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胸膜疾病 代冰 胸腔积液 气胸 胸腔积液 pleuraleffusions 胸水循环机制 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎 粘液性水肿等 产生胸腔漏出液 胸膜通透性增加 如胸膜炎症 肺结核 肺炎 结缔组织病 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 胸膜肿瘤 恶性肿瘤转移 间皮瘤 肺梗死 膈下炎症 膈下脓肿 肝脓肿急性胰腺炎 等 产生胸腔渗出液 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等 产生胸腔渗出液 损伤 主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等 产生血胸 脓胸和乳糜胸 医源性 放疗 骨髓移植 消化内镜等 临床表现 症状呼吸困难是最常见的症状 体征与积液量有关 少量积液时可无明显体征 或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 中至大量积液时 局部叩诊浊音 呼吸音减低或消失 可伴有气管 纵隔向健侧移位 肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等 引起的胸腔积液多有原发病的体征 胸水检查 外观 漏出液透明清亮 静置不凝固 比重1 018 血性胸水 肿瘤 结核和肺栓塞 乳状胸水 乳糜胸 巧克力色胸水 阿米巴肝脓肿黑色胸水 曲霉感染 黄绿色胸水 类风湿关节炎 胸水检查 细胞 漏出液WBC500 106 L 脓胸时WBC 10000 106 L 中性粒细胞增多 急性炎症 淋巴细胞为主 结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病 嗜酸性粒细胞常增多 血性胸水 恶性肿瘤或结核所致 血胸 创伤 肿瘤或肺梗死 恶性胸水 恶性肿瘤细胞 系统性红斑狼疮 可找到狼疮细胞 胸水检查 pH 正常胸水pH接近7 6 pH降低 脓胸 食管破裂 类风湿性关节炎时积液 pH 7 0仅见于脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液 胸水检查 病原体 胸水涂片查找细菌及培养 结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养 阳性率仅20 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体 胸水检查 蛋白质 渗出液的蛋白含量较高 30g L 胸水 血清比值大于0 5 漏出液的蛋白含量较低 30g L 以白蛋白为主 粘蛋白试验 Rivalta试验 阴性 胸水检查 类脂 胸水检查 葡萄糖 正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常 而脓胸 RF SLE 结核和恶性胸腔积液中含量可 3 3mmol L 胸水检查 酶 渗出液LDH 200u L 且胸水 血清LDH比值大于0 6 胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎 恶性肿瘤等 结核性胸膜炎时胸水中ADA多高于45U L 超声检查 可诊断出100ml左右的胸水估计胸腔积液的深度和积液量 协助胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液 胸膜活检 可发现肿瘤 结核和其他胸膜病变 CT或B超引导下活检可提高成功率 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检 如活检证实为恶性胸膜间皮瘤 在1个月内应对活检部位行放射治疗 以防止针道种植 胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高 可达70 100 如无特殊禁忌 可考虑剖胸探查 支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查 诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液区别漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质寻找胸腔积液的病因 漏出液和渗出液的鉴别 Light标准 胸腔积液蛋白质浓度在25 35g L者 胸腔积液 血清蛋白比例 0 5 胸腔积液 血清LDH比例 0 6 胸腔积液LDH大于血清正常值高限2 3另 胸腔积液胆固醇 1 56mmol L 胸腔积液 血清胆红素比例 0 6 血清 胸腔积液蛋白梯度 12g L 胸腔积液的病因 漏出液 多为心 肝 肾功能不全渗出液 TB性胸膜炎类肺炎性胸腔积液脓胸恶性胸腔积液 治疗 漏出液常在纠正病因后吸收胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分 病因治疗尤为重要 结核性胸膜炎 一般治疗包括休息 营养支持和对症治疗 抽液治疗 减少胸膜粘连 改善呼吸 减轻毒性症状 注意 首次抽液不要超过700ml 大量胸水者每周抽液2 3次 胸水完全消失 以后每次抽液量不应超过1000ml 复张后肺水肿胸膜反应一般情况下 抽胸水后没必要胸腔内注入抗结核药物 但可注入链激酶等防止胸膜粘连 抗结核治疗糖皮质激素疗效不肯定 类肺炎性胸腔积液和脓胸 积液多者应胸腔穿刺抽液 胸水pH 7 2时应肋间插管闭式引流 抗菌药物要足量 体温恢复正常后再持续用药2周以上 防止脓胸复发 急性期联合抗厌氧菌的药物 全身胸腔内给药 引流是脓胸最基本的治疗方法 应反复抽脓或闭式引流 可用2 碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔 慢性脓胸可考虑外科胸膜剥脱术等治疗 一般支持治疗 恶性胸腔积液 原发病治疗 常需反复胸腔穿刺抽液 可选择化学性胸膜固定术 胸腔内注药 胸腔内插管持续引流 对插管引流后肺仍不复张者 可行胸一腹腔分流术或胸膜切除术 气胸 可分成自发性 外伤性和医源性三类 自发性气胸又可分成原发性和继发性 前者发生在无基础肺疾病的健康人 后者常发生在有基础肺疾病的患者 如慢性阻塞性肺疾病 COPD 病因和发病机制 肺泡与胸腔之间产生破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸腔内有产气的微生物 病理生理 表现为肺容积缩小 肺活量减低 最大通气量降低的限制性通气功能障碍 通气 血流比例减少 低氧血症 大量气胸时 心搏出量降低 引起心率加快 血压降低 甚至休克 张力性气胸可引起纵隔移位 引起循环障碍 甚或窒息死亡 分类 病因 胸膜下大疱破裂持重物 屏气 剧烈体力活动等 脏层胸膜破裂或项目粘连带撕裂航空 潜水等保护措施不当机械通气压力过高胸膜异位子宫内膜破裂妊娠期气胸 临床症状 症状的轻重与气胸的类型 肺功能状态 年龄有关 无症状 气胸量小的原发性气胸典型症状 胸痛 气短 咳嗽危重症状 呼吸 循环衰竭气胸量小 症状重 见于COPD 临床体征 少量气胸无体征典型体征有望 患侧胸廓饱满 肋间隙增宽 呼吸动度减弱 触 患侧呼吸运动减弱 触觉语颤减弱或消失 气管向健侧移位 叩 鼓音 心脏浊音区叩不清 肺肝界叩不出 听 患侧呼吸音减弱或消失稳定型 R90 两次呼吸间说话成句 胸部X线检查 是目前诊断气胸最正确 可靠的方法 显示肺被压缩的程度 有无纵隔移位 胸腔积液及胸膜粘连 典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影 阴影以内为压缩的肺组织 阴影以外为无肺纹理的胸腔气体 胸部X线检查 大量或张力性气胸 纵隔和心脏移位小量气胸 气体仅局限于肺尖部液气胸 液平面纵隔气肿 纵隔旁透光带局限性气胸 气胸容量的判断 气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔容量立方的比率 即 单侧胸腔直径3 肺直径3 单侧胸腔直径3 侧胸壁与肺边缘的距离 1cm 约占25 2cm 约占50 故 2cm为大量气胸 2cm为小量气胸肺尖气胸线至胸腔顶部 3cm为大量气胸 3cm为小量气胸 诊断 典型自发性气胸根据病史 临床表现 胸部X线易于诊断 COPD等基础性疾病 原症状突然加重 不能用其他原因解释或经处理症状无改善的呼吸困难 诊断性穿刺 并发症 复发性气胸脓气胸血气胸纵隔气肿与皮下气肿 鉴别诊断 支气管哮喘与阻塞性肺气肿急性心肌梗死急性肺栓塞肺大疱其他 消化性潰疡 胸膜炎 膈疝 治疗 治疗目的 促进患侧肺复张 消除病因及减少复发 治疗具体措施 内科保守 胸腔排气 外科手术 治疗原则 排气缓解症状 预防和治疗并发症 防止和减少复发 内科保守治疗 一般性治疗卧床休息吸氧对症 止痛 镇静 镇咳抗感染 抗结核 排气疗法 胸