居民家庭基本情况调查问卷设计.doc

居民家庭基本状况调查问卷您好：为了解城市居民家庭的基本状况，促进和谐家庭的建设，课题组想在北京市的几个主要大型社区开展调查，主要包括基本工作生活情况、家庭成员间的关系、生育、住房、养老情况等方面。对于我们将要问到的问题，您的回答无所谓对错，只要符合您的真实情况即可。您的如实回答和耐心合作，将有利于该项研究的进行并促进和谐家庭的建设。您的回答受到统计法的保护。我们收集到的所有信息，将只用于计算机数据统计分析，有关您个人或家庭的信息，不会出现在任何其他场合，更不会用于直接的发表。我们将尊重您的个人隐私，忠实地为您保守秘密。衷心感谢您的合作！ 居民家庭基本情况调查组 A.基本工作生活情况A1 您住在 区 街道 小区A2 您的性别是？ 男 女A3 您出生的时间是？ 年 月 日 A4 您的民族是？ A5 您的婚姻状况是：已婚丧偶离婚分局从未结过婚A6 您的最高受教育程度是？无学历小学毕业初中毕业高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）专科毕业本科毕业硕士毕业博士毕业A7 您配偶的最高受教育程度是？无学历小学毕业初中毕业高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）专科毕业本科毕业硕士毕业博士毕业A8 您的职业是： A9 您配偶的职业是： A10 您一年的收入（税后）大概有多少？ A11 您家一年的纯收入为多少？ A12 您与谁一起居住？（可多选）父母 岳父岳母/公婆 儿子/儿媳 女儿/女婿 未婚子女 孙子/外孙A13 您有几个孩子？ 个B 家庭成员间的关系B1 您和配偶的关系？ 很差 较差 一般 较好 非常好B2 您觉得自己的婚姻幸福吗？ 不幸福 一般 比较幸福 很幸福 说不上来 B3 您家里经常发生下列情况吗？ 虐待老人 打骂孩子 夫妻生气冷战 夫妻动手打架 家庭成员之间争吵 家庭和睦幸福，几乎没有上述情况发生B4 您教育子女的方式为： 不听话就打骂 逼迫孩子做他们不喜欢做的事情 在学习上不强求 与孩子平等交流，充分尊重孩子 平时太忙，没时间教育孩子 其他B5 您认为赡养老人最大的困难是（可多选）： 收入低，经济压力大 忙于工作和孩子，没时间照顾 医疗费用高，难以承担 缺少亲情 思想上有代沟，难以交流 其他（请注明） B6 您家多数情况是在家做饭吃，还是出去吃？ 在家自己做 出去吃C.生育与住房C1 您有几个孩子？ C2 分别有几个男孩，几个女孩？ 男孩 女孩C3 您们家谁对孩子的性别比较在意？（可多选） 孩子的爷爷奶奶/外公外婆 自己/配偶 没人在意，是男是女都很好C4 如果没有计划生育的限制，您会要两个及两个孩子以上吗？ 不会 会C5 若您的孩子外出上学或者工作，您会感觉孤单吗？ 不会 有时会 总是感觉孤单C6 您家的净住房面积（不算公摊面积）大约为多少？ 平方米C7 您认为您家住房目前住着舒适吗？ 不舒适，特别想换个住房 还好 非常舒适，很满意目前的状况D 养老与医疗D1.您现在是否有医疗保险？ 没有 有，农村医疗保险 有，城镇医疗保险 有，其他商业医疗保险D2 您觉得自己目前的身体健康如何？ 较差，完全需要别人照顾 一般，有些事情需要别人照顾 较好，一般不需要别人照顾 很好，可以照顾家人D3 您所在的社区是否为老人提供下列义工服务？ 做饭 洗衣物 打扫卫生 护理 洗澡 配送看病 购物 聊天、谈心 读书读报 其他（请注明） 目前没有任何义工服务D4 您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？ 不满意 说不清楚 满意 D5 您会通过哪些途径了解一些健康知识？（多选） 书籍 上网查询 咨询医生 医院宣传资料 D6 当您选择医院就诊时，您最关心的是？（多选） 良好的就医环境 高素质的员工队伍 精湛的医疗技术水平 便捷的医疗服务方式 便宜的医疗服务价格 其他（请注明） E 社区建设E1您所在的小区有哪些公共设施（可多选）健身器材 医院 老年人活动中心 养老院 其他（请注明）_E2您所在的社区是否建有针对残疾人的方便通道？ 没有 有E3 您对小区现有的停车位满意吗？ 不满意 一般 满意E4 您对小区的健身设施满意吗？ 不满意 一般 满意E5 您的家庭开支主要用于哪几方面？（选前三项） 医疗 教育 养老 买房 买车 休闲旅游 文化娱乐 储存 投资 其他（请注明） E6 您的家庭最需要哪些帮助？（可多选） 婚姻家庭关系指导 子女教育咨询 相关心理咨询 法律援助 社区承办老人照管 帮助解决就业 社区医疗服务 社区健身服务 社区文体活动的开展F 小区居民之间的情感交流建设F1 您熟悉自己的邻居吗？ 不熟悉 一般 非常熟悉F2 您和您的邻居之间能互相帮助吗？ 不能 没遇到过这种情况，不清楚 一般能够 能够F3 您是否作为志愿者参与过社区组织的公益活动？ 没有参加过 偶尔参加 只要有活动，就会参加F4 您认为和谐家庭应具备哪些条件？（可多选）