中医医院持续改进检查评估工作自查报告.doc

中医医院开展持续改进检查评估工作自查报告为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据市卫生局关于开展二级中医医院持续改进检查评估工作工作的通知（卫函发201553号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则，近日，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：一、医院基本情况医院现有职工259人，其中甘肃省名中医2人，张掖市专业技术拔尖人才3人，副高职称15人，中级职称48人。开设了内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、外三科、妇产科、儿科九个病区，设有针灸、骨伤、消化、痔瘘、皮肤、口腔、五官、疼痛等独具特色的临床科室。开设病床300张。医院心血管内科、骨伤科为省级重点专科，针灸科为市级重点专科。医院拥有西门子64排128层螺旋CT、0.45T核磁共振、飞利浦iu22彩超、爱克发CR、数字胃肠机、“狼牌”腹腔镜、钼靶乳腺机、血液透析机、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪等大型设备50多台件。各科室应用中西医结合技术，先后开展了腹腔镜胆囊切除术，肝硬化门脉高压断流术，前列腺气化电切术，心包穿刺置管引流术，白内障超乳手术，胰十二指肠切除术，心脏永久性起搏器植入术等30多项新技术、新项目。这些项目均填补了我县此领域的空白。2009年引进血液净化技术，成为我县唯一一家拥有血液净化技术的医院。2010年购进了0.45T核磁共振一台，结束了张掖市县级医院没有核磁共振的历史，2012年在全是率先开展无痛胃镜检查技术，2014年底再全是县级医院率先引进德国西门子64排128层螺旋CT。是全市乃至全省医院设备配备最高端的县级医疗机构。2012年，医院积极争取中央预算内投资项目，立项新建住院部综合楼一幢。按照县城发展总体规划，县委县政府决定在城北新区异地新建一个“功能适用、流程科学、绿色生态”的中医医院。城北新区新建工程分为两期建设，总占地面积100亩。一期工程包括住院部综合楼、门诊楼和门诊综合楼各一幢，现一期各项工程已全部完成，投入使用后，医疗用房将是老院区的三倍之多，将大大提高我院的服务能力，更好地为全县人民的健康服务。同时新院区紧邻我县千亩生态园，工程完工后将营造出令人赏心悦目、心旷神怡的绿色环境，把医院建成花园式医院，为患者提供一个宁静祥和的诊疗、休养场所。二、自查情况依照二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。（一）中医诊疗水平1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况。2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。3.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。（二）中医药特色及综合管理指标1.我院共有执业医师62人，其中中医类别执业医师40人，中医类别执业医师占执业医师总人数64.5%,药学专业技术人员共21人，其中中药专业技术人员14人，占67%。2.我院共开展各类中医诊疗项目60项。3.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例19%。4.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为72%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例38%。5.我院中药房面积为160平方米。6.全院共有3个病种高危人群中医治未病服务技术方案并严格对照实施。7.医院急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当，并积极运用中医药诊疗方法。9.按照国家相关规定，我院已于2013年在全院范围内运行全面运行医院管理系统HIS系统。（三）持续改进1.自我院2013年6月份迎接省中医药管理局二级中医医院登记评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。三、存在的问题通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造。2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。4.各项规章制度需进一步完善和落实。尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照中医医院以“以病