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危险化学品经营许可证申 请 书申请企业 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 江苏省安全生产监督管理局监制企业基本情况企业名称注册地址企业类型营业执照号联系电话邮政编码主要负责人从业人员数量安全管理人员数量经营场所地 址产 权自有 租赁 承包现场是否有危险化学品储存是 否储存场所地 址产 权自有 租赁 承包占地面积（平方米）所处区域化工集中区 非化工集中区 经营类型剧毒化学品经营 易制爆化学品经营 一般危化品经营 加油站 加油点 成品油贸易 仓储经营 分装、充装或混配后经营 有储存经营 无储存经营 原经营许可证编号原经营许可证有效期主要负责人(签名)： (单位盖章)年 月 日申请经营危险化学品范围经营一般危险化学品危险性类别是否有储存最大储存量（吨）仓储经营储存方式（仓库、储罐）所储存危险化学品危险性类别（品种）最大储存量（吨）经营剧毒化学品品名是否有储存最大储存量(吨)是否有储存经营易制爆化学品品名是否有储存最大储存量(吨)是否有储存分（充）装、混配后销售品名最大储存量(吨)所使用的危险化学品最大储存量(吨)加工生产规模(吨/年)危险化学品贮罐区基本情况登记表贮罐区名称在厂区的位置所处环境功能区贮罐区面积(m2)贮罐数(个)两罐间最小间距(m)有无防护堤防护堤内面积(m2)有无消防通道贮罐序号容积(m3)贮存物质最大贮量 (t)物质状态进出料方式投用时间危险化学品重大危险源基本情况重大危险源级别重大危险源备案号构成重大危险源各子单元名称主要安全监测监控措施危险化学品仓库区基本情况登记表仓库区名称在厂区的位置所处环境功能区库区面积(m2)库房数 (个)相邻库房最小间距(m)库房情况序号贮存面积(m2)火灾危险性类 别贮存物质最大贮量(t)物质状态投用时间危险化学品重大危险源基本情
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