中医内科学-外感高热.doc

外感高热病名：古代文献常称为“发热”、“寒热”、“壮热”、“大热”、“身灼热”等。定义：凡卒感六淫邪毒，疫疠之气，客于肌腠，正邪交争，以发热为主要症状、体温升高达39以上者即称外感高热。临床特点：临床上以发热、恶寒、面赤、烦渴、舌红苔黄、脉数等为主要表现。体温持续升高或稽留不退，病情严重者，可出现神昏、谵语、四肢抽搐等症。范围：外感高热并不是一个独立的疾病，而是多种外感疾病过程中的一个主要症状，在温病卫气营血各阶段，伤寒病三阳证，以及内伤杂病中，均可出现此症，不过以温病各阶段最为常见。多种急性感染性疾病、急性传染病等的主要表现之一。部分非感染性疾病的高热，亦可属中医外感高热之范畴。病因病机：中医病因：系触感六淫(主要为火热、暑邪)或疫毒之邪。外邪入侵，机体正气与之相搏，正邪交争于体内而发热，或因热、毒充斥体内而高热，所谓“阳胜则热”。 西医认为，发热是人体对于致病因子的一种全身反应。外感高热，主要见于： 急性感染性发热：包括有病毒、立克次体、细菌、螺旋体及寄生虫感染，临床上最为常见。非感染性发热：（外感高热？部分属中医外感高热之范畴）如风湿热、药热、热射病等，由于变态反应，或物理性、化学性损害而引起。发病机制：体温的维持比较恒定。通过产热及散热之间的平衡由体温调节中枢下丘脑进行调节。内源性致热原：细菌、真菌、病毒、内毒素、原胆烷醇酮、抗原抗体复合物等，作用于粒细胞、单核巨噬细胞系统，经过一系列的代谢反应，产生内生性致热原。内生性致热原为一蛋白质，作用于下丘脑的体温调节中枢，使其调节点上移。此时体温调节中枢对体温重新调节，由此发生冲动，经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少。此外，发出的冲动经运动神经使平静骨骼肌周期性收缩，发生寒战，使产热增加。这样产热就大于散热，使体温上升到新的调节点。内生性致热原如何引起体温调节中枢的调节点提高，可能与其使下丘脑PGEl及PGE2合成增加有关。阿斯匹林等药物所以能使体温下降，因其可抑制PG的合成。肾上腺皮质类激素所以能使体温下降，因其可抑制PG的释放及抑制粒细胞释放内生性致热原，可抑制免疫反应使抗原抗体复合物减少，内生性致热原产生减少。一般情况下发热主要是散热功能减弱，而在甲状腺机能亢进，引起体温升高，则主要是产热增加。产热=散热内生性致热原PGEl及PGE2合成增加(阿斯匹林可抑制PG的合成)下丘脑的体温调节中枢调节点上移经交感神经使皮肤血管收缩，散热减少;骨骼肌周期性收缩发生寒战，产热增加产热大于散热体温上升到新的调节点发热病史：详细询问病史对外感发热的诊断和鉴别诊断可提供重要线索。1发病季节及地区 春温、湿温、暑温、痢疾、疟疾等均有明显的季节性。如春温发于春季，湿温发于雨湿季节，暑温发于夏至之后的夏季，而痢疾、疟疾以夏秋季为多见。又如血吸虫病、丝虫病等均有严格的地区性。2伴随症状：外感高热，常伴有其他特别的症状，分析两者之间的联系，搞清病史，有利于病因诊断。例如发热而伴有肺系证候，伴有皮疹，伴有腹泻，伴有出血，伴有黄疸，伴有呕吐，伴有痞块，伴有关节肿大，伴有昏迷、惊厥等，均应考虑与各脏腑之间的联系。3具有不洁饮食史、输血传染史、职业史等，均可引起一些外感高热病证，注意询问，全面诊查，有利于及时确立诊断。诊断要点 .临床表现特点：（1）急性发热，热势可有波动，热型各不相同。（2）初起多有恶寒，伴有口渴和口渴不欲饮，脉数等症。.发病特点：有感触疫毒、六淫、温邪之病史，并见其它外感之兼症。（1）发病急，一般在三天以内。（2）病程短，一般在两周以内。（3）传变迅速。（4）四季可见，随季节。地域、体质的不同各不相同。（5）有一定的传染性。.病因病机特点：（1）系外感邪毒内侵。（2）正邪交争，阴阳失衡，导致热盛急候。（3）易于伤阴耗气。易致昏谵，痉厥闭脱（神昏）等危候。.诱发因素：素体亏虚，饮食失节（不洁），节令寒暑失常，疫毒弥漫，突遇六淫之邪，皆可诱发外感而致高热。5热型 (1)恶寒发热：指恶寒与发热同时存在，热势多在39以下，如表卫诸证，均常见此热型。(2)壮热：指热势持续，高热不解，不恶寒，体温在39-40之间，甚至更高 达数天至数用之久。一日之内，波动甚小，如气分高热、肺系邪热，热盛之暑热、湿热等。(3)寒热往来：指恶寒与发热交替发作，如少阳病、疟疾等。(4)潮热：指热势盛衰起伏有时，犹如潮汛一般。外感之潮热，多属实证，热势较高，热退不清，定时又复升高，多见于阳明腑实之证，湿温证以及热入营血之证等。 (5)不规则热：指发热持续时间不定，变动并无规律，如时行感冒、外感咳喘、风湿热等。6、实验室检查：应根据不同的疾病进行相应的理化检查，以明确疾病诊断。鉴别诊断1、与内伤发热鉴别： 外感发热内伤发热共同点发 热病因病机邪热疫毒内侵，正邪相搏气血阴阳失调，郁而化热发热特点多为高热热势高低不一发病情况发病急，病程短发病急，病程短临床表现多伴口渴、面赤、舌红、苔黄、脉数有力多伴形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌淡，脉数而无力病理属性多为实热证多为虚热或虚实夹杂证2、发热伴随症状的鉴别：发热 寒战细菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体、疟疾及急性溶血性疾病出血流行性出血热、重症病毒性肝炎、败血症、急性与亚急性心内膜炎、急性白血病、急性再生障碍性贫血淋巴结肿大传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结核、局灶性化脓性感染、恙虫病，丝虫病、淋巴瘤 肝脾肿大病毒性肝炎、急性血吸虫病、肝脓肿、急性梗阻性化脓性胆管炎、布氏杆菌病、疟疾、黑热病、白血病关节肿痛败血症、猩红热、布氏杆菌病、结核病、风湿热、结缔组织疾病结膜充血麻疹、流行性出血热斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病昏迷乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、脑型疟疾、中暑、斑疹伤寒治疗原则：本病感受外邪所致，病性多为热证、实证，故其治疗原则为“其在皮者，汗而发之”。“热者寒之”。为治疗原则。急救处理1解热 (1)药物： (2)针刺： (3)灌肠： (4)针剂：柴胡注射液，每次4mI肌注，每日3-4次。鱼腥草注射液，每次2-4m1肌注，每日3-4次。穿琥宁注射液，每次400-600mg，加入NS中静滴，每日1-2次。2止痉 (1)针刺：主穴为百会、人中、大椎；各穴为少商、委中，均用泻法。 (2)灯火灸法：用灯草蘸清油点燃，以明火对准大椎、合谷、风门、陶道、风池穴，一触即起，可闻“啪”声。(3)中成药：止痉散1.5g，口服，每日1-2次。琥珀抱龙丸，每次1丸，日服3次。至宝丹，每次1粒，每日3次。瓜霜退热灵，口服，每次4-8粒，每4小时1次。3开闭 (1)针刺：三棱针十宣放血；或刺人中，曲泽放血数滴。针刺人中、涌泉，京廖穴。(2)药物：安宫牛黄丸每服1丸，日服3次。万氏牛黄清心丸、紫雪丹，用法同上。鲜竹沥汁，每服10ml，每日3次。醒脑静20m1加入5GS250ml中静滴。清开灵注射液40m1加入5GS500mI中静滴 。4固脱 (1)针灸：阴脱可用灸法，阳脱宜用针刺。(2)药物：参麦注射液用于阴脱；参附注射液适于阳脱；红参10g水煎频服，脱证均可用。西药治疗(一) 物理降温最常用者为冷敷，以冰袋或冷水袋或冷水面巾置于前额、腋窝或鼠蹊部。酒精或盐水擦浴也常有较好效果。(二)病因治疗在明确诊断的基础上，针对各种疾病的不同病因，选择有效药物，进行治疗。关于每一种疾病的治疗原则和药物，可详见相应的内科教材。 1，卫分证 风热袭表 主症发热微恶寒；咽喉赤痛；脉浮数；舌边尖红，苔薄黄次症头痛鼻塞；咳嗽；口微渴。治法辛凉解表方药银翘散（温病条辨）加减热甚加黄芩、板蓝根、青篙；口渴甚加花粉；痰多加贝母、杏仁；小便黄加车前草 .卫分证 风寒束表主症恶寒发热；脉浮紧；舌苔薄白。 次症头痛身痛；鼻塞流清涕；咳嗽；口不渴治法辛温解表方药荆防败毒散（摄生众妙方）加减寒甚加麻黄、桂枝；咳嗽加杏仁、贝母；挟湿加厚朴，陈皮、藿香等.卫分证 暑湿在表主症发热恶寒；身重皖闷；舌红苔白腻；脉濡数次症头昏胀痛；呕恶治法清暑除湿解表方药新加香薷饮（温病条辨） 加减热盛者加石膏；恶心呕吐者加藿香、半夏。2.卫气同病主症高热恶寒；口渴；舌红苔薄黄或黄腻 。次症大便秘结；小便短赤；脉浮数或洪大治法辛凉解表，清气泄热方药银翘白虎汤（验方）加减咳嗽痰多者加麻黄、杏仁、贝母；热毒盛者加板蓝根、蒲公英；口渴甚者加花粉.气分证（1）肺热壅盛主症壮热；胸痛；脓痰或痰中带血；舌红苔黄；脉滑数。次症烦渴；咳喘 治法清热平喘方药麻杏石甘汤（伤寒论）加减胸痛咳吐脓痰甚者加金荞麦.气分证（2）胃热炽盛 主症壮热；口渴引饮；脉洪大；舌苔黄燥次症汗出；口臭；面赤心烦治法辛寒清热方药白虎汤（伤寒论）加减卫气同病者加银花，连翘、芦根;体弱脉虚大者加太子参、西洋参;大便秘结者加大黄、芒硝;发斑者加犀角（可用水牛角代）、玄参;胃气上逆，心下痞闷者，用镇逆白虎汤。.气分证（3）腑实热结 主症壮热日晡甚；大便秘结或热结旁流；舌苔焦燥起芒刺脉沉实有力。次症腹胀满；烦躁谵语治法苦寒泻下，通便导滞方药大承气汤（伤寒论） 加减热结阴亏，燥屎下行者加生地、麦冬、玄参热邪炽盛，胸腹烦热、口舌生疮者加栀子、黄柏，连翘、薄荷、竹叶。.气分证（4）肝胆湿热主症寒热往来；目肤发黄；胸胁苦满；舌红苔黄腻；脉弦数 次症恶心呕吐；口苦口干；尿黄治法清热利胆方药大柴胡汤（伤寒论）加减热重加板蓝根、银花、连翘，败酱草;便秘重用大黄、芒硝、厚朴;疼痛重加元胡、川楝子；呕吐者加竹茹;食欲不振加藿香、佩兰、山楂瘀血加桃仁、当归、赤芍、红花;发黄重用茵陈，金钱草、栀子、青蒿.气分证（5）脾胃湿热主症身热不扬、汗出热不解；胸腹胀满；纳呆；舌苔黄腻或白厚腻；脉濡数 。次症目肤小便发黄；嘈杂似饥治法辛开苦降方药王氏连朴饮（霍乱论）：加减热甚加黄柏;湿热重加藿香、佩兰.气分证（6）大肠湿热 主症发热；腹痛；泄或痢下脓血；舌红苔黄腻 次症里急后重；小便短赤；肛门灼热；脉滑数治法清肠化湿方药葛根芩连汤（伤寒论） 加减热甚加栀子、黄柏;气滞腹痛加广木香、槟榔、枳壳;痢下赤白加白头翁，马齿苋.气分证（7）膀胱湿热主症寒热起伏；尿频数涩痛，黄浊短赤；舌红苔黄腻次症小腹拘急引痛；腰酸痛；脉滑数 治法清热利湿方药八正散（和剂局方） 加减热盛加柴胡、黄芩、银花、连翘、蒲公英、白 花蛇舌草;排尿困难加石苇、冬葵子;小腹坠胀加枳壳、乌药。.气分证（8）邪郁少阳主症发热（寒热往来）头痛；口苦咽千、目眩胁下胀满；脉弦细次症干呕不欲食；心烦喜呕；舌红苔黄治法和解少阳方药小柴胡汤（伤寒论）加减胸中烦热而不呕加瓜蒌;口渴加天花粉;不渴外有微热加桂枝。4.气营（血）两燔主症壮热口渴；舌红绛 斑疹隐隐。次症烦躁、神昏谵语、鼻衄，出血等出血见症；脉洪数或细数 治法清气凉营（血） 方药清瘟败毒散（疫疹一得）加减热毒炽盛加板蓝根、升麻;斑疹密布加白茅根;神昏谵语加万氏牛黄清心丸。.营分证 （1）热灼营阴主症身热夜甚；心烦甚或神昏谵语；舌质红绛次症斑疹隐隐；口渴少饮；脉细数治法清营解毒，泄热救阴方药清营汤（温病条辨）加减鼻衄、咯血、肌衄加丹皮、白茅根、侧柏叶.营分证 （2）热人心包 主症身热夜甚；心烦甚或神昏谵语；舌质红绛次症斑疹隐隐；口渴少饮；脉细数 治法清心开窍方药清宫汤温病条辫加减加服安宫牛黄丸、至宝丹.血分证 （1）热盛动血主症身热灼手；斑疹密布；鼻衄吐血等出血见症次症舌深绛；神昏谵语或谵妄；脉细数 治法清热凉血方药犀角地黄汤（千金要方）加减热毒炽盛加黄连、栀子、大黄；出血甚加生侧柏叶、大小蓟、白茅根.血分证 （）血热动风主症身热灼手；斑疹密布；鼻衄吐血等出血见症次症舌深绛；神昏谵语或谵妄；脉细数治法凉血熄风止痉 方药羚角钩藤汤（通俗伤寒论）加减加服紫雪丹；腑实加大黄、芒硝；肌肤发斑加犀角、丹皮.热极生风 主症壮热；手足抽搐，颈项强直次症神昏谵语；肢厥；两目上视，牙关紧闭治法方药加减成方加味麻杏石甘汤，适用于气分证肺热壅盛高热（肺部感染高热）：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、桔梗、牛蒡子、虎杖。水煎服日一剂。柴芩汤，适用于气分证膀胱湿热所致高热（急性肾盂肾炎、急性尿路感染性高热）：柴胡、黄芩、大青叶、石苇、广木香、律草、车前草。水煎服，每日剂，连服12周。五味消毒汤，适用于营血分热毒炽盛高热（败血症高热）：黄芩、黄连、栀子、银花藤、紫花地丁、紫背天葵子、蒲公英、野菊花。水煎服，每日12剂，分次服下，连服12周。蚤休汤，适用于气分肺热炽盛高热（肺炎高热）：蚤休、大青叶、黄芩、败酱草、鱼腥草、小蓟。水煎眼，每日12剂，连服12周。抗毒方，适用于卫气同病、气分证高热（病毒性肺炎高热）：板蓝根、鱼腥草、甘草、百子草、野菊花。水煎服。日剂，连服510天。银翘白虎秦艽汤，适用于气分证高热（急性风湿性高热）：银花，连翘、竹叶、牛蒡子、薄荷、淡豆鼓，甘草、芦根、石膏、知毋、梗米、秦艽、防己、木瓜、桑枝。水煎服每日一剂。柴胡承气汤，适用于肝胆湿热兼腑实证高热（急性水肿型胰腺炎高热）：柴胡、银花藤、黄芩、蒲公英、大黄、芒硝、紫花地丁、青木香、川楝子。水煎服每日12剂。柴黄汤，适用于气分证热郁少阳腑实证高热（急性化脓性胆管炎高热），柴胡、黄芩、大黄，芒硝、栀子、夏枯草、郁金、茵陈、白术、广木香。水煎眼，每日12剂。清肺排脓汤，适用于气分证肺痈高热（肺脓疡高热）：银花藤、蒲公英、黄芩、苇茎、甘草、冬瓜仁。水煎服每日一剂。 五味解毒退热方，适用于卫气同病高热（多种细菌感染高热）：银花、紫花地丁、紫背天葵子、蒲公英、野菊花等加味。水煎服每日剂。通腑泄热方，适用于气分证腑实高热（多种细菌感染高热）：大黄1015、芒硝9、玄参15，甘草6。水煎服，最初24小时内可服3剂，以高热退，大便通，腹胀消为度。钩端螺旋体病方，适用于卫气同病高热（钩端螺旋体病、流感伤寒型高热）：银花、连翘、苇茎、滑石、竹叶、黄芩、蒲公英、板蓝根、车前草。每日剂。）通腑煎，适用于气分证腑实高热（全国热证北方协作组协定方）：大黄、大青叶，水煎服。清肠饮，适用于气分证大肠湿热高热（北京中医学院东直门医院方）：葛根、藿香、黄芩，黄连、木香、焦槟榔、白芍、甘草、车前草、炮姜。水煎服，每日一剂，分次服。成药（1）栀子金花丸（常用中成药验方）每丸9，每次丸，日12次，用于热病发热，目赤肿痛，牙痛等。（2）甘露消毒丹（温热经纬）每次69，日13次，用于湿温，时疫，邪在气分。（3）安宫牛黄丸（温病条辨）每次丸，日3次，用于高热烦躁，神昏谵语。（4）紫雪丹（和剂局方）每次丸，日3次，适用症同上 （5）至宝丹（和剂局方）每次丸，日次，适用症同上。（6）清开灵口服液 每次1020，日23次。适用于卫气分高热。（7）银柴合剂（重庆桐君阁制药厂）每次2030，日34次。适用于卫分证外感风热所致高热。（8）荆防合剂（重庆桐君阁制药厂）每次2030，日34次。适用于卫分证外感风热所致高热。（9）牛黄紫雪丹（广东潮州宏兴制药厂）每次1.53，每日次；周岁小儿每次0.3，岁以内每增加岁加服0.3。适用于营血分证见高热烦躁，神昏谵语，惊风抽搐，斑疹吐衄。（10）安脑丸（大连蛇岛制药厂）每次12丸，日3次，小儿酌减。适用于营分证见高热神昏，抽搐痉厥。 （五）护理措施一般护理（1）生命体征观察主要观察体温，每24小时测体温一次；注意观察神，色、肌肤汗液。气息，脉象及血压的变化，每日查舌象12次，其中特别应观察热型和寒热规律，发热持续时间等。（2）物理降温具体方法详见“应急处理一节”。（3）饮食调护高热持续不退，或热度虽不甚高而伴有大吐泄泻、大汗出者，最易阴津亏耗，护理上应多让病人喝糖盐开水、鲜果汁、银花露、茅根汤等；饮食宜清淡流质或半流质；忌食辛辣油腻、鱼虾、肥甘厚味，禁烟忌酒；汤药宜微温服。眼药后酌加衣被，或进食少许热稀粥，以填补汗源，驱邪外达。（4）注意变证根据高热急症易产生痉证、闭证、厥脱等变证的特点，应密切注意病情变化，随时报告医生，以