FLAIR序列,可较好地显示脑膜炎症病变的范围和程度,为临床了解疾病的发展和评价患者的预后提供可靠的诊断依据.2治疗2.1抗生素2.1.1早期经验治疗化脑病情发展快,可迅速危及生命,应及早采用易于透过血脑屏障的抗生素治疗.临床上一般选择对常见致病菌(脑膜炎双球菌,肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等)敏感且易透过血脑屏障的药物.文献报道,化脑常见三种致病菌对青霉素耐药率可达4o%一50%,金葡菌对青霉素G耐药率高达86.1%,因此对病因未明的化脑宜选用广谱的第三代头孢菌素如头孢曲松,头孢噻肟等.对B一内酰胺类抗生素过敏的患儿可选用氯霉素治疗.三代头孢对常见致病菌所致的化脑多数有明显效果.对头孢菌素治疗无效者,可应用万古霉素.对于静脉用药难以控制的严重颅内感染,可考虑直接椎管内给药以增强疗效:党西强等报道,对2例由葡萄球菌感染引起,前期经各种抗生素治疗效果不好的化脑患儿,根据年龄体重不同分别给予万古霉素lO一15次,适量盐水稀释后鞘注给药,46次后取得满意疗效.2.1.2针对病原菌的治疗病原菌明确的化脑,应参照细菌药物敏感试验结果选用易透过血脑屏障的抗生素.肺炎链球菌:常用药物是广谱的第三代头孢菌素头孢曲松和头孢噻肟.如对B-内酰胺类抗生素过敏,可选用万古霉素联合氯霉素治疗,但应注意前者的肾毒性和后者对血液系统的影响.抗生素一般用至脑脊液完全正常后2周左右停用,全部疗程需34周.流感嗜血杆菌:头孢曲松常作为首选用药,其半衰期长,对B一内酰胺酶稳定,毒性极低,杀菌力强,易于通过血脑屏障,对此菌效果较好.头孢吡肟也已用于治疗流感嗜血杆菌细菌性脑膜炎,该药对流感嗜血杆菌,脑膜炎双球菌及肺炎链球菌的体外抗菌活性与头孢噻肟和头孢曲松相仿,对肠杆菌属细菌和铜绿假单胞菌作用更强.脑膜炎双球菌:磺胺类药物仍为治疗流脑首选药,但近年发现脑膜炎双球菌对磺胺类药物的耐药率达48.3%70%.目前,该菌大多数对大剂量青霉素治疗依然有效.对青霉素耐药者常用头孢曲松,头孢噻肟及头孢他啶等,一般效果较好.其他病原菌:革兰阴性杆菌脑膜炎患儿病死率高,预后较差,治疗更应该重视,治疗上国外推荐第三代头孢菌素类如头孢曲松和头孢噻肟单用或联合氨基糖苷类,其他可供选择的药物有氨曲南,美罗培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟,头孢匹罗等.临床氨基糖苷类由于透人脑脊液有限及对儿童耳,肾方面的不良反应,国内应用较少.2.2其他药物治疗地塞米松对化脑虽无直接治疗作用,但使用后有利于退热及缓解颅内高压,感染中毒等.可抑制炎症因子产生,降低血管通透性,从而减轻脑水肿和颅高压,并减少颅内炎症粘连.目前临床上已公认,地塞米松辅助治疗能减少脑膜炎患者后遗症发生;明显增加具有潜在神经保护作用的脑源性神经营养因子在脑组织中的表达,从而间接产生一定的神经保护作用.糖皮质激素对血脑屏障的渗透性产生影响,且自身有副作用,可能导致部分患儿胃肠出血.另外,丙种球蛋白用于治疗新生儿化脑治疗亦有报道.报道认为,静注丙种球蛋白辅佐治疗新生儿化脑有效,患儿静脉注射后热退时间及抽搐停止时间均比常规治疗组缩短,并发症发生率亦低于常规组.肺炎支原体脑炎伊基荣,孔敏.温兆春(1蒙阴县人民医院,山东蒙阴276200;2山东大学附属省立医院)肺炎支原体(MP)是儿童感染性疾病的常见病因,可引起支原体肺炎及多脏器受累,其中脑炎为最常见受累神经系统疾患(约占70%).MP脑炎是MP感染最严重的肺外并发症,病死率高.1诊断MP脑炎的诊断主要以临床诊断为主,目前国内外尚无统一标准,临床上易误诊为病毒性脑炎.凡急性起病,同时有呼吸系统和神经系统症状,有MP感染证据(血MPIgM阳性,冷凝集试验阳性),出现多器官,多系统受累,脑脊液常规检查与病毒性脑炎相似者,应考虑到MP脑炎的可能.I.1临床表现MP脑炎以春秋季为主,发病高峰与MP感染流行相一致,以学龄儿童和青少年居多,近年婴幼儿发病趋势有所增加.多数急性起病,进展迅速,临床表现多样,可为弥散性或局灶性.80%左右的患儿出现神经系统症状前330d(多在10d左右)有呼吸道症状,如发热,流涕,咽痛,咳嗽,喘息,呼吸困难,非特异性胸癌等.20%呼吸道症状可缺如,直接以神经系统症状首发,且神经系统表现多种多样,病情轻重不一,可有发热,头痛,恶心,呕吐,疲乏无力,精神行为异常,意识障碍,抽搐等