中医颈椎病的住院病历首程.doc

。2012.08.22 11:20 首次病程记录患者蔡正顺，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。查体：T36.6、P82次/分、R20次/分、BP130/90mmHg，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩。全身皮肤黏膜无充血及黄染，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头形如常，无瘢痕。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力尚佳，耳道无异常分泌物，乳突无压痛。嗅觉灵敏，鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，无缺损，牙龈无红肿。咽后壁无充血，两侧扁桃体无重大。颈强，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓发育正常，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心音界正常，心率78次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），麦氏征（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形。直肠肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。 辅助检查：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30 信阳市肿瘤医院）。中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉入院，故中医诊断为“项痹病”。2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行迟缓，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于全身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部疼痛，从主症可以区别。 西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类似病史。2、专科检查见颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。3、辅助检查：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30 信阳市肿瘤医院）。根据病史及现症状，专科检查及辅助检查，本病西医诊断为“颈椎病”。4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不当时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，结合颈椎CT检查，二者易于鉴别。 初步诊断： 中医诊断：项痹病（气虚血瘀证） 西医诊断：颈椎病（椎动脉型） 诊疗计划：1、针推康复科护理常规，级护理，完善入院检查；2、卧床休息；3、予牵引缓解动脉受压；电针通络止痛、宣通气血；中频电治疗舒经通络；4、给予扩张血管，改善循环，止眩类药物治疗。5其它