早期大肠癌的诊断概述.ppt

早期大肠癌的诊断概述 沈阳军区总医院夏玉亭 早期大肠癌是指病变仅限于大肠粘膜或粘膜下层的大肠癌 该肿瘤在欧美占恶性肿瘤第二位 在我国为第四位 以4 2 年增长率增加 增长率列恶性肿瘤第一 本文就早期大肠癌的诊断简要概述 一 普查是发现早期大肠癌的重要途径 Brand等认为 无症状人群可有1 1000者患小灶性扁平腺瘤 常伴异型增生 甚至腺癌 主要客观检查 大便潜血试验T抗原测定 CEA CA19 9结肠镜检查 我国一组43545例普查资料 大肠癌平均检出率为0 5 随访 监视高危人群如家族性腺瘤性息肉病 遗传性非息肉结直肠综合征 病程10年以上的UC Crohn病 大肠癌术后等 也是发现早期大肠癌的重要渠道 二 内镜在诊断早期大肠癌的应用 内镜下早期大肠癌主要改变 肠粘膜平展度改变 隆起 凹陷 平坦颜色改变糜烂或水肿 出血质地改变周围粘膜失常态 内镜分型 沿用日本分型法 有蒂型 p 型亚蒂型 sp 隆起型 无蒂型 s 表面隆起型 a 型表面平坦型 b 表面型 表面凹陷型 c 混合型 a c c a 新增分型 a depression 表面隆起伴线状凹陷 侧向生长型LST a结节集簇型 p顶部浅凹陷 p c我国目前尚无统一标准 这也是今后一重要课题 p型 a c 侧向生长型LST 为观察微细结构 发现早期微小病变 开发一些特殊内镜 色素放大内镜 在粘膜染色基础上可放大100倍以上 重点观察结肠隐窝开口改变 Togashi等将隐窝分成六个型 A型 中圆型 正常 B型 星状良性增生 C型 椭圆型 凹性肿瘤 D型 小圆型 隆起性肿瘤 E型 脑回型 绒毛性腺瘤 F型 不定型 癌肿 总之 C F型均为肿瘤性病变 荧光内镜 激光诱发荧光光谱分析技术可提高内镜下肉眼判断病变性质的准确度 起到正确引导活检的目的 超声内镜 EUS 除具有普通大肠镜的功能外 还能观察结 直肠及其周围组织的横断面 可以清晰地显示肿瘤侵犯的层次 同时还可以判断有无淋巴结转移 CT重建结肠镜影像 放射学家在肠管注气后 以螺旋 沿大肠轴线的不同层面进行交叉横断扫描 再由计算机进行三维重构 绘出模拟结肠图像 这种技术称为模拟肠镜检查 模拟肠镜技术的优点是无创 快速 可评价全结肠 包括那些因肠腔狭窄传统肠镜无法通过的近段肠管 三 影像检查在诊断早期癌的应用 X线 钡剂造影CT MRI 对早期大肠癌诊断有局限性 对肿瘤部位 范围 转移诊断有一定意义 四 早期大肠癌与各种肿瘤标志物 理想的肿瘤标志物应具备 能确定有癌的存在 原发灶 复发灶 转移灶 预示早癌 预示隐匿病灶预示癌前病变预示外科手术前景 1 生物学标志物 CEA 是Gold和Freedmam于1965年发现 1981年用于临床 早期大肠癌粘膜下侵润者 CEA阳性率为7 检测CEA可判定肿瘤复发 转移 予后及鉴别 P53 对早期大肠癌 C 诊断有意义 在功能明显障碍的大肠癌 大肠腺瘤 直径大于1cm的凹陷病灶中 阳性率分别为100 64 和7 T抗原 包括血型抗原T Tn和唾液酸Tn 根据凝集素有与细胞膜表面蛋白糖选择性结合的特点 用以识别组织成分改变 则可判定有癌变发生 MAbSc15 我院用自己制备的抗人大肠癌相关抗原的MAbSc15对246例各种大肠组织 含大肠癌134例 检测 结果大肠癌91 8 为阳性 腺瘤35 7 为阳性 正常人均为阴性 MC5 是一种敏感性 特异性均较强的大肠癌单克隆抗体 可用于监视大肠癌 腺瘤转归 其他尚有一些大肠癌标志物 如CA19 9 CA19 5 CA50 前列腺素E2 PGE2 粘液脱辅基蛋白的分子克隆MUC1 MUC4 LewisX和Y抗原的变异型以及与大肠粘膜隐窝增生相关的Ki 67等均有表达 但特异性受局限 2 基因标志物 肿瘤ras基因 Michelassi证实在绒毛状腺瘤和UC中ras致癌蛋白质P21表达增加 该基因突变发生在12 13或61位密码子 ras基因突变见于50 大肠腺癌 K ras突变占88 少部分见于N ras突变 我院1992年报告内镜活检大肠癌组织P21ras表达情况 30例大肠癌P21ras阳性25例 占83 3 UC及息肉表达分别为20 及30 良性病变为0 Myc癌基因 60 80 大肠腺癌中C mycmRNA比正常大肠粘膜高5 10倍 为非点突变或无基因扩增及重组现象 APC基因对Myc基因表达有调控作用 该基因扩增多见于恶性程度高的大肠癌 nm23基因 1988年steeg等首次报导的一种与肿瘤转移抑制有关的基因 有H1和H2两种类型 该基因在肿瘤表达异常与肿瘤转移密切相关 我院1998年用Northernblot法对20例大肠癌 6例结肠息肉 10例正常大肠组织行该基因检测 结果在大肠癌及息肉明显升高 证明nm23基因与大肠癌局部损害及转移有相关作用 我们也曾对nm23H1和H2基因转录蛋白在大肠癌表达与转移行相关及对比分析 结果相似 APC Catenin基因 该基因为常染色体显性遗传疾病家族性大肠息肉的致病基因 在大肠癌呈高度缺失 是位于染色体5q21的癌抑制基因 DNA错配修复基因 DNA错配修复机制异常所致 遗传性非息肉大肠 HNpcc 与部分大肠癌在具有1 3碱基重复序列的微卫星区产生的特异改变 该类基因还包括有hMSH2 hMSH6 mPMS1 hpsM2和hMSH3等 3 大肠癌的酶类标志物 端粒酶 是一种核酸蛋白酶 由小分子RNA和蛋白组成 其功能为在逆转录酶作用下合成端粒序列 使其链延长长度 正常细胞每次分裂则端粒丢失50 200个核苷酸 正常时 端粒酶为失活状态 细胞恶变时 端粒酶被激活 不断合成端粒DNA 端粒延长不止 细胞无限增殖 恶性肿瘤特性 Monika等测定130例大肠癌组织 90 者端粒酶表达阳性 腺瘤则为60 说明端粒酶活化在大肠癌变中起重要作用 用其动态观察一些癌前病变 腺瘤息肉 UC等 有助于大肠癌早期诊断 鸟氨酸脱羧酶 ODC 细胞增生过程 鸟胺酸转化多胺增生过度ODC浓度ODC 作为调节因子参与 癌变 尚有一些酶类 如尿激酶等 它们与细胞增殖 癌变 癌浸润等有相关性 有助于预测早期癌变 4 激素与大肠癌的相关标志物 大肠癌 大肠腺瘤时 空腹血清胃泌素 FSG 升高 有人报告一组大肠癌组织胃泌素阳性率为39 58 提示该激素与大肠癌的相关性 此外 生长抑素 SS 表皮生长因子 EGF 及其受体 EGFR 转化生长因子 1受体与大肠癌或癌前病变等呈现正相关 有的为负性调节因子 五 早期大肠癌的病理学诊断有关问题在异型增生组织中出现下列改变即构成癌的诊断 核浓染 增大 极性消失 多种核分裂相核仁明显胞浆减少腺体异型 腺上皮不规则或中断 分布呈散在或集团状 呈 共壁现象 或 筛网状 粘膜间有含粘液的异型细胞 病理学诊断为肉眼观察判断 在异型增生级别判断或早期大肠癌之诊断判断 有时亦有差异 应尽可能量化病理诊断标准 如腺体异型度 核 浆比例计算 核高度 核面积均值等 关于早期大肠癌的癌前病变癌前病变不是一诊断名词 它只是一种概念 在此种意义上讲 只要组织含有异型增生之病理改变者 均可视为 癌前病变 腺瘤均含有异型增生改变 异型增生分级判定 I级 细胞核排列有序 呈极性排列位于基底 高度占上皮层1 2以下 杯状细胞正常 级 核呈杆状深染 复层排列 有极性 核紧密界不清 占上皮层1 2 区杯状细胞减少 级 核占上皮全层 核排列极向不清 杯状细胞明显减少 腺体尚完整 除腺瘤息肉外 UC被认为是癌前病变 UC的大肠癌发生率高出正常人5 10倍 欧美UC的癌变率为5 10 我国则为1 Crohn病大肠癌的发生率为1 8 2 8 故有人也将该病列为癌前病变 大肠腺瘤异型增生I级 大肠腺瘤异型增生 级 大肠腺瘤异型增生 级 原位癌 乳头状腺瘤恶变 结肠腺瘤性息肉恶变 印戒细胞癌 鳞状细胞癌 腺癌 粘液腺癌 乳头状腺癌 思考问题 1 所谓癌前病变和早期大肠癌究竟是什么关系 如所知 管状腺瘤癌变率为5 管状绒毛状腺瘤癌变率为20 而绒毛状腺瘤癌变率最高 为50 然而把不癌变的那部分腺瘤称为癌前病变准确否 2 异型增生是一个动态病理学过程 那么 重度异型增生和癌是否同等看待 还是有个差别 二者之间有没有可量化的界限 3 脱落细胞检查在诊断早期大肠癌的应用正常大肠粘膜上皮 每72h更新一次 1cm3大肠肿瘤一天有1 108个细胞脱落 由此 为从粪便中查找肿瘤细胞提供机会 Rosman